GARANTIES. Contrat Responsable NOUS NOUS ENGAGEONS À ÊTRE PLUS QU UNE MUTUELLE
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- Odette Simoneau
- il y a 6 ans
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1 Contrat Responsable NOUS SOMMES PARCE BIEN QUE PLACÉS VOUS ÊTES POUR PLUS VOUS QU UN COMPRENDRE MÉDECIN, NOUS NOUS ENGAGEONS À ÊTRE PLUS QU UNE MUTUELLE
2 Contrat Responsable 5 raisons de choisir la Mutuelle du Médecin Une mutuelle dédiée aux médecins et à leur famille Peuvent adhérer au Contrat Responsable de la Mutuelle du Médecin : Les docteurs en médecine libéraux et salariés inscrits à l ordre des médecins. Leur famille : conjoint (mariés / union libre) et enfants. Les internes et chefs de clinique. Les enfants de médecin à titre personnel. Les veuves et veufs de médecins non remariés. Les conjoint(e)s séparé(e)s, divorcé(e)s et non remarié(e)s. Un large choix de couverture Des garanties étendues à l ensemble des frais de santé avec 3 options qui prennent en charge les dépenses de façon croissante : Primum, Medium et Summum. Caractéristique des garanties Les contrats Primum, Medium et Summum entrent dans le cadre des contrats responsables. Les médecins exerçant à titre libéral peuvent déduire le montant de la cotisation de leur bénéfice imposable dans les conditions définies par la loi Madelin. Pour bénéficier de la déduction fiscale dans le cadre de la Loi Madelin, il est nécessaire d adhérer à l APSM. L adhésion est ouverte jusqu à 75 ans. La prise en charge est immédiate à l exception de la garantie implantologie dentaire (12 mois). Hors tiers-payant les remboursements sont effectués par virement dans les 48 heures suivant la réception du dossier complet à la Mutuelle. Le montant des cotisations dépend de l âge et croît annuellement jusqu à 90 ans. La garantie est viagère dès l adhésion. Avantages Tarifaires Les chefs de cliniques et les médecins libéraux nouveaux installés depuis moins de 2 ans, bénéficient pendant les deux premières années d une réduction de 50 % sur les complémentaires santé. Pendant l internat, les internes bénéficient d une remise sur les cotisations complémentaires santé de 50 % les deux premières années, puis 30% les deux années suivantes et 20 % la cinquième année. Ces avantages ne concernent que les internes en exercice et cessent à la fin de l internat. La cotisation est gratuite à partir du troisième enfant. Les adhérents bénéficient Du service tiers-payant Almerys, c est à-dire la dispense d avancer certains frais médicaux (la pharmacie, l appareillage, le laboratoire, la radiologie, les auxiliaires médicaux, le transport, les soins externes, les soins dentaires, l hospitalisation et les prothèses dentaires). Du service Carte Blanche, un réseau d opticiens partenaires permet une prise en charge directe auprès de l opticien et la garantie du meilleur rapport qualité / prix, permet de connaître et de géo-localiser les professionnels de santé partenaires qui pratiquent le tiers-payant. Des services au quotidien et des aides en cas de coup dur La Mutuelle du Médecin est une mutuelle «à taille humaine». Vous bénéficiez d interlocuteurs permanents identifiés pour répondre à vos questions et faciliter les démarches en cas de besoin. L adhésion à la mutuelle permet en outre de bénéficier de l ensemble des services réservés aux adhérents ayant souscrit à la complémentaire santé et mis en œuvre par les partenaires de la mutuelle : Une prestation d assistance avec Filassistance, entreprise d assurance régie par le code des assurances Un réseau d opticiens par le biais de notre partenaire Carte Blanche Une allocation versée en cas de dépendance en maison médicalisée par l intermédiaire de CNP Assurances, entreprise d assurance régie par le code des assurances Une prestation obsèques assurée par CNP Assurances, entreprise d assurance régie par le code des assurances Des informations sur votre retraite en partenariat avec France Retraite Tous les adhérents ont accès au fonds de Solidarité de la mutuelle, qui peut intervenir pour des aides exceptionnelles sur présentation de dossier.
