Stratégie Thérapeutique du Diabète de Type 2. Docteur Magali ABRAM-WINER

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1 Stratégie Thérapeutique du Diabète de Type 2 Docteur Magali ABRAM-WINER

2 Diabète de type 2 = risque cardiovasculaire Dyslipidémie HTA Activation agrégation plaquettaire Tabagisme Diabète

3 La stratégie de prise en charge multifactorielle intensive du diabète de type 2 a été validée par l étude STENO 2 n = 80 Diabète de type 2 avec µ-albuminurie Traitement intensif multifactoriel PA <140/85 mmhg HbA 1c <6.5% IEC Statines si besoin Suivi : 7.8 ans n = 80 Traitement peu intensif conventionnel PA <160/95 mmhg HbA 1c <7.5% Gaede et al. New Engl J Med, 2003

4 L étude Steno 2 Complications cardio-vasculaires conventionnel Une stratégie intensive multifactorielle diminue de plus de 50% les complications macro et microvasculaires intensif Risque relatif 0.47 Mois de suivi Complications micro-vasculaires néphropathie risque relatif rétinopathie New Engl J Med 2003, 348, 383 En faveur intensif En faveur conventionnel

5 AU AUTmaaaaammmmmREMRES MESURES Abaisser la PA Arrêter le tabac LDL <1g/l <0,7g/l

6 Advance, Accord, VADT, devenir UKPDS (NEJM 2008) Contrôle glycémique strict et précoce associé au contrôles des autres FDR chez le diabétique nouvellement diagnostiqué (HBAC 6,5-7 %) Patients à haut risque CV, diabète ancien, complications rénales et rétiniennes ( HBA1c 7% -8%) Hypoglycémie marqueur de fragilité Mémoire glycémique ( Extension UKPDS (NEJM 2009))

7 Consensus ADA-EASD 2012 Objectifs individualisés rejoint par SFD Alimentation, Activité physique, ETP METFORMINE traitement de 1ere ligne en dehors des CI (MONOTHERAPIE) Après Metformine peu de données pour nous guider (1 ou 2 ADO oraux ou injectables en évitant effets indésirables) Concertation avec le patient (préférence, besoins, valeur) implication Réduction du risque CV

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9 la lutte active contre la sédentarité ainsi que la planification alimentaire représentent des interventions irremplaçables à toutes les étapes de la prise en charge du diabète de type 2 1ere intention HAS 2013

10 Education thérapeutique Volet fondamental de la prise en charge de tout patient diabétique : Doit être mise en œuvre dès la découverte du diabète En groupe ou individuel par des médecins et des paramédicaux (diététicienne, infirmière, éducateur médicosportif, psychologue ) L éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours. Haut Conseil de la Santé Publique, novembre 2010

11 Individualisation HAS-ANSM 2013 Bien cibler les objectifs et les réévaluer HBAIC 7 % pour la plupart Après Metformine instaurée HBA1c > 6,5 pas de preuve sur l innocuité et l effet CV des autres molécules

12 Mécanismes d action des ADO IAG l absorption Excès de glucagon Inhibiteurs DPP4 GLP1 + Cellule alpha Produit un excès de glucagon Anomalies des sécrétions des îlots Cellule bêta Produit moins d insuline Sulfamides glinides Moins d insuline glycémie Muscle et adipocyte Metformine PHG Thiazolidinediones insulino-résistance

13 Régulation de l homéostasie du glucose par les incrétines (GLP-1 et GIP) effets sur la fonction des cellules des îlots de Langherans Ingestion d aliment Tube digestif Libération des incrétines par le TD GLP-1 et GIP activés Pancréas Beta cells Alpha cells Insuline Glucose dépendante par les cellules β (GLP-1 et GIP) captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissue adipeux Contrôle du glucose plus stable Glucagon Glucose dépendante par les cellules (GLP-1) libération de Glucose dans le sang par le foie Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145: ; Zander M et al. Lancet. 2002;359: ; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3: ; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18: ; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10: ; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19: ; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:

14 Les Antidiabétiques oraux Metformine Insulinosécrétagogues Inhibiteurs des alpha glucosidases incrétines Inhibiteurs DPP4 Agonistes GLP1 Associations fixes Tous diminuent HBAIC et toutes les bithérapies avec metformine la diminue de 0.64 à 0.97% sous condition de comparer les études ayant des HBAIC de départ similaire (metaanalyse PHUNG JAMA 2010)

