BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L INFORMATIONS GENERALES

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES"

Transcription

1 Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la Plaine, Bruxelles Belgique : : Banque de Luxembourg 14, boulevard Royal L-2449 Luxembourg Luxembourg Titulaire de la Carte (nom et adresse) : Numéro de la Carte : ffff-ffxx-xxxx-ffff Type de la Carte : Banque de Luxembourg Visa F Banque de Luxembourg Visa Premier Banque de Luxembourg Visa Infinite Banque de Luxembourg MasterCard Silver Banque de Luxembourg Visa Business Assuré et voyage : Nom et prénom : Adresse : Lien de parenté avec le titulaire de la carte: Date de naissance : ff / ff / ffff Téléphone privé / travail : Pays de domicile : Départ le ff / ff / ffff de à destination Retour le ff / ff / ffff de à destination Nature du voyage : Privé Travail 1

2 Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 2 sur 5) Nombre de voyageurs + relation avec le titulaire de la Carte: REMBOURSEMENT Remboursement (cf. Conditions de la police), merci de mentionner vos coordonnées bancaires de votre compte auprès de la Banque de Luxembourg. Banque de Luxembourg SWIFT (BIC) : BLUXLULL IBAN : LUff-ffff-ffff-ffff-ffff (International Banking Account Number) 2

3 Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 3 sur 5) Date du paiement avec la Carte : ff / ff / ffff Date du sinistre / préjudice : ff / ff / ffff Lieu et circonstances du sinistre / préjudice : Description : SINISTRE (à compléter par le titulaire de la carte) Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? 3

4 Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 4 sur 5) Protection des données personnelles : Les données à caractère personnel (ci-après les «Données»), communiquées à l Assureur sont traitées en conformité avec la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d assurer la bonne gestion et l utilisation optimale des services fournis par l Assureur, y compris la gestion des contrats, l évaluation des risques, la gestion des sinistres et la prévention de crimes comme la fraude ainsi qu'afin de permettre à l Assureur de se conformer à toutes ses obligations légales. Afin de réaliser ces objectifs et dans le but d un bon service, l Assureur peut être amené à communiquer les Données à d autres sociétés du groupe auquel l Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires. Ces sociétés, sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l Espace Economique Européen qui n offrent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique mais, dans cette hypothèse, l Assureur a pris et prendra toutes les mesures nécessaires afin d assurer un niveau de protection adéquat et offrir une sécurité juridique au Preneur d Assurance. Vous trouvez la politique de confidentialité complète sur Conformément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modifier ou de s opposer (en cas de motif légitime) au traitement effectué avec les Données. Pour faire usage de ces droits, chaque personne concernée peut contacter l Assureur par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles. Pour autant que nécessaire, l Assuré donne son consentement à la communication et au traitement des Données, dans les limites et conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé). En signant ce formulaire, vous donnez, par ailleurs, votre accord au conseiller médical désigné par l Assureur pour obtenir des informations médicales (entre autres des informations sur la cause du décès) de la part du (des) médecin(s) traitant(s), et vous autorisez également, si nécessaire, un éventuel examen médical. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 4

5 Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 5 sur 5) PIECES JUSTIFICATIVES Les frais du voyage supplémentaires : ff.fff,ff Veuillez mentionner si les frais supplémentaires, occasionnés par une modification de votre billet de voyage (aller-retour) dans une classe supérieure, sont dus à: f Un retard de vol/ liaison ferroviaire, une annulation de vol/ liaison ferroviaire, une réservation en surnombre f Une correspondance manquée sur le lieu de transit, suite à l arrivée tardive du vol de ligne ou de la liaison ferroviaire f Autre: Est-ce qu une alternative vous a été proposée par le transporteur endéans les 4 heures? f Oui f Non Documents à joindre à ce formulaire : La confirmation de réservation, La copie du décompte de la Carte attestant le débit du prix d achat des tickets concernés par l intermédiaire de la Carte, L attestation des autorités compétentes avec indication claire du délai/ du retard, La copie du relevé de compte attestant le débit des frais complémentaires du ticket modifié par l intermédiaire de la Carte. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement liées au sinistre et que les frais n ont pas été déclarés auprès d une autre compagnie. Par la présente, le soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d un tiers responsable. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un formulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de frais et des pièces justificatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le formulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par fax au Gestionnaire sinistre. 5

