FIBRILLATIONATRIALE ET ANTICOAGULANTS CHEZ LE SUJET AGE

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1 DU de gériatrie g Jeudi 13 mars 2014 FIBRILLATIONATRIALE ET ANTICOAGULANTS CHEZ LE SUJET AGE Dr Stéphane Boulé Hôpital Cardiologique CHRU de Lille

2 Epidémiologie -Pathologie fréquente 1 à 2% de la population générale dont la prévalence augmente avec l âge : - < 0,5% entre 40 et 50 ans % après 80 ans 70% des patients ont plus de 65 ans -Augmentation de la prévalence *2.5 au cours des 50 prochaines années / vieillissement de la population -Prépondérance masculine

3 Epidémiologie - Pathologie grave : Morbidité : thrombo-emboliques Augmentation de la mortalité : RR 2.0 cardio-vasculaire : RR 2.0, RR 2.7 totale : RR 1.7, RR 1.8 (données de l étude Framingham)

4 Fitzmaurice DA BMJ 2007 ESC Guidelines Atrial fibrillation 2010 & 2012

5 Facteurs associés - Marqueurs du risque cardiovasculaire global - Plutôt que des facteurs causaux seuls Age HTA IC symptomatique Valvulopathies Cardiomyopathies CIA Maladie coronaire Dysthyroïdie Obésité Diabète BPCO SAS IRC

6 Premier épisode de FA diagnostiqué Paroxystique (en général < 48h) Persistante (> 7 jrs ou nécessite cardioversion) Persistante de longue durée (>1 an) Permanente (acceptée)

7 Classification -Tout patient présentant une FA pour la 1 ère fois est considéré comme présentant un premier épisode documenté de FA, quelles que soient durée, présence, sévérité des symptômes. - PAROXYSTIQUE : FA spontanément résolutive dans un délai de 48 heures (en théorie, jusque 7 jours mais après 48 heures, la probabilité de réduction spontanée est faible et une anticoagulation doit être envisagée) - 35 à 66% des cas de FA avec un pic de prévalence à ans - prévalence probablement sous-estimée du fait de nombreux épisodes asymptomatiques (résultats de Holter) - progression vers FA permanente : environ 20%

8 Classification - PERSISTANTE : - épisode durant plus de 7 jours - ou nécessitant une réduction par cardioversion (med/cee) - PERSISTANTE DE LONGUE DUREE: - dure depuis au moins un an lorsque la décision d adopter une stratégie de contrôle du rythme est prise - PERMANENTE : lorsque la présence de l arythmie est acceptée par le patient (et par le médecin). Donc pas d intervention visant au contrôle du rythme dans ce cadre. Sinon à reclasser dans FA persistante de longue durée.

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10 Conséquences A. HEMODYNAMIQUES Flux mitral normal Trouble de la relaxation Perte de la systole atriale Cadence ventriculaire rapide et irrégulière B. THROMBOEMBOLIQUES 20 % AVC Même en l absence d AVC, la FA peut conduire à un déclin cognitif (lacunes) E A E A

11 Bilan étiologique Au minimum: 1/ ECHOGRAPHIE cardiaque 2/ Bilan THYROÏDIEN

12 Traitement 1/ Prévention du risque thromboembolique 2/ Contrôle du rythme / de la fréquence

13 Anticoagulants: pour qui? -FA valvulaire - en particulier, atteinte mitrale : AVK POUR TOUS (pas d aspirine) (pas de NACO) (pas de calcul de score)

14 Anticoagulants: pour qui? -FA non valvulaire - Score de CHA 2 DS 2 VASc A CONNAÎTRE +++

15 Guidelines ESC 2012

16 Messages importants L âge avancéest une INDICATION d anticoagulants (CHA2DS2VASc forcément 2) Sujet âgé= sous-utilisation des ACO -> c est une ERREUR Age: risque thromboembolique > risque hémorragique Les sujets âgés sont ceux qui tirent le plus de bénéfice du traitement anticoagulant +++ Aucune influence du TYPE de la FA (P/P/P) Aucune place pour les antiagrégant plaquettaires

17 * AVK disponibles: Nom (posologie, mg) ½ vie plasmatique (h) Tps de retour à la normale de la coag. après arrêt (j) Posologie moyenne (mg/j) ½ vie courte SINTROM ½ vie longue PREVISCAN COUMADINE

18 Quel anticoagulant? Jusqu alors, les AVK, mais 1 ère cause de iatrogénie en France hospitalisations par an 5000 décès par an

19 Intervalle thérapeutique étroit

20 Temps passéavec INR TTR = Time in Therapeutic Range Wallentin L. Lancet 2010;376(9745):935-7

21 Mode d action des nouveaux anticoagulants oraux Anti IIa: - dabigatran Anti Xa : - Rivaroxaban - Apixaban

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23 3 molécules disponibles en 2014 RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE PRADAXA dabigatran XARELTO rivaroxaban ELIQUIS apixaban

24 Essais de phase III RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Molécule Dabigatran 150 mg x2/j Dabigatran 110 mg x2/j rivaroxaban 20 mg x1/j (15 mg/s si Cl ml/min) apixaban 5 mg x2/j apixaban 2,5 mgx2/j n Design Ouvert Double aveugle Double aveugle CHADS Critère primaire AVC (ischémique ou hémorragique) ou embolie systémique Critère tolérance Saignements majeurs

