Formulaire de déclaration Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex) Carte de crédit KBC Platinum (Flex)

Transcription

1 Formulaire de déclaration Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex) À RENVOYER À Numéro de police KBC Numéro de carte de crédit Gold (Flex) Numéro de police KBC Numéro de carte de crédit Platinum (Flex) X X X X X X X X X X X X KBC Assurances LEUtiens - XCA Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven TITULAIRE DE LA CARTE date de naissance nom... prénom... rue... numéro et boîte... code postal... localité... téléphone... numéro de compte bancaire IBAN... BIC... nom agence... numéro agence / INFORMATIONS RELATIVES AU VOYAGE ET AUX FRAIS annulation Interruption prématurée Date de réservation betaald bedrag vóór de annulering... EUR date voyage aller lieu de départ... destination... date voyage retour lieu de départ... destination... mode(s) de paiement du voyage carte de crédit KBC carte bancaire KBC virement via un Compte KBC chèque-voyage Omnia autre... frais d'annulation ou d'interruption... EUR date d'annulation ou d'interruption prématurée Autre assurance annulation souscrite ailleurs et/ou incluse dans votre contrat de voyage? oui non nom assureur et n police... montant intervention... EUR frais restant à votre charge... EUR AA1315 V /- P. 1/2

2 Description détaillée du motif d'annulation ou d'interruption prématurée Tiers responsable impliqué oui non nom... prénom... rue... numéro et boîte... code postal... localité... Liste des voyageurs annulés nom prénom lien de parenté avec le titulaire date de naissance DOCUMENTS À JOINDRE L'original du bon de commande ou de la facture du voyage; L'original de la facture d'annulation ou de la preuve de l'interruption prématurée ; Les preuves de paiement du voyage; En cas de maladie ou d'accident, le certificat médical ci-joint dûment complété ; Tous les documents nécessaires attestant du motif de l'annulation ou du retour prématuré (avis de décès, attestation de l'employeur, rapport de police, etc.). Le(la) soussigné(e) déclare que les informations ci-dessus sont complètes et correctes et se rapportent au sinistre déclaré. Il(elle) accepte également qu'il soit procédé au recouvrement des frais auprès d'un tiers responsable. date signature du titulaire de la carte Dans un souci de lutter, avec d'autres assureurs, contre la fraude à l'assurance et l'abus d'assurances, KBC Assurances stocke certaines données dans une banque de données KBC pour les communiquer au G.I.E. DATASSUR. Le cas échéant, vous en serez averti(e) et aurez la possibilité de demander à consulter et à rectifier les données communiquées auprès de Datassur, square de Meeûs 29, 1000 Bruxelles. Vous pouvez contacter le service Vie privée de l assureur si vous avez des questions sur la façon dont nous garantissons le respect de la vie privée. Vous pouvez aussi demander à consulter les données traitées et faire corriger les erreurs éventuelles. AA1315 V /- P. 2/2 Formulaire de déclaration - Assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC Gold (Flex), Carte de crédit KBC Platinum (Flex)

3 Certificat médical assurance annulation de voyage Carte de crédit KBC (Flex) À RENVOYER A KBC Assurances LEUtiens XCA À l attention du médecin-conseil Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven Votre numéro de dossier (en cas de suivi d un dossier existant)... nom du titulaire de la carte... rue... numéro et boîte... code postal... localité... date de réservation du voyage PARTIE 1: À compléter par le patient Qualité du patient (titulaire de la carte, autre assuré : conjoint, par ex., tiers : collègue, par ex.) KBC Assurances S.A. utilise les données médicales que vous lui communiquez à titre de personne concernée (preneur d assurance, personne assurée ou tiers) par le biais de ce formulaire dans le but d exécuter votre assurance. Les données médicales sont toutes les données à caractère personnel qui concernent l état de santé physique ou psychique antérieur, actuel ou futur de la personne concernée et qui ont un lien direct avec son état de santé. L accès aux données médicales est limité aux catégories de personnes qui en ont besoin aux fins mentionnées. Vous pouvez en obtenir une liste sur simple demande. Vous avez également le droit de demander à consulter les données médicales qui vous concernent. Si, malgré toutes nos précautions, des inexactitudes devaient apparaître dans vos données médicales, vous pouvez bien entendu en réclamer la rectification. Dans tous les cas, vous devez adresser votre demande par écrit au Service Vie Privée de KBC, Brusselsesteenweg 100, 3000 Leuven. Toute question d'ordre général relative au respect de la vie privée peut être adressée à la Commission de la protection de la vie privée ( Par la présente, le soussigné déclare par écrit autoriser librement KBC Assurances à utiliser, sur la base des informations communiquées, ses données médicales conformément à la présente clause relative à la vie privée. Le représentant légal intervient au nom de la personne incapable (un mineur d âge, par exemple) qu il représente. (Veuillez renvoyer ce formulaire à l attention du médecin-conseil de KBC Assurances.). date prénom, nom et adresse du patient Patient (prénom, nom, adresse et signature): date de naissance AA1315 V /- P. 1/2