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140

BANQUE DE LUXEMBOURG Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig. INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte Brussels Airlines

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis 2.004.640 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.com

BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis 2.004.640 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.com INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte BCC Corporate (nom

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

ING Luxembourg - Visa DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Numéro de police 2040110

ING Luxembourg - Visa DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Numéro de police 2040110 DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Madame, Monsieur, Afin d introduire un dossier sinistre auprès de AIG, veuillez envoyer cette déclaration dûment remplie et signée avec toutes les pièces justificatives

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée

Plus en détail

Programme d assurances Cartes de crédit Beobank Visa/MasterCard Classic ou Student ou Beobank Visa Club ou Beobank Parter MasterCard

Programme d assurances Cartes de crédit Beobank Visa/MasterCard Classic ou Student ou Beobank Visa Club ou Beobank Parter MasterCard Programme d assurances Cartes de crédit Beobank Visa/MasterCard Classic ou Student ou Beobank Visa Club ou Beobank Parter MasterCard 1. Assurance achats Conditions Générales Police n : 64813368 valable

Plus en détail

LA CARTE GOLD AMERICAN EXPRESS CERTIFICAT D ASSURANCE

LA CARTE GOLD AMERICAN EXPRESS CERTIFICAT D ASSURANCE LA CARTE GOLD AMERICAN EXPRESS CERTIFICAT D ASSURANCE PROTECTION FRAUDE CONDITIONS GÉNÉRALES Pour autant que vous ayez signalé immédiatement l utilisation frauduleuse de la Carte et que vous ayez approuvé

Plus en détail

DEMANDE DE TARIFICATION «responsabilité civile automobile» (RC Auto)

DEMANDE DE TARIFICATION «responsabilité civile automobile» (RC Auto) Si une demande pour le même risque a été introduite via l applicatif BTONLINE, seule cette dernière sera traitée. DEMANDE DE TARIFICATION «responsabilité civile automobile» (RC Auto) Le formulaire annexé

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 84 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr

Plus en détail

LA CARTE GOLD AMERICAN EXPRESS

LA CARTE GOLD AMERICAN EXPRESS LA CARTE GOLD AMERICAN EXPRESS CONDITIONS GENERALES : ASSURANCES, SERVICES ET ASSISTANCE INDEX Return Protection 1 DEFINITIONS. 5 1.1 Alpha Card..................................... 5 1.2 Carte.........................................

Plus en détail

La protection de vos données médicales chez l assureur

La protection de vos données médicales chez l assureur La protection de vos données médicales chez l assureur Brochure 2009 2 Questions & Réponses fréquentes FAQ 2009 La communication de données est le point de passage obligé pour le bon fonctionnement de

Plus en détail

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire

Plus en détail

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr

CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr CFP & Associés 11, rue de Solférino, 92100 Boulogne Billancourt Tél : 09 81 81 17 22 contact@cfp-associes.fr!" Pour qui? L'ensemble du personnel cadre, ETAM, employé et ouvrier de la branche est concerné

Plus en détail

VISA PLATINE AFFAIRES VOYAGES RBC BANQUE ROYALE ASSURANCE ACHATS D ARTICLES DE PREMIÈRE NÉCESSITÉ CERTIFICAT D ASSURANCE INTRODUCTION

VISA PLATINE AFFAIRES VOYAGES RBC BANQUE ROYALE ASSURANCE ACHATS D ARTICLES DE PREMIÈRE NÉCESSITÉ CERTIFICAT D ASSURANCE INTRODUCTION VISA PLATINE AFFAIRES VOYAGES RBC BANQUE ROYALE ASSURANCE ACHATS D ARTICLES DE PREMIÈRE NÉCESSITÉ CERTIFICAT D ASSURANCE VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT CE QUI SUIT : Le présent certificat d assurance est

Plus en détail

Conditions générales Claim it

Conditions générales Claim it * * * Conditions générales Claim it Dernière version du 30 mars 2015 TABLE DES MATIÈRES Article 1 Identité de l entreprise Article 2 Champ d application et conditions Article 3 Offre et ordre de service

Plus en détail

ASSURANCE ACCIDENTS DE VOYAGE American Express Corporate Card American Express Business Travel Account

ASSURANCE ACCIDENTS DE VOYAGE American Express Corporate Card American Express Business Travel Account ASSURANCE ACCIDENTS DE VOYAGE American Express Corporate Card American Express Business Travel Account Il est convenu et agréé que le titulaire du présent certificat en tant que membre de l American Express

Plus en détail

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers.

Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1)

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) Pour garantir l ouverture de votre compte : À COMPLÉTER EN MAJUSCULES ET À RENVOYER SIGNÉE À : Fortuneo Belgium - Service Clients rue des Colonies 11-1000

Plus en détail

ASSURANCE COLLECTIVE ACCIDENT VÉHICULE DE TRANSPORT PUBLIC CERTIFICAT D ASSURANCE

ASSURANCE COLLECTIVE ACCIDENT VÉHICULE DE TRANSPORT PUBLIC CERTIFICAT D ASSURANCE ASSURANCE COLLECTIVE ACCIDENT VÉHICULE DE TRANSPORT PUBLIC CERTIFICAT D ASSURANCE Le présent certificat comprend des limitations à la protection. Veuillez le lire attentivement, le conserver en lieu sûr

Plus en détail

Formulaire de déclaration de sinistre pour chômage Assurance mensualités / Plus

Formulaire de déclaration de sinistre pour chômage Assurance mensualités / Plus Genworth Lifestyle Protection Bändliweg 20 CH 8064 Zürich Suisse www.genworth.ch service.schweiz@genworth.com Fax : 0848 000 425 Veuillez nous retourner le formulaire par courrier ou par fax au 0848 000

Plus en détail

ASSURANCE DESAGREMENTS DE VOYAGE POUR LES TITULAIRES D UNE CARTE VISA OU MASTERCARD EMISE PAR BCC CORPORATE CONDITIONS GENERALES

ASSURANCE DESAGREMENTS DE VOYAGE POUR LES TITULAIRES D UNE CARTE VISA OU MASTERCARD EMISE PAR BCC CORPORATE CONDITIONS GENERALES ASSURANCE DESAGREMENTS DE VOYAGE POUR LES TITULAIRES D UNE CARTE VISA OU MASTERCARD EMISE PAR BCC CORPORATE CONDITIONS GENERALES Police souscrite par BCC Corporate SA, Boulevard du Souverain 100, 1170

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants

Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour les indépendants Vous pouvez compléter ce formulaire

Plus en détail

AUTORISATION D OUVERTURE DE COMPTE D ÉPARGNE POUR UN MINEUR

AUTORISATION D OUVERTURE DE COMPTE D ÉPARGNE POUR UN MINEUR AUTORISATION D OUVERTURE DE COMPTE D ÉPARGNE POUR UN MINEUR Joindre une copie de la carte d identité du (des) représentant(s) légal(aux) et une composition de ménage. Pour faciliter l ouverture du compte

Plus en détail

Questionnaire en cas de maladies ou d accidents lors de séjours à l étranger

Questionnaire en cas de maladies ou d accidents lors de séjours à l étranger Progrès Assurances SA Une entreprise du Groupe Helsana Questionnaire en cas de maladies ou d accidents lors de séjours à l étranger Nous vous saurions gré de répondre à toutes les questions et de nous

Plus en détail

ING Business Account Règlement

ING Business Account Règlement I. Objet et cadre du présent règlement ING Business Account Règlement Version 01/08/2015 Le présent règlement relatif à l'ing Business Account (ci-après dénommé le "Règlement") régit les relations entre

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE D EPARGNE FORTUNEO PLUS - FORTUNEO PLUS FIDELITY

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE D EPARGNE FORTUNEO PLUS - FORTUNEO PLUS FIDELITY DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE D EPARGNE FORTUNEO PLUS - FORTUNEO PLUS FIDELITY Pour faciliter l ouverture de votre compte : Assurez-vous que votre demande soit bien complétée, datée et signée. N oubliez

Plus en détail

GUIDE DE L UTILISATEUR CONDITIONS LÉGALES

GUIDE DE L UTILISATEUR CONDITIONS LÉGALES GUIDE DE L UTILISATEUR CONDITIONS LÉGALES La suite du présent document pourrait vous inquiéter. Le langage peut sembler inhabituel. C est parce que les conditions suivantes sont des conditions légales

Plus en détail

SUJET: FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT - INDEMNITÉ

SUJET: FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT - INDEMNITÉ Nº DE DOSSIER: Mme./M. SUJET: FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT - INDEMNITÉ Madame, Monsieur, EN CAS DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT: Tous les documents devrons être envoyés à : 1. Option : Si les documents originaux

