LA CONSTIPATION de la personne âgée

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1 DIU «Soignants en Gérontologie» LA CONSTIPATION de la personne âgée 22/11/2012 Dr Nadine Murat-Charrouf CHU Rennes

2 PLAN Sources : Revue de gériatrie (tome 32 n 5, 2007, tome 30 n 7, 2005; tome 29 n 6,7,8, 2004; tome 26 n 1, 2001; tome 25 n 1, ) World Gastroenterology Organisation Global Guidelines nov 2010 Introduction Définition Quelques rappels d'anatomie et de physiologie Le vieillissement «normal» Mécanismes et types de constipation Causes et facteurs favorisants Conséquences de la constipation Evaluation du patient constipé Le fécalome Examens complémentaires Prévention et traitements

3 INTRODUCTION Relativement rare dans la population jeune, Touche ¼ des hommes > 65 ans, 1/3 des femmes > 65 ans, Motif de consultation très fréquent, Coûts considérables de prise en charge, Impact sur la perception de la qualité de vie, Dans la population âgée : >20% à domicile, >50% en institution... Environ ¾ des sujets âgés vivant en institution utiliseraient des laxatifs,

4 DEFINITION Critères de Rome III Les critères ne sont pas les mêmes pour les patients et pour les soignants, Fréquence considérée comme «normale» : de 3 selles/jour à 3 selles /semaine Question : Quel est le transit habituel du patient sans aucun inconfort? Les patients insistent souvent sur les efforts de poussée ou sur la consistance des selles => Définir le degré d'inconfort qu'entraîne la constipation est donc un des points essentiels pour la prise en charge Constipation aiguë/chronique (depuis plusieurs mois) Constipation fonctionnelle/organique

5 CRITERES DE ROME III Critères spécifiques : (2 critères ou plus...) Efforts à la défécation Selles dures ou en morceaux Sensation d'exonération incomplète Sentiment de blocage anal ou d'obstruction Manoeuvres digitales ou manuelles nécessaires pour faciliter la défécation Moins de 3 défécations par semaine Critères généraux : Présence au moins les 3 derniers mois Critères présents sur au moins ¼ des défécations...

6 QUELQUES RAPPELS D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE 3 aspects de la fonction intestinale sont importants dans le mécanisme du transit = Motricité du colon, Absorption colique, Réflexe de défécation Transit colique «normal» < 72 heures La continence relève de nombreux facteurs anatomiques : La compliance rectale = capacité du rectum à se distendre, La sensation ano-rectale, Le fonctionnement du sphincter anal, des muscles et des nerfs du plancher pelvien La consistance et le volume des selles jouent aussi un rôle

7 Le mécanisme de la défécation

8 LE VIEILLISSEMENT «NORMAL» Le temps de transit et la fréquence des selles sont indépendants de l'âge = idem adulte jeune En revanche, altération fréquente de la fonction ano-rectale : Baisse du tonus de repos et de la force de contraction du sphincter anal Diminution de l'élasticité de la paroi rectale Diminution de la force musculaire de la paroi abdominale, Remarques : Plus grande consommation de laxatifs dans la population âgée, même si le transit est normal...(60% contre 6% avant 40 ans et 12% entre 40 et 59 ans) En 1915 : description par le Dr Lane d'une «auto-intoxication par la constipation» => sénilité précoce, perte élasticité de la peau, chute des cheveux, asthme, débilité, tuberculose!!! => croyances encore bien ancrées chez certaines personnes âgées...