25 EN RÉSUMÉ AVC ou embolie systémique Saignements majeurs Diminuent tous les hémorragies intracrâniennes De Caterina R. J Am Coll Cardiol 2012;59:

26 NACOs Nombreux avantages sur AVK saignements intracrâniens, pas d interaction avec alimentation, interactions médicamenteuses, pas ajustement posologie, pas nécessité contrôles biologiques MAIS Respect strict des modalités d utilisation +++

27 FA NON VALVULAIRE +++ Homme 75 Valve mécanique aortique Switch AVK -> NACOs par médecin traitant J15: choc cardiogénique / thrombose valve

28 Peut-on utiliser les NACOs chez le sujet âgé?

29 Problématique du sujet âgé: Le plus à risque thrombo-embolique Le plus à risque hémorragique Le plus polymédiqué, donc le plus àrisque d interactions médicamenteuses Le plus à risque d insuffisance rénale

30 Augmentation du risque hémorragique avec l âge Etude prospective 783 patients Comparaison > et < 80 ans Poli D, Bleeding risk during oral anticoagulation in atrial fibrillation patients older than 80 years, JACC 2009

31 Mais les sujets âgés sont ceux qui tirent le plus de bénéfice de l anticoagulation Cohorte patients Suivi 7 ans Daniel E. Singer, The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation, Ann Internal Med 2009

32 Insuffisance rénale Dabigatran Rivaroxaban Apixaban CCr [50-80] ml/mn 150 mg x2/j 20 mg x1/j 5 mg x2/j CCr [30-50] ml/mn 150 mg x2/j sauf si risque élevé(110 mg x2/j) 15 mg x1/j 5 mg x2/j sauf si créat >15 mg/l et >80 ans et/ou <60 kg (2.5 mg x2/j) CCr [15-30] ml/mn Contre-indiqué 15 mg x1/j 2.5 mg x2/j

33 Dabigatran Dans RE-LY, 3016 des (17%) étaient âgés de 80 ans ou plus Nombre d évenement embolique et de saignement > dans groupe 80 ans et plus Pas de différence significative entre groupe > 80 ans et groupe < 80 ans pour AVC et hémorragie cérébrale quelque soit le dosage Augmentation du risque d hémorragie majeure dans le groupe > 80 ans traitépar 150mg x2/j

34 Coppens Michiel, Dabigatran Versus Warfarin in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation: Results from the RE-LY Trial, Circulation 2012

35 Rixaroxaban Dans ROCKET-AF, 6229 des patients étaient âgés de 75 ans ou plus (44 %) Nombre d événements emboliques et de saignements > dans groupe 75 ans et plus Rivaroxaban non-inférieur àwarfarine pour AVC et embolies systémiques chez patients > 75 ans Non inférieur également pour les hémorragies cérébrales et les saignements majeurs

36 Apixaban Dans ARISTOTLE, 5678 des patients étaient âgés de 75 ans ou plus (31 %) Nombre d événements emboliques et de saignements > dans groupe 75 ans et plus Pas d interaction significative entre catégorie d âge et prévention AVC et embolies systémiques Idem pour saignements majeurs

37 Christopher B. Granger, Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation, NEJM 2011

38 Nécessitéde diminuer les facteurs de risque de saignement : Éducation +++ Surveillance du patient Surveillance de son ordonnance Lutte contre le risque de chute Contrôle de la fonction rénale

39 EN PRATIQUE Pas de diminution de posologie sauf : Dabigatran chez sujet > 80 ans (110 mg x2/j) Apixaban si > 80 ans et poids < 60 kg et/ou créat > 15 mg/l (2.5 mg x 2/j) Interactions médicamenteuses

40 En cas de contre-indication FORMELLE aux anticoagulants

41 Contrôle du RYTHME ou de la FREQUENCE? Antithrombotique approprié Evaluation clinique Paroxystique Persistante Permanente Persistante de longue durée Contrôle du rythme Pt restant symptomatique, jeune âge, niveau acté élevé Echec contrôle du rythme Contrôle de la fréquence

42 AFFIRM 4060 pts de plus de 65 ans avec FA àrisque Age: 69.7±9 ans; 39% de femmes Coronariens: 38.2% Histoire d ICC: 23% FEVG normale: 74% Comparaison régularisation vs ralentissement (80/min ou 110/min à l effort) Objectif principal: décès N Engl J Med 2002; 347: 1825

43 AFFIRM

44 Sujet âgé: contrôle de la FREQUENCE plutôt que contrôle du rythme Digoxine, β-bloquants, inhibiteurs calciques

45 RACE II Strict (<80 bpm au repos) Vs. Souple (<110 bpm au repos) Van Gelder NEJM 2010

46 Contrôle du RYTHME uniquement si très 3 semaines d anticoagulation ou ETO préalable symptomatique Maintien RS: - médicaments - Ablation par RF

47 CONCLUSION FA + sujet âgé = ANTICOAGULATION +++ Les sujets âgés sont ceux qui tirent le plus de bénéfice des anticoagulants (bénéfice >> risque hémorragique) Si contre-indication formelle -> discuter occlusion auricule gauche Le type de FA n intervention en aucun cas dans la décision d anticoagulation NACOs utilisables sous réserve du respect strict des contre-indications et précautions d emploi Contrôle fréquence cardiaque à privilégier chez le sujet âgé

48 Questions pratiques