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour constructions juridiques

Demande d ouverture d un compte Triodos pour constructions juridiques Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour constructions juridiques Sont considérées comme construction

Plus en détail

M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité :

M. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité : Bulletin d adhésion www.scorestudies.com Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. 1. Informations concernant le preneur d assurance Merci de compléter

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT

DECLARATION D ACCIDENT CONTRAT D ASSURANCE AIG N 4.091.165 FEDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DECLARATION D ACCIDENT En cas d accident, cette déclaration accompagnée des documents détaillés ci-après est à envoyer à : AIG EUROPE

Plus en détail

Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription

Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription Pour souscrire le service, le Client doit disposer des logiciels pré-requis indiqués ci-dessous

Plus en détail

Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE

Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE Proposition d assurance Autopia PRENEUR D ASSURANCE Producteur: Casier-Decoodt Risk & Insurance Numéro de flotte: 13433 Compagnie: Vivium Identité preneur d assurance Nom: Prénom: Date de naissance: Nationalité:

Plus en détail

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe. Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS L assurance n est plus ce qu elle était. TNS 0350 STNS150415 DEMANDE D ADHÉSION MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES N adhérent : Êtes-vous déjà assuré chez APRIL

Plus en détail

Différents motifs de réclamation et déclaration de sinistre pages 1, 2, 5 pour l assurance de franchise pour voitures de location

Différents motifs de réclamation et déclaration de sinistre pages 1, 2, 5 pour l assurance de franchise pour voitures de location Déclaration de sinistre et réclamation pour les assurances annulation de voyage, interruption de voyage, bagages et franchise pour location de voiture (CDW) La déclaration de sinistre/réclamation doit

Plus en détail

Proposition d assurance

Proposition d assurance Proposition d assurance Assurance solde restant dû Assurance temporaire décès à capital constant En cas de question, prière de contacter le service Mortgage Linked Life Insurance: Bd. E. Jacqmain 53, B-1000

Plus en détail

Conditions générales MY BAG 0124-MYBAG-F-20120701

Conditions générales MY BAG 0124-MYBAG-F-20120701 Conditions générales MY BAG 0124-MYBAG-F-20120701 TABLE DES MATIERES 1. Aperçu des prestations assurées 3 2. Personnes assurées 3 3. Prise d effet et validité de l assurance 3 4. Objets assurés 3 5. Objets

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES

DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE PERSONNES PHYSIQUES LISEZ ATTENTIVEMENT ET COMPLETEZ Document 1 Document 2 Demande d ouverture de compte Conditions Générales + Aperçu des caractéristiques et risques essentiels

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés

Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 info@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour sociétés Sont considérées comme société les formes

Plus en détail

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier :

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier : Mode d emploi et pièces justificatives demandées Cession de ligne Cédez votre ligne en 5 étapes : 1 - Le repreneur et le cédant* complètent et signent le présent formulaire** 2 - Le repreneur rassemble

Plus en détail

CONTRAT DE CONCESSION n C\...

CONTRAT DE CONCESSION n C\... CONTRAT DE CONCESSION n C\......\.. Entre les soussignés La Société Régionale du Port de Bruxelles, personne morale de droit public créée par l ordonnance du trois décembre mil neuf cent nonante-deux,

Plus en détail

VIE PRIVEE CIRCUS BELGIUM

VIE PRIVEE CIRCUS BELGIUM VIE PRIVEE CIRCUS BELGIUM CIRCUS BELGIUM reconnaît l'importance de la protection des informations et données à caractère personnel. C'est pourquoi nous faisons tout ce qui est en notre pouvoir pour protéger

Plus en détail

Assurances. L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire. Une protection en cas de coup dur!

Assurances. L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire. Une protection en cas de coup dur! Assurances L assurance solde restant dû Prêt hypothécaire Une protection en cas de coup dur! L assurance solde restant dû vous offre la garantie de bénéficier du remboursement partiel ou total de votre

Plus en détail

Bordereau de transmission accident du travail

Bordereau de transmission accident du travail Bordereau de transmission accident du travail A adresser au service des pensions et accidents du travail du CNRS Accompagné des pièces requises Nom. Prénom Matricule Composition du dossier Observations

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE DU SACRE COEUR 31 avenue de la Marne 56100 LORIENT 02 97 64 43 95 http://www.ecole-sacre-coeur-lorient.com Mail : eco56.sc.lorient@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe :

Plus en détail

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES 1. TYPE DE COMPTE Type de compte: Compte individuel DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES Compte joint * (dans ce cas, veuillez nous envoyer dûment remplis le «contrat compte-joint»

Plus en détail

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES 1. TYPE DE COMPTE Type de compte: Compte individuel DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES Compte joint * (dans ce cas, veuillez nous envoyer dûment remplis le «contrat compte-joint»)

Plus en détail

DOCUMENT D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES MORALES

DOCUMENT D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES MORALES EJ: DOCUMENT D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES MORALES 1. TITULAIRE(S) TITULAIRE 1 Langue Français Allemand Anglais Néerlandais Raison sociale Forme juridique Date de constitution Lieu d incorporation

Plus en détail

FORMULAIRE D INSCRIPTION

FORMULAIRE D INSCRIPTION Ecole Privée bilingue Garderie Educative, Classes Enfantines et Primaires, Activités de Vacances ACTIVITES DURANT LES CONGES SCOLAIRES FORMULAIRE D INSCRIPTION Année Scolaire 2014-2015 1/6 Note : Si l

Plus en détail

FICHE D INFORMATION. N hésitez pas à contacter notre service Nominatif Pur au 01 58 62 53 30 ou par mail à l adresse contact@moneta.

FICHE D INFORMATION. N hésitez pas à contacter notre service Nominatif Pur au 01 58 62 53 30 ou par mail à l adresse contact@moneta. FICHE D INFORMATION Toutes vos Questions sur le NOMINATIF PUR Qu est-ce que le Nominatif Pur? Le mode de détention d un titre financier (une part de FCP ou une action de société cotée) de très loin le

Plus en détail

CONDITIONS SPÉCIALES DE L OFFRE INDESIT COMPANY BENELUX

CONDITIONS SPÉCIALES DE L OFFRE INDESIT COMPANY BENELUX CONDITIONS SPÉCIALES DE L OFFRE INDESIT COMPANY BENELUX Veuillez lire attentivement les présentes Conditions Spéciales de l Offre et les Conditions Générales de l Offre correspondantes. Dans la mesure

Plus en détail

«db Titanium Plus Card» CONDITIONS GENERALES «Garantie Achat, Fraude à la Carte et Vol des espèces retirées»

«db Titanium Plus Card» CONDITIONS GENERALES «Garantie Achat, Fraude à la Carte et Vol des espèces retirées» «db Titanium Plus Card» CONDITIONS GENERALES «Garantie Achat, Fraude à la Carte et Vol des espèces retirées» Résumé des conditions du contrat d assurance N 3.017.677 souscrit par la Deutsche Bank AG Succursale

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH 1 rue Léon Breurec 56670 Riantec 02 97 33 58 63 http://www.riantec-ecole-saint-joseph.com Mail : eco56.stjo.riantec@eco.ecbretagne.org Nom : Prénom : Classe : Date

Plus en détail

Un monde infini de privilèges

Un monde infini de privilèges Un monde infini de privilèges Services de conciergerie sur mesure, offres et privilèges réservés aux membres, garanties complètes d assurance et d assistance, et plafonds de retrait et de paiement adaptés

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance

Plus en détail

CONDITONS GENERALES DE LOCATION

CONDITONS GENERALES DE LOCATION CONDITONS GENERALES DE LOCATION Toute commande passée à COLOS implique de la part du locataire, et ce sans restriction aucune, l acceptation de nos conditions générales de location qui prévalent sur tout

Plus en détail

SUPPRIMER UN NOM DE DOMAINE

SUPPRIMER UN NOM DE DOMAINE SUPPRIMER UN NOM DE DOMAINE Ref : FP. P742 V 18.0 Ce document vous indique la procédure pour supprimer votre nom de domaine. A - Faire la demande de suppression en ligne... 2 B - Compléter l attestation

Plus en détail

Cartes de crédit ING Mode d emploi

Cartes de crédit ING Mode d emploi Cartes de crédit ING Mode d emploi 1 Bienvenue Nous sommes heureux de vous compter parmi les titulaires d une carte de crédit ING. En parcourant ce guide, vous découvrirez les nombreux avantages de votre

Plus en détail

MARCHE A PROCEDURE ADAPTEE ART 28 DU CMP

MARCHE A PROCEDURE ADAPTEE ART 28 DU CMP COLLEGE AIME CESAIRE Tél. : 0262 71 12 65 Fax. : 0262 59 35 58 2 rue de la Laïcité - 97427 ETANG SALE http://college-aime-cesaire.acreunion.fr/ MARCHE A PROCEDURE ADAPTEE ART 28 DU CMP Fourniture de titres

Plus en détail

Climate Credit Card. Voyages, shopping, quotidien et respect du climat. Optez pour la première carte de crédit de Suisse qui protège le climat.