9 MECANISMES ET TYPES Trouble de la progression du «bol fécal» au niveau du colon Souvent = ralentissement du transit colique + déshydratation des selles Parfois hyperspasmodicité qui freine la progression des matières le long du cadre colique Parfois hypomotricité (primitive ou secondaire : facteurs neurologiques, endocriniens, médicamenteux) Trouble de l'évacuation au niveau du sigmoïde et/ou du rectum (= dyschésie rectale) Frontière normal/pathologique? Plus de la moitié des cas, Temps de transit colique normal (<72h) Perception d'une difficulté à l'évacuation ou sensation de selles dures; sensation d'exonération incomplète, efforts de poussée, manoeuvres digitales, absence de sensation de besoin, fécalomes à répétition... Facteurs psychologiques ou socio-culturels

10 CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS (1) Les causes sont souvent multiples, CAUSES PRIMAIRES (= fonctionnelles) : Alimentation pauvre en fibres («régime» alimentaire inadapté, problèmes de dentition ou appareil dentaire inadapté...) Déshydratation (apports hydriques insuffisants, diminution de la sensation de soif avec l'âge, limitation de la prise de boisson pour éviter les fuites, diurétiques...) Immobilité, alitement, Utilisation du bassin, accès à la sonnette, délais de réponse aux appels Faiblesse musculaire abdominale => perturbe les mécanismes d'exonération

11 CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS (2) CAUSES SECONDAIRES (= organiques): Causes digestives : Tumeurs, hémorroïdes, fissure anale, prolapsus... Maladies neurologiques ou neuropsychiques : Parkinson, AVC, paraplégie, sclérose en plaques, lésions de la queue de cheval ou des nerfs pelviens, syndrome dépressif, anorexie mentale, états démentiels (maladie d'alzheimer...), Maladies endocriniennes ou métaboliques : Hypothyroïdie, diabète (neuropathie diabétique), troubles ioniques (hypokaliémie, hypocalcémie, hypercalcémie), insuffisance rénale... Intoxications (métaux lourds, plomb, arsenic, mercure... )

12 CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS (3) CAUSES SECONDAIRES (suite) : Médicamenteuses : opiacés (morphine...), antidépresseurs et neuroleptiques, antiparkinsoniens, anticholinergiques, antihypertenseurs inhibiteurs calciques, laxatifs irritants, anticonvulsivants, myorelaxants, diurétiques, antidiarrhéiques, fer, suppléments calciques... Autres facteurs favorisants : Dépression Faible apport calorique Nombre élevé de médicaments consommés...

13 CONSEQUENCES DE LA CONSTIPATION Inconfort, altération de la qualité de vie Au niveau anal : Procidence et saignements hémorroïdaires, Fissures anales Stase colique : Irritation de la muqueuse et hypersécrétion => «fausse diarrhée», liquide et glaireuse, contenant des scybales (= petites billes de selles très dures) Fécalome

14 LE FECALOME (= impaction fécale) = accumulation de matières fécales dans le rectum (70% des cas, 20% sigmoïde, 10% colon) avec absence d'évacuation depuis plusieurs jours; expulsion spontanément impossible Fréquent en gériatrie, surtout chez les personnes alitées (18 à 50% des patients en institution) Origine : perte de la sensibilité rectale, difficultés d'expulsion, augmentation de la consistance des selles Symptômatologie atypique ou trompeuse : anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, fausses diarrhées, incontinence fécale (1ère cause chez le sujet âgé), rectorragies, incontinence ou rétention urinaire, syndrome confusionnel, agitation, fièvre, syndrome occlusif, troubles ioniques, hypotension, syncope vagale... Diagnostic = TR +/- ASP Traitement : évacuation (lavements, fragmentation manuelle), Movicol (8 sachets = 1 litre/jour) => 83% efficacité à J3

15 EVALUATION D'UN PATIENT CONSTIPE Interrogatoire : essentiel Historique de la constipation (caractère aigu ou chronique) Caractéristiques de la constipation (trouble de la progression et/ou de l'exonération) Antécédents chirurgicaux et obstétricaux, Évaluer l'inconfort ressenti, Éléments en faveur d'une cause organique (symptômes associés : rectorragies, douleurs abdominales...) Recherche de facteurs favorisants (médicaments, alitement...) «Enquête» hygiéno-diététique (apport journalier en fibres, quantité de boissons ingérées, activité physique...) Examen clinique : examen proctologique, TR (tumeur, fécalome, tonus anal...)

