LA VESSIE HYPERACTIVE CHEZ L ENFANT. Annie Lavoie, Pharmacienne

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Arlette Sauvé
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1 LA VESSIE HYPERACTIVE CHEZ L ENFANT Annie Lavoie, Pharmacienne 33 e journée annuelle de pharmacothérapie 16 mars 2018

2 La vessie hyperactive chez l enfant Annie Lavoie, B.pharm. M.Sc. Pharmacienne CHU-Ste-Justine 1 Objectifs Décrire la physiopathologie de la vessie hyperactive chez l enfant. Discuter des modalités thérapeutiques 2 1

3 Plan Pathophysiologie Définition et présentation Approche thérapeutique Non pharmacologique Pharmacologique Suivi 3 La vessie 4 2

4 Physiologie de la vessie Réservoir Remplissage progressif à faible pression Capacité d élimination Sensation de la vessie pleine à un certain volume Émission volontaire d urine 2e relaxation du plancher pelvien + sphincter urétral externe Contraction du détrusor (muscle entourant la vessie) 5 Physiologie de la vessie normale Capacité vésicale: ,7 x âge (mois) (âge années x 30) + 30 = ml (max 390 ml) (de 2-12 ans) Compliance vésicale (élasticité): Volume vessie/pression détrusor Sensibilité de la vessie: Sensation de vessie pleine vs envie d uriner Fonction des sphincters 6 3

5 Physiologie de la vessie normale La vidange vésicale: Habileté du détrusor à se contracter et générer une pression. Habileté du sphincter à relaxer de façon coordonnée. Habileté à vider la vessie complètement

Muscle Innervation Action Type Au cours du remplissage Au cours de la miction Détrusor (muscle lisse) Parasympathique M3 > M2 Inhibition = relaxation Stimulation = contraction Sphincter urétral

6 Muscle Innervation Action Type Au cours du remplissage Au cours de la miction Détrusor (muscle lisse) Parasympathique M3 > M2 Inhibition = relaxation Stimulation = contraction Sphincter urétral interne (muscle lisse) Sympathique b3 Sympathique (α-1) Stimulation = relaxation Stimulation= contraction Inhibition= relaxation ParasympathiqueM3 Inhibition= contraction Stimulation= relaxation Sphincter urétral externe (muscle squelettique) Somatique moteur (contraction) 9 Stimulation inhibition Mictions staccato Hydratation Horaire mictionnel, position, Tx constipation, α-bloquants. Uretère ectopique, cloaque, postpartum Physiothérapie Chirurgie Instabilité vésicale Hydratation, mictions planifiées, position, tx constipation, anticholinergique Lazy bladder Hydratation, Mictions planifiées, position, tx constipation, cathétérismes, médication 10 Coll. Dr J.Franc-Guimond 5

7 Définition Urgence mictionnelle: Fréquence augmentée Nocturie possible Avec ou sans incontinence urinaire En l absence d une infection urinaire ou d une autre maladie (ex diabète insipide) 11 Présentation Sensation d urgence Épisodes d incontinence fréquents Mictions fréquentes Sensations soudaines, fréquentes avec envie urgente d uriner. Position typique pour retenir l écoulement d urine chez les filles 12 6

8 Présentation Prévalence: 15-20% Diminue avec l âge: 23% à 5 ans et 12% à 13 ans. 25% des enfants avec énurésie nocturne ont une vessie hyperactive. Causes Vessie avec faible capacité fonctionnelle: Anatomiquement normale la plupart du temps Faible volume Détrusor hyperactif Implication > des fibres C plutôt que A-delta Trouble dans l intégration des informations au niveau du cortex cérébral 13 Approche thérapeutique Calendrier des événements: (papier ou mobile) Date, heure, volume d urine, symptômes pendant la miction, incontinence (partielle/complète), breuvages (ml), selles (type), incontinence fécale?, commentaires Littérature: 7-14 jours Pratique: 2-3 jours Dysfunction voiding score Examen physique: Analyse et culture d urine Vessie Urètre Études urodynamiques: Capacité, compliance et contractilité de la vessie Pas de routine 14 7

Dysfunction voiding scoring system (tiré de CUAJ 2017; 11: S67) 15 Approche thérapeutique Mesures non pharmacologiques Urothérapie Information Conseils sur le positionnement: Usage d une marche

9 Dysfunction voiding scoring system (tiré de CUAJ 2017; 11: S67) 15 Approche thérapeutique Mesures non pharmacologiques Urothérapie Information Conseils sur le positionnement: Usage d une marche Instauration d habitudes de miction régulières: Toutes les 2-3 heures, temps suffisant Conseils sur les habitudes de vie (breuvages, alimentation) Traitement de la constipation Traitement des infections urinaires si besoin Biofeedback (miction dysfonctionnelle) 16 8

10 Traitement pharmacologique 17 On débute la médication si: Aucune amélioration après: six mois d urothérapie +/- biofeedback le traitement adéquat de la constipation 18 9