3 Prestations 2017 Remboursement du Régime Obligatoire HOSPITALISATION RO + PRIMUM RO + MEDIUM RO + SUMMUM Honoraires - Médecins non CAS (1) 80 % ou 100 % 100 % 180 % 200 % Honoraires - Médecins CAS 80 % ou 100 % 100 % 200 % 250 % Forfait actes lourds (18 ) Frais de séjour 80 % ou 100 % 100 % 100 % 100 % Forfait journalier dans les établissements hospitaliers (y compris les séjours psychiatriques) (2) % 100 % 100 % Chambre particulière / jour (télévision comprise) (3) Plafond annuel de la chambre particulière Lit d'accompagnant (limité à 2 jours, sauf pour l'enfant < 12 ans, la personne dépendante ou l'adulte > 75 ans) / jour Hospitalisation à domicile 80 % 100 % 100 % 100 % Frais de transport 65% 100 % 100 % 100 % ACTES EXTERNES (EN VILLE OU DANS UN ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER) ACTES CLINIQUES Consultations et visites chez des omnipraticiens et spécialistes - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200% Consultations et visites chez des omnipraticienset spécialistes - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 % Indemnités de déplacement et majorations 70 % 100 % 100 % 100 % Consultations et visites psychiatriques (limitées à 30 par an) - Médecins non CAS (1) (4) 70 % 100 % 180 % 200 % Consultations et visites psychiatriques (limitées à 30 par an) - Médecins CAS (4) 70 % 100 % 200 % 250 % ACTES DIAGNOSTIQUES ET TECHNIQUES Actes d imagerie - médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 % Actes d imagerie - Médecin CAS 70 % 100 % 200 % 250 % Actes Techniques Médicaux (5) - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 % Actes techniques Médicaux (5) - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 % Chirurgie externe - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 % Chirurgie externe - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 % Obstétrique - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 % Obstétrique - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 % Forfait actes lourds PRESCRIPTIONS Auxilliaires médicaux 60 % 100 % 100 % 100 % Pharmacie (y compris les honoraires de dispensation en officine) 65 % ou 30 % ou 15 % 100 % 100 % 100 % Analyses médicales 60 % 100 % 100 % 100 % Audioprothèse ( limité à 2 prothèses sur une période de 3 ans) (4) 60 % 300 % 400 % 600 % Appareillage 60 % ou 100 % 100 % 250 % 400 % SOINS EXTERNES Dans un centre ou un établissement de santé - Médecins non CAS (1) 60 % ou 70 % 100 % 180 % 200 % Dans un centre ou un établissement de santé - Médecins CAS 60 % ou 70 % 100 % 200 % 250 % DIVERS Ostéopathie / an - 20 x 5 20 x 5 20 x 5 Diététique / an Cures thermales forfait soins et traitement, hébergement 65 % 100 % 150 % 200 % Cures thermales forfait surveillance 70 % 100 % 150 % 200 % Forfait maternité Pilule contraceptive / an DENTAIRE Soins dentaires (inlay et onlay compris) 70 % 100 % 200 % 300 % Prothèses dentaires (6) (y compris les prothèses sur implants) Plafond exprimé cumulé par assuré et par année civile - lorsque le plafond annuel est atteint, la prise en charge est effectuée dans la limite de 100% par acte 70 % % plafond annuel % plafond annuel % plafond annuel Orthodontie enfant (limitée à 6 semestres) (4) 100 % 225 % 325 % 425 % Implants / an (4) Variable OPTIQUE Limité à 1 équipement tous les deux ans (à partir de la date d acquisition) sauf pour les enfants de moins de 18 ans et en cas d évolution de la vue nécessitant un changement d équipement ADULTE (8) Montures (7) 60 % Par verre (7) (voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) 60 % Forfait Forfait Forfait Lentilles acceptées ou non acceptées (4) Variable 100 % / an 100 % / an 100 % / an Chirurgie réfractive / œil ENFANT (8) Montures (9) 60 % Par verre (forfait annuel par verre, voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) (9) 60 % Forfait Forfait Forfait Lentilles acceptées ou non acceptées (4) Variable 100 % / an 100 % / an 100 % / an ACTES DE PRÉVENTION Vaccins + rappels pris en charge 65 % ou 100 % 100 % 100 % 100 % Vaccins non pris en charge / an Ostéodensitométrie Sevrage anti-tabac / an