4 PARTIE 2: À compléter par le médecin traitant Le patient est le voyageur assuré durée totale de l'incapacité à voyager : du au of nécessité d un retour anticipé le Le patient est un membre de la famille ou un tiers Présence requise du titulaire de la carte/de l'assuré : du au 1. Nature de l'affection ou des lésions:... (en cas de grossesse : date de constatation, date d accouchement présumée, complications év. liées à la grossesse) 2. Le patient a-t-il été hospitalisé pour cette affection/ces lésions? oui non Dans l'affirmative, du au 3. A quand remonte l'apparition des symptômes?. date du diagnostic? D'un point de vue médical, à partir de quelle date est-il apparu clairement que le voyage ne pouvait pas être entrepris? Si cette date est postérieure à la date du diagnostic, justifiez L'affection ou la lésion était-elle déjà connue lors de la réservation du voyage (voir date ci-dessus)? oui non Si oui, complétez ci-après : Existait-il une contre-indication à la réservation du voyage pour le titulaire de la carte/l'assuré (voir ci-dessus)? oui non Si oui, précisez*... En ce qui concerne cette affection ou cette lésion: - des traitements se sont-ils avérés nécessaires au cours des six mois précédant la réservation? oui non - le traitement a-t-il été modifié au cours des six mois précédant la réservation? oui non - y a-t-il eu des examens ou des traitements planifiés ou proposés au cours des six mois précédant la réservation? oui non * spécifiez et datez, à l aide de rapports médicaux éventuellement Le médecin (date signature et cachet) Fait et déclaré authentique, à... date AA1315 V /- P. 2/2 Certificat médical assurance annulation de voyage carte de crédit KBC Gold (Flex), carte de crédit KBC Platinum (Flex)

5 Procédure - Déclaration assurance annulation Carte de crédit KBC Gold (Flex) étape 1 Déclaration Dès qu'il est évident que votre voyage doit être interrompu prématurément ou annulé, vous devez en informer le plus rapidement possible l'organisateur de votre voyage. Plus vous communiquez rapidement une annulation ou une interruption prématurée, moins les frais d'annulation ou d'interruption seront élevés. Vous ne pouvez faire appel à l'assurance qu'après avoir effectivement annulé ou interrompu votre voyage (donc quand vous êtes rentré à la maison). étape 2 étape 3 Conditions générales Formulaire de déclaration Documents justificatifs Certificat médical Lisez attentivement les conditions générales avant de compléter le formulaire de déclaration de sinistre. Vous saurez ainsi ce qui est assuré et ce qui ne l'est pas. Les conditions sont disponibles sur le site web de KBC ou dans votre agence bancaire KBC. Utilisez toujours le formulaire de déclaration le plus récent qui est disponible sur le site web de KBC ou dans votre agence bancaire KBC. Vérifiez si le formulaire de déclaration a été entièrement et clairement complété. Toutes les questions sont importantes pour le traitement de votre dossier. Vérifiez si vous avez joint les justificatifs nécessaires: les preuves du paiement au moyen d'un moyen de paiement KBC; la confirmation de l'annulation ou de l'interruption prématurée avec retour anticipé et/ou la facture de l'annulation ; tous les justificatifs nécessaires prouvant les raisons de l'annulation ou du retour anticipé, comme l'attestation de l'employeur, la facture du service de dépannage, un rapport de police, etc. ; en cas de maladie ou de décès, vous devez joindre un certificat médical ou un avis de décès. Utilisez le certificat médical qui se trouve au verso du formulaire de déclaration. Le patient doit autoriser son médecin à communiquer des informations médicales au médecin-conseil de KBC Assurances. Pour ce faire, le patient doit compléter et signer la Partie 1 du certificat médical. Le médecin traitant doit compléter et signer la Partie 2 du certificat médical. étape 4 Dossier complet Envoyez de préférence votre déclaration et toutes les annexes en une fois. Si votre dossier est complet, votre déclaration sera traitée plus rapidement. Si vous devez néanmoins encore envoyer par la suite un document complémentaire, précisez toujours le numéro de dossier qui vous a été attribué. Vous aurez ainsi la certitude que ce document aboutira dans le dossier correct. AA1315 V /- P. 1/1