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1 CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Emprunteur :... Entreprise :... N d entreprise :... N de demande :... N de dossier :... N de paiement :... Date de réception du dossier :... Vous souhaitez emprunter? Rendez-vous sur notre site : DOSSIER À RETOURNER À Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

2 1 - FICHE DE DIALOGUE Établie conformément à l article L du code de la consommation et les décrets n et n du 30 novembre ÉTAT CIVIL Emprunteur Co-emprunteur Civilité M. Mme M. Mme Nom et Prénom Nom de naissance Date de naissance Lieu et département de naissance Téléphone Nationalité Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Union libre Pacsé(e) Nombre d enfant(s) à charge :... Age(s) :... Autre(s) personne(s) à charge :... Age(s) :... Enfant à naître Oui Non Date prévue de la naissance : Adresse actuelle :... Code postal : Ville :... SITUATION PROFESSIONNELLE Nom de l employeur Emprunteur Co-emprunteur Adresse de l employeur CP : Ville : CP : Ville : Etablissement Téléphone employeur Profession Date d entrée Contrat de travail CDI CDD Intérim CDI CDD Intérim 2 - ATTESTATION EMPLOYEUR Je soussigné(e)... en qualité de... représentant l entreprise... demande à Entreprises-Habitat d accorder un prêt Action Logement sous réserve de l observation de la législation en cours et du respect des normes d endettement habituellement admises, à M... employé(e) en qualité de... Date d embauche : Cachet de l entreprise Fait le : Signature :

3 3 - PLAN DE FINANCEMENT Coût de l opération Plan financier de l emprunteur Montant du Prêt Durée Charges mensuelles de remboursement (assurances comprises) Autre prêt 1 Travaux Autre prêt 2 Prêt Entreprises-Habitat TOTAL DES PRÊTS (*) Apport personnel TOTAL TOTAL Ressources de l emprunteur et de sa famille RESSOURCES MENSUELLES NETTES MOYENNES (primes, 13 ème mois, etc ) de l emprunteur du co-emprunteur CHARGES MENSUELLES * Report total des charges mensuelles du plan financier Autres charges à détailler rubrique 4 (ci-dessous) + des autres personnes à charge vivant au foyer TOTAL... % Autres ressources (allocations, pension, revenus locatifs, etc ) TOTAL 4 - PRÊTS EN COURS DU MÉNAGE (à justifier) Prêt immobilier et / ou consommation Montant total Dernière échéance Montant mensuel 1 - Prêt 2 - Prêt 3 - Prêt 4 - Prêt 5 - Pension alimentaire reçue / versée 6 - Autre(s) L emprunteur et le co-emprunteur s engagent, à la première demande du prêteur, à justifier leur apport personnel indiqué dans le plan de financement. Toute fausse déclaration entraînerait un remboursement immédiat des sommes prêtées. Les informations recueillies dans la présente demande ne seront utlisées et ne feront l objet de communication que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978.

4 5 - ADRESSE COMPLÈTE DU LOGEMENT, OBJET DES TRAVAUX Maison individuelle Appartement Date d entrée dans le logement :... Adresse - N :... Rue :... Code postal : Ville : NATURE DE L OPÉRATION Nature des travaux : DÉBLOCAGE DU PRÊT Montant du prêt demandé... euros Durée souhaitée de remboursement : 3 ans 5 ans 7 ans autre durée... ans Assurance (facultative) : oui non Date de prélèvement souhaitée : le 5 du mois le 15 du mois Date souhaitée de mise à disposition du prêt :