Climate Credit Card. Voyages, shopping, quotidien et respect du climat. Optez pour la première carte de crédit de Suisse qui protège le climat. Climate Credit Card. Voyages, shopping, quotidien et respect du climat. Optez pour la première carte de crédit de Suisse qui protège le climat. Tout sur votre Climate Credit Card. Bénéfices avérés Climate

Plus en détail

Conditions générales d assurance et assistance

Conditions générales d assurance et assistance Conditions générales d assurance et assistance - Personne Physique 1/20 Conditions générales d assurance et assistance - Personne Physique Police n L2.040.140 souscrit par Banque de Luxembourg, société

Plus en détail

Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge

Demande d ouverture d un compte Triodos pour mineur d âge Informations & Conseils : T +32 (0)2 548 28 52 E info@triodos.be N de relation 1 : 0200 N de relation 2 : 0200 N de relation 3 : 0200 Relationship Manager : Demande d ouverture d un compte Triodos pour

Plus en détail

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie.

Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. Assurance d accidents individuels + revenus garantis maladie. 1. Courtier Nom:... nr FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:... Adresse e-mail:... 2. Preneur d assurance

Plus en détail

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE

GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,

Plus en détail

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1)

DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) DEMANDE D OUVERTURE D UN COMPTE PERSONNE MORALE (1) Pour garantir l ouverture de votre compte : À COMPLÉTER EN MAJUSCULES ET À RENVOYER SIGNÉE À : Fortuneo Belgium - Service Clients rue des Colonies 11-1000

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur TD Assurance Directives pour r emplir la trousse de demande d e prestations de l'assurance vie sur crédit aux entreprises (Contrat de groupe n o 45073) La trousse de demande de prestations de l'assurance

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de décès. N'oubliez

Plus en détail

Demande de règlement assurance vie - Directives

Demande de règlement assurance vie - Directives Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie

Plus en détail

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance

Plus en détail

Livret ING Lion Premium & ING Lion Deposit Règlement

Livret ING Lion Premium & ING Lion Deposit Règlement Livret ING Lion Premium & ING Lion Deposit Règlement I OBJET Article 1 er Le présent règlement relatif au Livret ING Lion Premium ou ING Lion Deposit (ci-après dénommé le «Règlement») régit les relations

Plus en détail

Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan

Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan Demande d ouverture de l épargne pension Save Plan A compléter en majuscules et à renvoyer signée à FORTUNEO BANK rue des Colonies 11-1000 Bruxelles POUR FACILITER L OUVERTURE DE VOTRE EPARGNE-PENSION:

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES DE VENTE EUROPA ORGANISATION PARTICIPANTS

CONDITIONS GENERALES DE VENTE EUROPA ORGANISATION PARTICIPANTS CONDITIONS GENERALES DE VENTE EUROPA ORGANISATION PARTICIPANTS MISES A JOUR AU 1 ER JANVIER 2015 Europa Organisation SA («EUROPA») : Société spécialisée dans l organisation d évènements (congrès / salons

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE Gamme de produits pour indépendants et entreprises

PROPOSITION D ASSURANCE Gamme de produits pour indépendants et entreprises PROPOSITION D ASSURANCE Gamme de produits pour indépendants et entreprises Nouvelle affaire Avenant à la police n Date d effet / / Echéance annuelle / Prise d effet : début au plus tôt à 0.00H. le lendemain

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES PRESTATIONS DE SERVICES

CONDITIONS GENERALES PRESTATIONS DE SERVICES http://www.droitbelge.net infos@droitbelge.net CONDITIONS GENERALES PRESTATIONS DE SERVICES Auteur: Me Marie Dupont, avocat AVERTISSEMENT Ce document est une version d évaluation du contrat. Il a pour

Plus en détail

LES AP INVEST CONDITIONS GÉNÉRALES. Référence IT26-05/2005 QUELLE SIGNIFICATION ACCORDONS-NOUS AUX NOTIONS SUIVANTES?