4 Précisions sur les remboursements Contrat Responsable Les garanties indiquées dans ce tableau sont exprimées en % de la base de remboursement du régime obligatoire ou sous forme de forfait. Elles incluent le remboursement du Régime Obligatoire et sont limitées aux frais engagés. La participation forfaitaire et les franchises médicales à charge de l assuré prévues par la législation sur l assurance maladie ne sont jamais remboursées. En dehors du parcours de soins resteront systématiquement à la charge de l adhérent, outre la participation forfaitaire à charge de l assuré : l augmentation du ticket modérateur liée à la baisse de remboursement du régime obligatoire (RO), les dépassements autorisés que pourraient prendre les spécialistes de secteur I, les dépassements d honoraires des spécialistes de secteur II, dans la limite des montants prévus par la législation sur l assurance maladie concernant les contrats responsables. Précisions pour certains postes : (1) Pour les médecins non conventionnés le remboursement s effectue sur la base du tarif de convention selon le niveau prévu pour les médecins secteur II, sans compenser la part non remboursée par le régime obligatoire ; (2) Concerne le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé sans limitation de durée ; le forfait journalier dans les établissements médico-sociaux, établissements de soins de longue durée, EHPA, EHPAD n est pas remboursé ; (3) Les frais de chambre particulière sont remboursés dans la limite d un plafond global annuel variable selon l option ; (4) Au dela de la limite indiquée la Mutuelle rembourse uniquement le ticket modérateur ; (5) Les actes techniques médicaux (ATM) comportent : les actes d endoscopie en externe, divers actes diagnostiques (audiométrie, petits actes de dermatologie, d ophtalmologie ), actes de radiologie et de cardiologie interventionnelle, actes de chimiothérapie, actes de radiothérapie, actes de médecine nucléaire ; (6) Exemples de remboursement maximum pour les prothèses dentaires : Prothèse - Couronne dentaire céramométallique (code CCAM HBLD036) Remboursement par le Régime Obligatoire Remboursement RO + mutuelle RO + PRIMUM RO + MEDIUM RO + SUMMUM 75,25 215,00 322,50 430,00 Inlay-core sans clavette (code CCAM HBLD007) 85,79 245,10 367,65 490,20 Appareil 1 à 3 dents (code CCAM HBLD364) 45, ,00 193,50 258,00 (7) Montants des forfaits établis en fonction de la correction et de la couverture choisie (aucun remboursement TM) 6,00 à +6,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer cylindre à +4.00, sphère de 6,00 à +6,00 Verre blanc, simple foyer sphère -6,25 à -10,00 sans astigmatisme +6,25 à + 10,00, sans astigmatisme 6,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 Verre blanc, simple foyer, cylindre à +4.00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 Verre blanc, simple foyer, sphère hors zone de -10,00 à + 10,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer, cylindre > à + 4,00 sphère hors zone de -6,00 à +6,00 sphère de 4,00 à +4,00 sphère de -8,00 à +8,00 sphère hors zone de -4,00 à + 4,00 sphère hors zone de -8,00 à +8,00 BR en Adulte PRIMUM MEDIUM SUMMUM Montures 2, ,29 3,66 4,12 4,12 6,25 6,86 7,62 9,45 7,32 10,37 10, , (8) Monture et verres : pour les adultes, le remboursement est limité à un équipement (monture avec deux verres) pour une période de deux ans calculée à compter de la date d acquisition de l équipement sauf changement de la correction visuelle; en cas d évolution de la correction visuelle et pour les enfants, le remboursement est limité à un équipement par an. Si l assuré prend un équipement partiel sur la période indiquée ci-dessus le remboursement ne pourra pas être inférieur sur cette période au montant indiqué à l article R ) du code de la sécurité sociale dans la limite des frais restant à charge de l assuré ;