11 Issues évaluées Âge de référence > 5 ans Incontinence: présence/absence, fréquence Fréquence des mictions Volume des mictions Survenue d effets indésirables 19 Anticholinergiques Blocage des récepteurs muscariniques Inhibition de l activité du détrusor Augmentent la capacité et la compliance vésicale Efficacité limitée si les mesures non pharmacologiques sont déficientes Peu d études de bonne qualité 20 10

12 Hormis l oxybutinine, lequel des agents anticholinergiques suivants est indiqué en pédiatrie? Propiverine Tolterodine Fesoterodine Solifenacine 21 Anticholinergiques Oxybutinine Comprimés, liquide oral (IR): 0,1-0,2 mg/kg/dose (max 5 mg), 2-3 fois par jour Pas d étude avec placebo; séries de cas, études observationnelles. Le plus utilisé Comprimé longue action (ER): Serait supérieur à la forme régulière; Amélioration chez 48% des patients* qui ont changé de IR à ER Timbre cutané: Délivre 3,9 mg/jour, changé deux fois par semaine Une seule étude (canadienne):: amélioration subjective chez 96% des patients Irritation cutanée Gel topique: pas de données pédiatriques Instillations vésicales: dernier recours 22 * VanArendonk et al

13 Anticholinergiques Tolterodine Plus spécifique pour le détrusor Aurait moins d effets indésirables que l oxybutinine Serait moins efficace que l oxybutinine Métabolisé au CYP2D6 > en 5-hydroxymethyl tolterodine Prise unique (ER) ou bid Pas d indication en pédiatrie Dose: 5 ans et plus 1 mg po bid? (0,03-0,12 mg/kg/jour a été étudié) 23 Anticholinergiques Fesoterodine Métabolisé par estérases en 5-hydroxymethyl tolterodine 5-HMT métabolisée par CYP2D6 et 3A4 Moins de variabilité pharmacocinétique Prise unique Pas d indication en pédiatrie au Canada Une étude en cours (ClinicalTrials.gov NCT ) Fesoterodine chez les enfants de 6-17 ans Comparateur: oxybutinine Dose de départ: 4 mg 24 12

14 Anticholinergiques Solifenacine Newgreen et coll. European Urology 2017: Étude incluant 189 enfants et adolescents Urothérapie + solifénacine/placebo Dose titrée de 2,5-10 mg par jour Efficacité: Augmentation du volume des mictions Pas de différence sur épisodes d incontinence et nombre de mictions/24h Peu d effets indésirables: N = 17 vs 11 (tx vs placebo) constipation, allongement du QT, bouche sèche 25 Anticholinergiques Trospium Amine quaternaire, grosse molécule: faible pénétration au SNC Peu d évidence en pédiatrie 1 mg/kg/jour max 20 mg par jour? 26 13

15 Anticholinergiques Propivérine Effet anticholinergique Effet modulateur sur le calcium intracellulaire Dose recommandée: 5 ans et plus 0,8 mg/kg/jour po divisé bid (MAX 30 mg par jour) ou kg: 5 mg am 10 mg hs kg: 10 mg bid mgl 10 mg am 15 mg hs - 35 kg et plus: 15 mg po bid 27 Anticholinergiques Propivérine Étude rétrospective (Woo Jung Kim et coll) 68 enfants (37 garçons, 31 filles; âge médian 5,9 ans) Dose mg par jour pendant e-66 semaines Fréquence, urgence et incontinence reliée à l urgence Volume d urine Peu d effets indésirables: 2 patients /

16 Propivérine Woo Jung Kim et coll. Korean J Urol 2012;53: Propivérine Woo Jung Kim et 30 coll. Korean J Urol 2012;53:

17 Propivérine Étude observationnelle Alloussi et coll, BJU International 2009 Propivérine vs oxybutinine Âge au diagnostic 7 et 7,5 ans 31 Béta-agoniste Mirabegron Béta-3 agoniste Augmentation d AMPc et relaxation et stabilité du détrusor Pharmacocinétique Étude prospective 58 patients Âge médian 10,1 ans Augmentation de la capacité vésicale de 150 à 200 ml (p < 0,001) 8 patients rapportent effets indésirables 32 16

18 Comparaisons Chez l adulte: Oxybutinine et tolterodine ont efficacité similaire Solifenacine > tolterodine Fesoterodine > tolterodine ER EIM: Tolterodine cause moins de xérostomie que oxybutinine Solifenacine < tolterodine Proportionnels à la dose 33 Autres thérapies Toxine botulinique Antidépresseurs tricycliques Imidafénacin: plus haute affinité pour M3 et M1 Tarafenacin: plus haute affinité pour M3 Tolenix: combinaison de pilocarpine et antimuscarinique tolterodine Solabegron 34 17

19 Suivi Délais attendus d amélioration Thérapie comportementale/urothérapie Médication: plusieurs semaines Durée de traitement: 35 Julia7ans30kgseprésenteavecuneprescription d oxybutinine 5 mg po bid. Parmi les informations suivantes, laquelle n est pas nécessaire pour juger de la pertinence de ce traitement? Son traitement médicamenteux sera accompagné d urothérapie. L urothérapie a été utilisée au moins 6 mois avant d en arriver au médicament. Elle a subi un examen en urodynamie. Elle n est pas constipée

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