15 La METFORMINE en première intention AMM morbimortalité (UKPDS, BMI >30 Protection cancer Anorexigène N entraîne pas d hypoglycémies Mieux tolérée quand prescrite à doses très progressives pendant ou après les repas Est efficace dès 500 mg/j N est contre-indiquée qu en cas d IR sévère ou rapidement progressive Contre-indication si clairance de la créatinine < 30 ml/min Entre 30 et 60 ml/min : ne pas dépasser 500 mg x 2/j Est bon marché En l absence de CI ou d intolérance, doit être conservée en association à l insuline Diabetes Metab 2006; 32:643-8 UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359 Currie CJ, et al. Diabetologia 2009 Libby G, et al. Diabetes Care 2009

16 Insulinosécrétagogues SULFAMIDES ( glibenclamide (Daonil), glicazide (Diamicron ), glimepiride (Amarel 1 à 6mg) GLINIDES ( repaglinide (Novonorm 0,5,1, 2mg) Hypoglycémies, prise de poids, cl créat >30 ml

17 ACARBOSE (Glucor) Diminution absorption glucose Glycémie post prandiale Intolérance intestinale

18 Inhibiteurs de DPP4 «Gliptines» améliore biodisponibilité GLP1 SITAGLIPTINE (JANUVIA,XELEVIA) Prise unique 100mg VIDAGLIPTINE ( GALVUS 50 ) 2 prises mais plus puissant SAXAGLIPTINE (ONGLYZA 5mg) - Réduction HBAIC en fonction du taux de départ (- 1.5% >9% -0.5>7%) - Améliore glycémie à jeun post prandiale - Etudes inocuité CV (Savor, Examine NEJM 2013)

19 Agonistes du GLP1 fixation au récepteur Exanatide (BYETTA (lilly) après bithérapie 2 injections /j 5 ou 10 µg Liraglutide (VICTOZA) (Novo) après Metformine ½ vie 8-12h 1 /j

20 Effets Améliore pic précoce insulino sécrétion Améliore la glycémie post prandiale Effet indésirables Nausées, vomissements (dose) hypoglycémies faibles diminution poids +++

21 Associations fixes ( METFORMINE +) JANUMET (Januvia 50/MET 1000) VELMETIA (xelevia 50/MET 1000) EUCREAS (Galvus 50/MET 1000) KOMBOGLYZ (Onglyza/ MET 1000)

22 Analogues lents LEVEMIR LANTUS INSULINES Analogues rapides Humalog, Novorapid, Apidra Prémélangées Humalog mix, Novomix Pompe (analogues rapides) Education ++ HYPOGLYCEMIE

23 Que faire après la METFORMINE? ADA/EASD/SFD HAS 2013

24 Consensus ADA/ EASD/ SFD Situation physiopathologique (insulinorésistance ou insulinopénie) Ampleur du déséquilibre (niveau HBAIC) et profil (glycémie à jeun ou PP) Risque hypoglycémique (âge, activité, fragilité) Obésité Contre indication Observance Répondeur

25 Choix bithérapie SU Dpp4 Glp1 INSULINE Efficacité Hypo Poids Effets II HYPO RARES DIGEST HYPO Coût /-

26 TRITHERAPIE ORALE (MET + IS + DPP4) - Gain espéré en HBAIC <1 % (0,7-0,8%) - HBAIC >8% sous bithérapie discussion forme injectable

27 HAS ANSM / Insulinosécrétagogue en première intention après Metformine, débuter dose minimale de médicaments - Réévaluer 3-6mois (répondeur) ou avant si intolérance - Ne pas associer 2 médicaments de même mécanisme d action - Si Glycémie >3g ou HbA1c > 10 ou symptômes insuline ou bithérapie d emblée possible puis retour mono ou arrêt dès que possible - Analogue GLP1: BMI > 30, pas chez sur le sujet âgé

28 L Insulinothérapie Amaigrissement involontaire Écart >1% objectif Hba1c sous bi ou trithérapie Situations aigues avec glucotoxicité Sujet âgé

29 L insulinothérapie Choix du patient Objectifs à atteindre Autonomie du patient (IDE ) Profil glycémique (à jeun et PP) Mode de VIE Choix selon expertise soignant Recours à l endocrinologue pour instaurer ou optimiser l insulinothérapie si objectif pas atteint

30 Education L INSULINOTHERAPIE Insuline basale (NPH, Analogue lent) Maintien Metformine Diminution insulino sécrétagogues Arrêt Dpp4 et GLP1 Insuline + GLP1 avis spécialisé

31 AUTRES Du basal plus au schéma basal bolus Pompe insuline externe Chirurgie Bariatrique

32 INHIBITEURS SGLT2 (cotransporteurs NA+/Glucose) - baisse réabsorption glucose - glycosurie (effet bénéfique glycémie, TA, poids, ) - doute au plan lipidique (LDL) - conséquences infectieuses (urinaire, mycoses) Canaglifozine et Dapaglifozine En bithérapie, trithérapie, avec insuline

33 Et encore. GLP1 et DPP4- hebdomadaire Glargine U 300 Analogue lents

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