5 (9) Montants des forfaits établis en fonction de la correction et de la couverture choisie (aucun remboursement TM) Verre blanc, simple foyer, sphère de 6,00 à +6,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer cylindre à +4.00, sphère de 6,00 à +6,00 Verre blanc, simple foyer sphère -6,25 à -10,00 sans astigmatisme +6,25 à + 10,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer, sphère de 6,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 Verre blanc, simple foyer, cylindre à +4.00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 Verre blanc, simple foyer,sphère hors zone de -10,00 à + 10,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer, cylindre > à + 4,00 sphère hors zone de -6,00 à +6,00 sphère de 4,00 à +4,00 sphère de -8,00 à +8,00 sphère hors zone de -4,00 à + 4,00 sphère hors zone de -8,00 à +8,00 BR en Enfant PRIMUM MEDIUM SUMMUM Montures 30, ,04 14,94 26,68 26,68 27,90 36,28 44,97 46,50 39,18 43,60 43,30 66, Les formules «PRIMUM» et «MEDIUM» peuvent être améliorées en souscrivant 1 ou 2 renforts sur 3 postes : hospitalisation, dentaire et optique. Ceux-ci correspondent respectivement aux montants prévus dans les formules directement supérieures «PRIMUM + renfort» et «MEDIUM + renfort». Le membre participant peut donc uniquement souscrire deux renforts correspondant à la formule directement supérieure à sa formule de base. Au-delà, il doit souscrire à la formule supérieure. En cas de souscription à des renforts, les prestations de ces derniers se substituent à celles de la formule souscrite et ne s y ajoutent pas. Les prestations de la formule SUMMUM peuvent être améliorées en souscrivant aux formules Sur-complémentaires (contrats non responsables*). Dans ce cas, les garanties s additionnent aux remboursements du Régime Obligatoire et de la Complémentaire Santé. HOSPITALISATION PRIMUM + renfort MEDIUM + renfort Honoraires - Médecins non CAS (1) 180 % 200 % Honoraires - Médecins CAS 200 % 250 % Forfait actes lourds (18 ) Frais de séjour 100 % 100 % Forfait journalier dans les établissements hospitaliers (y compris les séjours psychiatriques) (2) 100 % 100 % Chambre particulière / jour (télévision comprise) (3) Plafond annuel de la chambre particulière Lit d'accompagnant (limité à 2 jours, sauf pour l'enfant < 12 ans, la personne dépendante ou l'adulte > 75 ans) / jour Hospitalisation à domicile 100 % 100 % Frais de transport 100 % 100 % DENTAIRE Soins dentaires (inlay et onlay compris) 200 % 300 % Prothèses dentaires (6) (y compris les prothèses sur implants) Plafond exprimé cumulé par assuré et par année civile - lorsque le plafond annuel est atteint, la prise en charge est effectuée dans la limite de 100% par acte 300 % plafond annuel % plafond annuel Orthodontie enfant (limitée à 6 semestres) (4) 325 % 425 % Implants / an (4) OPTIQUE Limité à 1 équipement tous les deux ans (à partir de la date d acquisition) sauf pour les enfants de moins de 18 ans et en cas d évolution de la vue nécessitant un changement d équipement ADULTE (8) Monture (7) Par verre (7) (voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) Forfait Forfait Lentilles acceptées ou non acceptées (4) 100 % / an 100 % / an Chirurgie réfractive / oeil ENFANT (8) Monture (9) Par verre (forfait annuel par verre, voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) (9) Forfait Forfait Lentilles acceptées ou non acceptées (4) 100 % / an 100 % / an * Les contrats non responsables ne bénéficient pas des taxes réduites ni des déductions fiscales dans le cadre de la Loi Madelin.
