Membre supérieur Arthrologie et biomécanique L épaule et le coude

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1 25/09/2017 GALSTIAN Haroutioun L3 CR : QUILICHINI Julien Appareil locomoteur Pr. LE CORROLLER 12 pages Appareil Locomoteur Membre supérieur L épaule et le coude Membre supérieur Arthrologie et biomécanique L épaule et le coude Plan A- Description de l articulation de l épaule I- Articulation Sterno-claviculaire II- Articulation Scapulo-claviculaire et scapulo-humérale a. Articulation scapulo-claviculaire b. Articulation scapulo-humérale III- Notion d arthrologie IV- Myologie V- Anatomie fonctionnelle B- Description de l articulation du coude Les cours vont se décliner en deux séances sur les membres supérieurs et deux séances sur le membre inferieur, puis le reste : sémio, imagerie On va traiter ce qui a un fort intérêt clinique car on ne peut pas tout traiter car c est un sujet vaste. Le membre supérieur n est pas un membre porteur : Il a été dégagé de la locomotion pour permettre la préhension, la saisie de l objet par la main (l organe terminal). C est un membre extrêmement mobile car la préhension est nécessaire dans toute les directions de l espace. On parle de circumduction. A l opposé, le membre inferieur supporte le poids du corps, a une fonction locomotrice, et permet la stabilité et la locomotion. On va commencer par la racine du membre supérieur, l épaule. 1/12

2 A- Description de l articulation de l épaule I- Introduction Ce schéma est à connaitre. Appareil Locomoteur Membre supérieur L épaule et le coude Le membre supérieur va être arrimé au thorax par des articulations et des muscles et sa mobilité débute par la mobilité de l articulation sternoclaviculaire qui relie la clavicule au sternum. La clavicule a un rôle de barre de direction du membre supérieur, fixant l omoplate ou scapula au sternum, puis la scapula s articule avec l humérus ; ainsi nous avons les 3 articulations synoviales suivantes : articulation sterno-claviculaire (1), articulation acromio-claviculaire (2), et l articulation scapulohumérale (3). Elles donnent un mouvement combiné, synergique. En cas de traumatisme d une des 3 articulations la personne aura une diminution de ses amplitudes. Il y a aussi des espaces de glissement : premièrement l espace de glissement scapulo-thoracique (la scapula glisse sur la paroi thoracique), le deuxième espace de glissement : la bourse sous-acromiodeltoïdienne (bourse synoviale à l interface de la face profonde du deltoïde et de la face superficielle de la coiffe des rotateurs). Les mouvements de l avant-bras sont les suivants : (A) adduction, le bras se rapproche de la cage thoracique ; (B) abduction, le bras s éloigne de la cage thoracique ; (C) antépulsion (extension); (D) rétropulsion (flexion) et enfin (E) rotation médiale et latérale 2/12

3 Schéma d anatomie descriptive de l épaule Appareil Locomoteur Membre supérieur L épaule et le coude La première côte est précroisée par la clavicule. L extrémité médiale de la clavicule est massive. Le squelette du membre supérieur est dit appendiculaire c'est-à-dire qu il est libre. Les trois articulations synoviales représentés sont encore une fois : l articulation sterno-claviculaire (1), l articulation acromioclaviculaire (2) et l articulation gléno-humérale (3). Lors d un traumatisme du membre supérieur, pour l examen on commence par le manubrium sternal et ainsi de suite jusqu à la distalité. II- Articulation sternoclaviculaire L Articulation très solide. Il peut y avoir traumatisme si l accident est très violent, à haute énergie. Elle présente une capsule (un manchon fibreux) qui est renforcée, pour éviter des mouvements anormaux, par 4 ligaments dans les plans où il y a risque de traumatisme : ligaments sternoclaviculaires antérieur et postérieur, ce dernier n est pas visible sur la vue ci-dessous ; ligament costo-claviculaire tendu entre l extrémité médiale de la clavicule et l arc antérieur osseux de la première côte. Il évite un écartement trop important entre la clavicule et la 1 ère côte ; ligament interclaviculaire qui part de l extrémité médiane des 2 clavicules et qui les relie. Il est très résistant et difficile à rompre dans le cadre d une chirurgie (pas besoin d apprendre par cœur ces ligaments juste «les avoir en tête»). 3/12

