1. Informations générales. Dénomination :. Siège social :... Date de constitution :.. Siège exploitation : Enseigne / nom commercial :. Depuis :..

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1 Informations générales BCE :.... /... /... Dénomination :. Siège social :... Date de constitution :.. Siège exploitation : Enseigne / nom commercial :. Depuis :.. Téléphone:...Fax. :... GSM :...Courriel : ACTIONNARIAT GESTION ACTIVITE Capital de la société Montant du capital souscrit :... Montant du capital libéré : Actionnariat de la société Total Identification des actionnaires/associés (nom/ dénomination, adresse/siège social) Nombre de parts détenues parts Date des deux dernières assemblées générales tenues : Tribunal de commerce de Liège Division... p. 1

2 Nom(s)/dénomination(s) de(s) administrateur(s) délégué(s)/gérant(s) en fonction à ce jour : Coordonnées du comptable (externe interne) : Nom/dénomination :... Adresse/siège social :... Téléphone :... Fax.... GSM :... Courriel : Objet social (activité) : Depuis quelle année la société est-elle active dans ce secteur? Tribunal de commerce de Liège Division... p. 2

3 La société bénéficie-t-elle d'ouverture(s) de crédit? 2. CREDITS EN COURS 2.1. S'agit-il de crédit(s) de caisse? Crédit de caisse n 1 Utilisation actuelle Montant à ce jour Crédit de caisse n 2 Utilisation actuelle Montant à ce jour 2.2. S'agit-il de prêt(s) à moyen terme? Prêt n 1 Utilisation/destination Montant initial Solde en capital Echéance Prêt n 2 Utilisation/destination Montant initial Solde en capital Echéance 2.3. S'agit-il de prêt(s) à long terme? Prêt n 1 Utilisation/destination Montant initial Solde en capital Echéance Prêt n 2 Utilisation/destination Montant initial Solde en capital Echéance Tribunal de commerce de Liège Division... p. 3

4 2.4. Quelle est la charge mensuelle totale de remboursement des crédits (capital et intérêts)? Avez-vous déjà rencontré des retards de paiement d'échéances? 2.6. Une banque a-t-elle déjà dénoncé un ou plusieurs crédits? Laquelle et quand? Tribunal de commerce de Liège Division... p. 4

5 3. LEASING ET RENTING 3.1. La société a-t-elle conclu des contrats de leasing ou de renting? Donneur de leasing/renting Biens (meubles, immeubles) Date de signature du contrat Durée du contrat Date d'échéance Montant mensuel (intérêts compris) IMMEUBLES 4.1. La société est-elle propriétaire d'immeuble(s) en Belgique ou à l'étranger? Adresse Valeur estimée de l'immeuble Montant de l'hypothèque Revenu cadastral 4.2. La société est-elle locataire de locaux? Nom/dénomination et adresse/siège social du bailleur :... Date de conclusion du contrat :... Date d'échéance :... Montant mensuel :... Retard(s) de paiement : Tribunal de commerce de Liège Division... p. 5

6 Montant du retard de paiement : INFORMATIONS FINANCIERES 5.1. L'exercice comptable de la société court du... au Evolution du chiffre d'affaires et du résultat Exercice Chiffre d'affaires Résultat de l'exercice Résultat reporté Bénéfice Perte Bénéfice Perte Prévisions Combien de personnes sont actuellement occupées par la société? (contrat d'emploi ou contrat de travail)? Nombre d'employés :... Nombre d'ouvriers :... Nombre moyen d'intérimaires :... Charge annuelle brute des rémunérations Exercice 2013 Prévisions Quel est le montant actuel de votre carnet de commandes? Contrats d'assurances en cours : Type d'assurance (incendie, Nom/dénomination de l'assureur Montant annuel Retard de paiement RC...) Tribunal de commerce de Liège Division... p. 6

7 6. DIFFICULTES RENCONTREES 6.1. La société a-t-elle des retards de paiement à l'égard des organismes suivants? Impôt des sociétés (en principal, intérêts et frais) SPF FINANCES Précompte professionnel (en principal, intérêts et frais) TVA (en principal, intérêts et frais) ONSS (en principal, intérêts et frais) AUTRES DETTES : Nom/dénomination du créancier Montant de la dette 6.2. Des plans d'apurement ont-ils été négociés avec vos créanciers? Les conditions des plans d'apurement sont-elles respectées? Dans la négative, quelles mesures avez-vous mises en place pour honorer les dettes impayées? Rencontrez-vous des difficultés particulières dans l'exploitation de votre société? Selon vous, quelles en seraient les causes?... Tribunal de commerce de Liège Division... p. 7

8 6.4. La société rencontre-t-elle de réelles difficultés financières? Quel en est l'impact sur la pérennité de la société? Estimez-vous que la société est rentable? Quelles mesures avez-vous mises en place pour remédier aux difficultés d'exploitation et/ou financières rencontrées? Depuis quand? Selon vous, ces mesures sont-elles suffisantes ou d'autres mesures seraient-elles nécessaires? Lesquelles? La société surmontera-t-elle ses difficultés et dans quel délai? Avez-vous d'autres commentaires ou des suggestions à formuler?... Fait le... Signature de l'organe de la société (Nom et prénom) Tribunal de commerce de Liège Division... p. 8

9 Tribunal de commerce de Liège Division... p. 9