5 8 - DÉCLARATION OBLIGATOIRE DES EMPRUNTEURS Le(s) soussigné(s) déclare(nt) sur l honneur : Avoir pris connaissance des informations portées ci-joint et déclare(nt) exacts sur l honneur les renseignements mentionnés sur la présente fiche de dialogue. Que les renseignements donnés et figurant dans le présent questionnaire et autres documents remplis lors de la constitution du dossier de demande de PRÊT TRAVAUX sont exacts. Il(s) sait (savent) que l aide qui lui (leurs) sera apportée le sera en fonction desdits renseignements. Il(s) s engage(nt) à ne pas demander un autre prêt couvrant les mêmes dépenses et reconnaît (ssent) avoir pris connaissance des dispositions applicables. Il(s) certifie(nt) l exactitude des renseignements fournis, notamment concernant un prêt de même type (prêt amélioration, prêt emménagement ou PRÊT TRAVAUX d un autre CIL/CCI) qui ne serait pas à ce jour intégralement remboursé. Qu il(s) a (ont) été informé(s) qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre du présent PRÊT TRAVAUX devraient être immédiatement remboursées à Entreprise-Habitat sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Qu il(s) n a(ont) pas déposé de dossier auprès de la Commission de surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ou qu il(s) n a(ont) pas bénéficié d un tel plan au moment de la demande du PRÊT TRAVAUX. Entreprises-Habitat se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Le(s) soussigné(s) s engage(nt) à adresser l original des factures des travaux correspondants aux devis présentés. A défaut, il(s) reconnaît(ssent) avoit été avisé(s) que le montant du prêt sera ramené au total des factures présentées. Fait à :... le : Certifié exact et sincère Signature de l emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» Certifié exact et sincère Signature du co-emprunteur précédée de la mention «lu et approuvé» Vérifiez que vous respectez les conditions réglementaires consultables sur Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 telle que modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANCOLS (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits adressez-vous à ENTREPRISES-HABITAT, 69 bd des Canuts, Lyon cedex 04.

6 9 - PIÈCES ET JUSTIFICATIFS À PRODUIRE (photocopies à fournir) Copie du livret de famille ou pièce(s) d identité. Copie de l avis d imposition N-2 (et N-1 si déjà reçu). Copie des 3 derniers bulletins de salaire (emprunteur et co-emprunteur). Copie des devis. Justificatif prêt en cours (échéanciers à fournir). Justificatif de domicile de moins de 3 mois (EDF, quittance de loyer, tél, ). Attestation sur l honneur de primo-accession ci-jointe dûment complétée. Relevé d Identité Bancaire. Justificatif d apport personnel et des prêts bancaires si montant des travaux supérieur au montant du prêt Entreprises-Habitat. Attestation notariée de propriété ou copie taxe foncière. Facture(s) de moins de 3 mois pour le déblocage et RIB de l entreprise. Si travaux de copropriété : - Copie au procès verbal de l assemblée générale ayant voté les travaux. - Montant de la quote part définitive. (déblocage des fonds sur appel de fonds du Syndic.) 10 - CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT Montant du prêt... Examen de la commission Revenu fiscal de référence... Accord Refus Zone géographique A bis A B1 B2 C OM Primo-accédant Oui Non Dépassement des plafonds PLI Oui Non Endettement... % Assurance choisie... Date d envoi de l offre Date de réception de l offre Date de déblocage des fonds Ordre du virement... Étapes Initiales + Date Contrôle pièces + saisie + contrôle des risques Relance Édition offre + bordereau d assurance Retour offre Envoi chèque & bordereau à l assurance (si assurance souscrite) Réception justificatifs déblocage + préparation du déblocage + édition des courriers (appel de fonds, facture ) Visa du déblocage des fonds Scan et archivage du dossier Siège social Entreprises-Habitat : 69 bd des Canuts Lyon Cedex 04 Tél. : Fax : contact@entrepriseshabitat.com Mars Document non contractuel - Sous réserve de modification de la réglementation en vigueur -

7 Marque déposée pour le compte d Action Logement - Document non contractuel - Sous réserve de modification de la réglementation Mars 2015 ATTESTATION SUR L HONNEUR (PRIMO-ACCESSION) JE (NOUS) SOUSSIGNÉ(E)(S) Emprunteur : Monsieur / Madame... Co-emprunteur : Monsieur / Madame... Demeurant à... Code postal Ville :... ATTESTE (ATTESTONS) SUR L HONNEUR ne pas avoir été propriétaire(s) de ma(notre) résidence principale durant les deux dernières années. avoir été propriétaire(s) de ma(notre) résidence principale durant les deux dernières années. En cas de fausse déclaration, j ai (nous avons) bien noté que je m expose (nous nous exposons) au risque de restituer les sommes indûment versées par Entreprises-Habitat au titre du prêt consenti. Fait pour servir et valoir ce que de droit. Fait à..., le Emprunteur Signature suivi de la mention manuscrite certifié sincère et véritable Co-emprunteur Signature suivi de la mention manuscrite certifié sincère et véritable Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 telle que modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANCOLS (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits adressez-vous à ENTREPRISES-HABITAT, 69 bd des Canuts, Lyon cedex 04.