16 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Coloscopie : en cas de constipation récente sans cause évidente, ou avec des signes associés (rectorragies, altération de l'état général, anémie ferriprive...) => recherche d'une cause organique colique Clichés d'abdomen Sans Préparation : degré de rétention fécale, répartition des matières dans le colon, signes en faveur d'une occlusion, d'un volvulus... Autres : mesure du temps de transit colique, manométrie anorectale, défécographie : pas de pratique courante...

17 PREVENTION ET TRAITEMENT Mesures hygiéno-diététiques : Hygiène de vie : présentation régulière et sans retard à la selle (après les repas...), activité physique (marche, kiné), Hydratation suffisante (1,5l/j) Augmentation du volume et du poids des selles et/ou stimulation de la motricité du colon (fibres alimentaires et/ou laxatifs) Fibres alimentaires : son des céréales (15 à 20 g/jour) = pain complet ou pain au son... (introduction progressive selon tolérance); légumes verts, pruneaux, fruits frais... Traitement de la cause (constipation secondaire) Laxatifs

18 LES LAXATIFS (1) Laxatifs non irritants / laxatifs irritants ou stimulants (troubles de l'absorption et de la sécrétion intestinale en cas d'utilisation prolongée) 1. Produits non irritants Laxatifs de lest = Fibres alimentaires, Mucilages : membranes végétales => aug. volume et hydratation des selles; extraits d'algues, de gommes ou de graines (ex.normacol sachet, Spagulax) Laxatifs lubrifiants = CI si troubles de la déglutition! Huile de paraffine : action mécanique en retardant l'absorption d'eau (suintement anal, au long court : diminuent l'absorption des vit.) ex. Lansoÿl Laxatifs osmotiques = appel d'eau vers la lumière intestinale Sucrés : (ni digérés ni absorbés par l'intestin) + effet par fermentation dans le colon (ex. Duphalac, Lactulose...), nécessitent augmentation des doses... PEG = macrogols (ex. Forlax, Movicol, Transipeg), mieux tolérés, pas aug. doses pour rester efficaces

19 LES LAXATIFS (2) 2. Produits stimulants (= irritants) ex. Tamarine, Contalax... Action au niveau des cellules intestinales (diminution de l'absorption et augmentation de la sécrétion) et stimulent le péristaltisme Anthraquinones : certaines plantes (aloès, cascara) ou de synthèse, gélules, dragées, tisanes... et Autres... Risque : Hypokaliémie Usage prolongé => diminution absorption des vitamines ADEK Attention aux spécialités en vente libre! 3. Laxatifs utilisés par voie rectale déclenchent le réflexe d'exonération Constipation terminale (dyschésie rectale)

20 REGLES D'UTILISATION DES LAXATIFS Toujours débuter par un laxatif non irritant Posologie adaptée à chaque patient et à l'évolution du transit au cours du temps; augmentation progressive des doses But = exonération sans difficulté d'une selle moulée au moins tous les 2 jours Effet indésirable possible (en début de ttt) : ballonnement abdominal, diarrhée, douleurs abdominales Constipation rebelle : 1. association de laxatifs non irritants 2. laxatif stimulant Traitement local : Suppositoires à la glycérine Microlavements hyperosmolaires et irritants (Microlax, 5ml) Suppositoires à dégagements de gaz carbonique (Eductyl) : stimulation ano-rectale

21 Conclusion... Constipation et fécalome : problèmes fréquents chez le sujet âgé, surtout en institution, Evaluation minutieuse : détecter la cause (carence en fibres, hydratation insuffisante, traitement constipant, pathologie sousjacente...) Le plus souvent : constipation idiopathique (sans cause organique retrouvée) Retentissement +++ sur la qualité de vie => prise en charge rapide et prévention des complications Meilleur traitement = prévention, surveillance de la fréquence des selles si patient à risque, activité physique, hydratation, formation des soignants... Recours aux laxatifs souvent nécessaire (efficacité, tolérance)

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