4 Dans l articulation sternoclaviculaire il y a un fibrocartilage (ou disque) étanche. La clavicule s articule avec ce fibrocartilage qui lui-même s articule avec le manubrium (c est important de connaître ce fibrocartilage en cas d injections à faire dans cette articulation). Ainsi ce fibrocartilage divise l articulation en deux compartiments médial et latéral. Il y a du cartilage hyalin qui encroute le manubrium sternal, l extrémité médiale de la clavicule L articulation contient un peu de liquide synoviale, l interligne est millimétrique. L articulation est à examiner avec l ensemble de membre supérieur. Cette articulation peut être lésé lors de pathologie rhumatismale inflammatoire comme toute articulation synoviale et traumatique lors d accident à haute énergie, c'est-à-dire violent. Vue-Coupe de l articulation sternoclaviculaire On peut maintenant aborder conjointement les articulations acromioclaviculaire et scapulohumérale. III- Articulation acromio-claviculaire et articulation scapulo-humérale a- Articulation scapulo-claviculaire La tête humérale est le tiers d une sphère (2/3 de sphère pour la tête fémorale). Elle est encroûtée de cartilage hyalin et est plus étendue que la glène ce qui fait qu on compare souvent cette articulation à une balle de golf dans une soucoupe. Il y a énormément de mobilité et la balle de golf (donc la tête humérale) ne demande qu à sortir ; il va donc falloir stabiliser l articulation par des moyens ligamentaires et musculaires. L acromion est un processus qui arrive de l arrière vers l avant. Incisure scapulaire 4/12

5 L articulation acromio-claviculaire est une articulation synoviale, encapsulée, fréquemment traumatisée lors de sport de contact ou de métiers manuels (entorse fréquente). L articulation acromioclaviculaire est plus petite et donc plus fragile que la sterno-claviculaire. Elle subit des forces et des contraintes importantes qui auront tendance à la dégrader plus rapidement et plus précocement chez les sujets faisant beaucoup de musculation. Elle est renforcée par : Ligament à connaitre : - Ligament acromio-claviculaire supérieur (1) qui empêche la clavicule de partir vers le haut. Il est impliqué dans les entorses acromio-claviculaires. Si la clavicule ressort comme une touche de piano ; on parle de mobilité en touche de piano. Dans ce cas on recherchera une rupture du ligament acromioclaviculaire supérieur, et plus ou moins une rupture des ligaments coraco-claviculaires si c est plus étendu. - 2 Ligaments coraco-claviculaires (2 et 3) : Conoïde (2) : médial, dans le plan frontal en éventail Trapézoïde (3) : latéral, dans le plan sagittal - Ligament acromio-coracoïdien LAC (4) Arche fibreuse tendue qui n a pas pour vocation de stabiliser l articulation synoviale. (les termes conoïde et trapézoïde ne sont pas nécessairement à connaître) b- Articulation scapulo-humérale (articulation principale de l épaule) : La capsule articulaire va former son manchon depuis le col de la scapula jusqu au col anatomique de l humérus. Le col anatomique est le col qui est à l aplomb du cartilage hyalin de la tête humérale, c est le col authentique. Le col chirurgical se situe en dessous des tubercules, plus fragile vis-à-vis des fractures que le col anatomique car moins large. 5/12