LES AP INVEST CONDITIONS GÉNÉRALES. Référence IT26-05/2005 QUELLE SIGNIFICATION ACCORDONS-NOUS AUX NOTIONS SUIVANTES? LES AP INVEST CONDITIONS GÉNÉRALES Référence IT26-05/2005 Article 1 QUELLE SIGNIFICATION ACCORDONS-NOUS AUX NOTIONS SUIVANTES? 1. Qu entendons-nous par «NOUS»? Les AP, une marque et un nom commercial de

Plus en détail

TRANSMETTRE UN NOM DE DOMAINE OU MODIFIER LES COORDONNEES DE SON TITULAIRE

TRANSMETTRE UN NOM DE DOMAINE OU MODIFIER LES COORDONNEES DE SON TITULAIRE TRANSMETTRE UN NOM DE DOMAINE OU MODIFIER LES COORDONNEES DE SON TITULAIRE Ref : FP. P757 V 17.0 Ce document vous indique la procédure pour transmettre un nom de domaine et/ou modifier les coordonnées

Plus en détail

Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels

Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels Helpdesk : T +32 (0)2 548 28 00 helpdesk@triodos.be N de relation : 0200 Relationship Manager : Demande et/ou modification Internet Banking pour les clients professionnels Pour toute modification dans

Plus en détail

1/6. Conditions d utilisation des cartes de crédit MasterCard CREDIT SUISSE émises par CREDIT SUISSE (LUXEMBOURG) S.A.

1/6. Conditions d utilisation des cartes de crédit MasterCard CREDIT SUISSE émises par CREDIT SUISSE (LUXEMBOURG) S.A. Conditions d utilisation des cartes de crédit MasterCard CREDIT SUISSE émises par CREDIT SUISSE (LUXEMBOURG) S.A. Ces Conditions d utilisation des cartes de crédit MasterCard CREDIT SUISSE («CMC») régissent

Plus en détail

CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be

CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be Demande de prime d'adoption contact téléphone dossier n 087/56.93.88 Ce formulaire

Plus en détail

II. ASSURANCE ANNULATION EN CAS D'INSOLVABILITE FINANCIERE DE L'ORGANISATEUR ET/OU INTERMEDIAIRE DE VOYAGES

II. ASSURANCE ANNULATION EN CAS D'INSOLVABILITE FINANCIERE DE L'ORGANISATEUR ET/OU INTERMEDIAIRE DE VOYAGES EXTRAIT DES CONDITIONS GÉNÉRALES DU FONDS DE GARANTIE VOYAGES Définitions Assurance annulation Assurance assistance Domicile Compétence I. DEFINITIONS ASSUREUR: l'association d'assurances mutuelles " Fonds

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

900 ISO 1 CERTIFIE D BCCA FI VITA INVEST.2

900 ISO 1 CERTIFIE D BCCA FI VITA INVEST.2 IS 1 O 900 CA CE RT IFI BC ED FIRM 51.30.259 07/14 VITA INVEST.2 VITA INVEST.2 CONDITIONS GENERALES DEFINITIONS A. Preneur d assurance La personne qui conclut le contrat avec l entreprise d assurances.

Plus en détail

Veuillez dûment compléter les documents suivants en majuscules et signer conformément à la signature de votre(vos) carte(s) d identité :

Veuillez dûment compléter les documents suivants en majuscules et signer conformément à la signature de votre(vos) carte(s) d identité : Dossier d ouverture de compte pour les Constructions juridiques 1 Sont considérées comme "Construction juridique" les formes juridiques suivantes :,, ssociation de copropriétaires, ssociation de fait,

Plus en détail

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION AU PLAN DE GARANTIE DES BÂTIMENTS RÉSIDENTIELS NEUFS

DEMANDE D ADHÉSION AU PLAN DE GARANTIE DES BÂTIMENTS RÉSIDENTIELS NEUFS 7171, RUE JEAN-TALON EST, BUREAU 200 MONTRÉAL (QUÉBEC) H1M 3N2 TÉLÉPHONE : 514 657-2333 NUMÉRO SANS FRAIS : 1 855 657-2333 TÉLÉCOPIEUR : 514 657-2334 INFO@GARANTIEGCR.COM WWW.GARANTIEGCR.COM DEMANDE D

Plus en détail