6 (6) Exemples de remboursement maximum pour les prothèses dentaires : PRIMUM + renfort MEDIUM + renfort Prothèse - Couronne dentaire céramométallique (code CCAM HBLD036) 322,50 430,00 Inlay-core sans clavette (code CCAM HBLD007) 367,65 490,20 Appareil 1 à 3 dents (code CCAM HBLD364) 193,50 258,00 (7) Montants des forfaits établis en fonction de la correction et de la couverture choisie (aucun remboursement TM) ADULTE Montures ,00 à +6,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer cylindre à +4.00, sphère de 6,00 à +6, Verre blanc, simple foyer sphère -6,25 à -10,00 sans astigmatisme +6,25 à + 10,00, sans astigmatisme 6,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 Verre blanc, simple foyer, cylindre à +4.00, sphère hors zone de -6,00 à +6, Verre blanc, simple foyer, sphère hors zone de -10,00 à + 10,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer, cylindre > à + 4,00 sphère hors zone de -6,00 à +6,00 sphère de 4,00 à +4,00 sphère de -8,00 à +8, sphère hors zone de -4,00 à + 4,00 sphère hors zone de -8,00 à +8, (9) Montants des forfaits établis en fonction de la correction et de la couverture choisie (aucun remboursement TM) ENFANT Montures ,00 à +6,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer cylindre à +4.00, sphère de 6,00 à +6, Verre blanc, simple foyer sphère -6,25 à -10,00 sans astigmatisme +6,25 à + 10,00, sans astigmatisme 6,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 Verre blanc, simple foyer, cylindre à +4.00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 Verre blanc, simple foyer, sphère hors zone de -10,00 à + 10,00, sans astigmatisme Verre blanc, simple foyer, cylindre > à + 4,00 sphère hors zone de -6,00 à +6, sphère de 4,00 à +4,00 sphère de -8,00 à +8,00 sphère hors zone de -4,00 à + 4,00 sphère hors zone de -8,00 à +8,00 À découvrir également : SERVICES Aux Adhérents (5) Maintien de Revenus (2) Couverture de Prêts (2) Dépendance (2) Étudiants (1) Décès & invalidité (2) Retraite complémentaire (4) Responsabilité Civile Professionnelle (3) Le réseau optique Carte Blanche met à votre disposition opticiens partenaires répartis sur toute la France Crédits photos : istock - Document non contractuel - Septembre 2016 (1) Garanties assurées par la Mutuelle familiale du corps médical Français, dite Mutuelle du Médecin, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du code de la mutualité (2) Garanties assurées par CNP Assurances, entreprise d assurance régie par le code des assurances (3) Garanties assurées par PANACEA Assurances, entreprise d assurance régie par le code des assurances (4) Garanties assurées par GPM Assurances SA, entreprise d assurance régie par le code des assurances (5) Garanties assurées par FILASSISTANCE, entreprise d assurance régie par le code des assurance La Mutuelle du Médecin Service commercial - 54, rue de Courcelles Paris Par mail à : signace@mutuelle.org (Appel gratuit depuis un poste fixe) Mutualité Familiale du Corps Médical Français - Régie par le code de la Mutualité - RNM Siret : APE 6512 Z. - Fondée en Siège social : 31, avenue de l opéra Paris - Mutuelle substituée par AGMF Prévoyance, Union soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, N SIREN boulevard de Courcelles PARIS cedex 17.
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