6 Les ligaments qui stabilisent cette articulation sont : Appareil Locomoteur Membre supérieur L épaule et le coude - Les ligaments gléno- huméraux supérieur (relativement fin) (5) moyen (beaucoup plus large) (6) et inferieur (large également) (7) formant un Z à la face antérieure de l articulation scapulo-humérale. Ces ligaments sont lésés lors de la luxation de la tête de l humérus. L humérus translate alors en avant, en bas et dedans déchirant les ligaments moyen et inférieur dans la plupart du temps. - Ligament coraco-huméral (8) qui est avant tout suspenseur de l humérus. Ce ligament a une forme de Y : avec deux faisceaux, un se terminant sur le tubercule majeur et l autre sur le tubercule mineur et forme une fourche, limitant le passage du tendon du long biceps qui se loge ensuite dans le sillon intertuberculaire. La taille de ces ligaments n est pas très importante donc la stabilité de la tête humérale est réalisée principalement par des éléments dynamiques : des muscles. IV- Notion d arthrologie - L articulation sternoclaviculaire est en selle c est-à-dire convexe dans un plan et concave dans le plan orthogonal. Etant une articulation en selle, elle est mobile et est relativement stable ne permettant que deux degrés de mobilité (pas de rotation). - L Articulation acromio-claviculaire est une articulation plane permettant des mouvements modérés de glissement. Cette articulation possède 2 degrés de liberté (accompagne l action de la sternoclaviculaire par un glissement modéré). Il n y a pas de rotation sur l axe de la clavicule. - L articulation scapulohumérale : c est une articulation sphéroïde et donc possède une mobilité énorme : abduction, adduction, rétropulsion, antépulsion, rotation sur l axe. On a le maximum de mobilité c'est-à-dire 3 degrés de liberté (caractéristique des articulations sphéroïdes). Comme elle n est pas encastrée, elle est instable, d où la nécessité de muscle pour la stabiliser. Représentons une partie de ces muscles ayant pour fonction la stabilisation de l articulation. V- Myologie J ai scindé en deux le schéma pour plus de lisibilité sachant que le deltoïde est plus superficiel que les muscles supra et infra épineux - Le muscle supra épineux (à retenir) s insère au-dessus de l épine et passe sous l arche acromiale pour se terminer sur la facette supérieure du tubercule majeur. - Le muscle infra épineux dans la fosse infra-épineuse de la scapula, orienté vers la latéralité, qui présente sa terminaison intriquée avec le muscle supra épineux. Il est deux fois plus gros que le supraépineux. Les muscles infra- et supra- épineux sont contigu et forment une nappe. - Le muscle teres minor ou appelé aussi muscle petit rond se termine sur le tubercule majeur. 6/12

7 Ces trois muscles se terminent sur le tubercule majeur respectivement sur les facettes supérieures, moyenne et inferieure. Les muscles supra épineux, infra épineux et teres minor sont des muscles dit de la coiffe des rotateurs. (Il y en a 4 en tout voir suite pour le 4 e ) Le triceps brachial a trois faisceaux comme son nom l indique. C est l unique muscle de la loge postérieure du bras. Il a un chef long (appelé longue portion du triceps) qui s insère sur le tubercule infra glénoïdal et émerge sous le muscle petit rond. VUE POSTERIEURE DU MEMBRE SUPERIEUR DROIT épine : scapula 2 : Humérus (diaphyse humérale) Le muscle grand rond ou teres major (muscle plus charnu que le petit rond) et le muscle grand dorsal (énorme muscle qui forme un relief visible chez les sportifs) s insèrent sur la lèvre médiale du sillon intertuberculaire de l humérus et cravatent le col chirurgical de humérus pour passer sous l articulation scapulohumérale et s insérer sur scapula pour le muscle grand rond. Cette attache est inconstante pour le grand dorsal, mais il présente des attaches très détendues sur la colonne vertébral (c est un muscle extrêmement puissant). La longue portion du triceps délimite en dedans des espaces anatomiques : L espace axillaire latéral (anciennement espace/trou carré de Velpeau) qui laisse passer le nerf axillaire et l artère circonflexe cravatant par l arrière le col chirurgical de l humérus. L espace anatomique inférieur est entre le segment du triceps et l humérus. Cet espace contient le nerf radial qui innerve le triceps brachial mais aussi les muscles extenseurs du poignet et des mains. Cet espace contient aussi l artère profonde du bras qui a un rôle de suppléance en cas de thrombose de l artère brachiale. 7/12

