Traitement de l hépa0te alcoolique aigue. Cours de DES - Bertrand BRIEAU 08/02/2014

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1 Traitement de l hépa0te alcoolique aigue Cours de DES - Bertrand BRIEAU 08/02/2014

2 HAA : défini@on histologique Une ballonisa@on et une nécrose des hépatocytes Une infiltra@on hépa@que à polynucléaires neutrophiles La présence de corps de Mallory Foie sous- jacent souvent pathologique : stéatose, fibrose Lucey M, Mathurin P, Morgan T, NEJM 2009

3 HAA : présenta@on clinique Homme entre 40 et 60 ans Conso OH : 100g/jr depuis plus de 10 ans Ictère récent Signes de décompensa@on hépa@que Fébricule, hépatalgies Souvent cirrhose sous- jacente Incidence es@mée 20% des buveurs excessifs Biologie : ASAT 2-10N avec ASAT/ALAT > 2, bilirubine, HLPN, INR

4 HAA : diagnos@c A évoquer chez tout pa@ent alcoolique présentant un ictère Eliminer diagnos@c différen@el : Examen clinique Bio + bilan infec@eux + Rx thorax Echo- doppler hépa@que Ponc@on- biopsie hépa@que

5 HAA : sévérité Score de Maddrey (4,6x(TP pa@ent- TP contrôle))+bilirubine Maddrey > 32 HAA sévère indica@on thérapeu@que Lucey M, Mathurin P, Morgan T, NEJM 2009 Maddrey WC, Gastroenterology 1978

6 HAA : pronos@c Hépa@te alcoolique aigue 3804 HAA dont 666 décès en 2008 en France sur 130 centres hospitaliers Nguyen- Khac et al. J Hepatol 2010 Mortalité globale de l HAA : 15% à J28 24% à J84 44% à 5ans Sandhal et al. J Hepatol 2010 En cas d HAA sévère : mortalité à J28 entre 35 et 45% Mathurin et al. J Hepatol 2002 Daures et al. GCB 1991

7 HAA : Traitement Mesures générales - ARRET DE L ALCOOL Préven@on du DT, vitaminothérapie, support nutri@onnel - Ascite : diurè@ques, régime hyposodé, paracentèse - Encéphalopathie hépa@que : lactulose, an@bio@que (rifaxime..) - Infec@ons à traiter - Syndrome hépato- rénal : albumine et vasopresseurs

8 HAA : pentoxifylline Pentoxifylline (PF) : inhibiteur de phosphodiestérase modulant TNF- alpha 101 pa@ents avec HAA sévère Placebo vs PF 400 mg x 3 par jour pdt 28 jours. Survie à 6 mois : 76 vs 54% (p<0,01) Akriviadis E et al. Gastroenterology 2000

9 HAA : cor@cothérapie Physiopathologie : Inhibi@on de facteurs transcrip@onnels type NF- KB et AP- 1 Réduc@on de cytokines pro- inflammatoires (IL- 8 et TNF- alpha) Barnes PJ et al. NEJM 1997

10 HAA : cor@cothérapie Cor0coides Placebo p J28 84,6 +/- 3,4% 65,1 +/- 4,8% 0,001 M2 75 +/- 5% 56 +/- 6% 0,01 M6 67 +/- 5% 43 +/- 6% 0,01 Mathurin et al. J Hepatol 2002

11 Rambaldi A et al. Aliment Pharmacol Ther 2008

12 HAA : réponse à la cor@cothérapie Modèle pronos@que de Lille : INR, âge, bilirubine, albumine, créa@nine, évolu@on de la bilirubine à J7 Score > 0,45 survie à 6 mois < 25% NON- REPONDEURS Louvet A et al. Hepatology 2007

13 HAA : réponse à la cor@cothérapie Probability of 28-day survival according to the distribution in percentiles of the Lille model: 0.16 ( 35th percentile), (35th 70th percentile) and 0.56 ( 70th percentile). Mathurin et al. Gut 2011

14 HAA : cor@cothérapie Administra@on : prednisolone 40 mg/jr pendant 28 jours, avec sevrage brutal ou progressif sur 3 semaines Si Maddrey > 32, en l absence de sepsis, de syndrome hépato- rénal ou d hémorragie diges@ve. Arrêt du traitement à J8 si Lille > 0,56 (discuter entre 0,45 et 0,56)