8 Ces espaces sont séparés entre eux par le couple du muscle grand rond et muscle grand dorsal. Ainsi l espace axillaire latéral est situé au-dessus de ce couple musculaire alors que l espace anatomique inferieur est situé au-dessous. En cas de luxation de l épaule il faut rechercher un traumatisme par étirement du nerf axillaire. C est une obligation médico-légale. Le nerf axillaire est un nerf mixte sensitif et moteur : Pour la tester en cas de luxation on étudie au minimum la sensibilité cutanée de la région deltoïdienne puis si le sujet est un peu plus mobilisable, la contraction isométrique (contraction sans mouvement en faisant contracter les muscles antagonistes) du muscle deltoïde, et ensuite seulement on peut réduire. Dans le cas contraire, le praticien est susceptible d être attaqué. Vue postérieure Le muscle deltoïde est volumineux, a un chef antérieur claviculaire, un chef latéral acromial et un chef postérieur épineux. Ce muscle donne le galbe de la région deltoïdienne. Il est innervé par une branche motrice du nerf axillaire. Il innerve aussi le petit rond. Dans le cas d une fracture de la diaphyse de l humérus : on teste le nerf radial premièrement par la sensibilité cutanée du dos de la main et ensuite par l extension des doigts et du poignets. Les 4 muscles de la coiffe des rotateurs sont l infra épineux, le supra épineux et le petit rond mais aussi le muscle subscapulaire qui s insère depuis le tubercule mineur jusqu à la fosse scapulaire sur la face antérieure de la scapula visible dans le schéma suivant. 8/12

9 Ce muscle subscapulaire a un rôle important car il est le seul à la face antérieure dans l articulation. Il va contribuer à empêcher la luxation antérieure de la tête humérale. Après luxation, il faut le renforcer lors de rééducation pour éviter une récidive. En réalité lors des rééducations il va falloir renforcer le muscle subscapulaire puis son muscle antagoniste : le muscle infraépineux. On ne renforce jamais un muscle seul mais un couple musculaire pour éviter un déséquilibre muscle rhomboïde 1 : sternum 2 : tête humérale 3 : scapula 4 : T4 La scapula est rattachée à la colonne par le muscle rhomboïde et surtout rattaché à la cage thoracique par le muscle dentelé. Si le ce muscle dentelé n est plus fonctionnel ; le scapula est mobile de manière excessive : on parle de Scapula Alata. Une scapula alata se détecte en demandant au patient de faire des pompes contre un mur et on peut alors voir la scapula qui se détache si le muscle dentelé est déficient. Les muscles petit et grand pectoral rattachent la ceinture scapulaire au thorax. Le pédicule vasculonerveux contient l artère axillaire et la veine axillaire et le plexus brachial. Notez la proximité de l articulation scapulo-humérale et du plexus brachial, du pédicule vasculaire axillaire. Tous les muscles sont entourés de fascia qui leurs sont éponymes. Il y a une membrane synoviale qui recouvre l articulation (et l on trouve le liquide synovial entre la glène et la tête humérale), mais est aussi le biceps. Le tendon du biceps emporte avec lui un manchon de synoviale. 9/12