15 HAA, et

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17 à l admission : 25,6% des pa@ents : - 44,4% de bactériémie/infec@on du liquide d ascite - 31,7% d infec@on urinaire - 12,7% d infec@on pulmonaire Infec@ons après début de la cor@cothérapie : 23,7% des pa@ents : - 40,3% d infec@on pulmonaire - 28,1% de bactériémie/infec@on du liquide d ascite - 17,5% d infec@on urinaire Infec@on selon la réponse à la CTC : 42,5% (NR) vs 11,1% (R) : p<0,00001 Facteur prédic@f d infec@on : score de Lille (p= 0,0002). En analyse mul@variée : PAS DE CORRELATION entre infec@on et survie. CORRELATION entre survie et score de Lille et Meld

18 HAA : peut- on faire mieux que la cor0cothérapie?

19 HAA : cor@coides + pentoxifylline Survie à 6 mois : 69,9% vs 69,2% P = 0,91 HR : 0,98 (0,63-1,5) Incidence du syndrome hépato- rénal : 8,4 vs 15,3% P = 0,07 Mathurin et al. JAMA 2013

20 HAA : associa@on cor@coides et NAC Mortalité à 1 mois : 8 vs 24% p = 0,006 Mortalité à 3 mois : 22 vs 34% p = 0,06 Mortalité à 6 mois : 27 vs 38% p = 0,07 Et chez le groupe bithérapie : moins d infec@ons et améliora@on précoce de la fonc@on hépa@que Nguyen- Khac et al. NEJM 2011

21 HAA : autres traitements Traitement an@- TNF alpha une étude randomisée stoppée précocement malgré des études préliminaires posi@ves : nouvelles études à faires Menon et al. Am J Gastoenterol 2004 Naveau et al. Hepatology 2004 Support nutri@onnel efficacité proche de la cor@cothérapie Cabre et al. Hepatology 2000 An@- oxydants pas de bénéfices sur la survie Mezey et al. J Hepatol 2004 Système MARS

22 Pa0ents non répondeurs : faut- il les transplanter?

23 TH et maladie alcoolique du foie avec cirrhose décompensée Child C Etude TRANSCIAL : étude de la transplanta@on précoce Pas de bénéfice de survie à 2 ans chez les pa@ents avec une cirrhose Child B (73 % vs 80 % p=ns) Risque de cancer significa@vement plus élevé chez les pa@ents transplantés Vanlemmens C et al. Ann Int Med 2009 MELD > 17 Nécessité d un sevrage éthylique depuis plus de 6 mois

24 TH et maladie alcoolique du foie Toshikuni et al. J Gastroenterol Hepatol 2009 Verrill et al. Addic?on 2009 L abs@nence éthylique améliore significa@vement la survie, même lorsque la cirrhose est cons@tuée

25 TH et maladie alcoolique du foie Et la reprise de la éthylique diminue la survie chez les transplantés. ATC 2010 Faure et al. Abstract 759

26 TH et maladie alcoolique du foie Mais le délai de 6 mois est- il approprié??? Il permet d éviter la transplanta@on chez certains pa@ents qui vont améliorer leur fonc@on hépa@que après sevrage Ne paraît pas applicable chez les pa@ents avec HAA résistante au traitement dont le pronos@c vital est engagé N est peut être pas le meilleur marqueur pour prédire l abs@nence après transplanta@on : Abs@nence avant TH est peu prédic@ve de l abs@nence post TH Autres marqueurs à u@liser : u@lisa@on de drogue, histoire familiale d éthylisme, contexte social Foster PF et al. Hepatology 1997

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28 HAA : transplanta@on précoce Mathurin et al. NEJM 2011

29 HAA : transplanta@on hépa@que Mathurin et al. NEJM 2011

30 Conso OH +++ et ictère récent évoquer HAA Eliminer : clinique + ED hépa@que + bilan infec@eux +/- PBH TJ Evaluer la gravité : Maddrey > 32 / Glasgow score > 8 / MELD > 21 Mesures générales : arrêt OH, traitement an@- infec@eux, traitement des autres complica@ons + PREDNISOLONE 40 mg/jour +/- N- Acétyl- Cystéine ou PENTOXIFYLLINE 1200 mg/ jour Evalua@on efficacité à J7 : score de Lille Non- répondeurs : transplanta@on hépa@que?