10 La bourse sous-acromiodeltoïdienne est entre la face superficielle du muscle infra-épineux et la face profonde du deltoïde. Cette bourse contient du liquide synovial ; il permet ainsi un glissement de la tête huméral sans l accrochage du muscle deltoïde. VI- Anatomie fonctionnelle Acromion ROTATION MEDIALE = 95 LATERALE = 85 La tête humérale est représentée par le cercle. La rotation le l humérus sur son axe est possible à 95 pour une rotation médiale et à 85 pour une rotation latérale. L antépulsion et la rétropulsion sont des mouvements d accompagnement : ils correspondent au basculement du moignon de l épaule. VUE POSTERIEURE L adduction s élève à 45. L abduction qui consiste en un découlement de l humérus de la paroi thoracique, est elle beaucoup plus important. L abduction se déroule en trois mouvements : - Lié à l articulation scapulohumérale pour arriver premièrement à 90 - Lié au glissement scapulo-thoracique pour gagner quelques degrés et arriver à Lié à l inflexion du tronc (mobilité du rachis) pour atteindre 180 L articulation Scapulo thoracique est mobile sur le plan costal dans différentes directions : vers le haut, 10/12

11 le bas, le dedans, le dehors mais aussi selon des mouvements de sonnette (modélisés par la flèche circulaire). Les mouvements de sonnette sont des rotations sur le barycentre de la scapula. Cette mobilité est permise par des muscles notamment le muscle denté antérieur. La flexion est l élévation de l avant-bras. L extension va vers l arrière. Flexion et extension sont les termes anatomiques. Certains cliniciens utilisent les termes rétropulsion et antépulsion. L extension est limitée à 45. La flexion arrive à 90 via l articulation scapulohumérale ; puis cela augmente jusqu à 150 grâce au glissement scapulo-thoracique et pour arriver à 180 par la mobilisation du tronc. Une mobilité normale de l épaule se fait jusque (L ordre de grandeur est à connaitre): de flexion d abduction - 45 d adduction - 45 d extension - 95 rotation médiale - 85 rotation latérale B- Description de l articulation du coude Coude ne donne pas de circumduction contrairement à l épaule mais il sert au raccourcissement du membre thoracique. Quelques degrés d extension en moins ce n est pas un problème, il sera toujours possible d attraper des objets. En revanche il ne faut pas être limité dans la flexion du bras au risque de ne plus ramener la main à la face et donc ne plus pouvoir manger par exemple. La trochlée humérale est une poulie (articulation trochléaire) ne permettant qu un seul degré de liberté. Elle est asymétrique la berge médiale est plus développée que la berge latérale ; de part et d autre d un rail de direction. Cette asymétrie confère au coude un valgus physiologique de 5 à 10, plus prononcé chez l enfant et la femme. On trouve en dehors le capitulum séparé de cette dernière par la zone capitulo-trochléaire. L extrémité proximale de l ulna est composée d une surface articulaire avec une crête sagittale et une rainure transversale. Sur le côté latéral de la surface articulaire dédié à l humérus on décrit une incisure radiale qui accueille la tête radiale. 11/12

12 Il y a trois articulations en une. Les trois articulations sont : L articulation huméro-ulnaire qui est une trochlée : articulation de direction. L articulation huméro-radiale dit d accompagnement. Elle consiste en une articulation entre le capitulum et la cupule radiale, cette articulation est ellipsoïde donc à deux degrés de liberté. L articulation radio-ulnaire proximale entre l incisure radiale de l ulna et la circonférence articulaire de la tête radiale. Elle est trochoïde (segment de cylindre plein dans un segment de cylindre creux). VUE ECLATEE DU COUDE (Os séparés, sans ligaments ni membranes) L articulation principale de direction est l articulation huméro-ulnaire en forme de trochlée. Celle-ci permet le raccourcissement du membre thoracique. Les deux autres accompagnent ce raccourcissement mais encore permettent une rotation sur l axe de l avant-bras : pronosupination (paume vers le haut ou le bas) Dédicace : A toutes les merveilleuses rencontres dans cette fac <3 : Les deux Alexandre, Rosy, Amalia, Ophélie, Mélina, Magali, Yannick, Cécile, Paul, Arielle, Ursule, Anahit et bien d autre encore! 12/12