COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE

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1 N de version: 01 Date d'application : 01/03/2007 Réf.: CMUB-021 Pagination : 1 de 5 COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE Rédacteurs Procédure N 021 Dr A. BARONDEAU-LEURET (Chalon) Dr Didier HONNART (Dijon) Date 01/03/2007 Sources Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves, Conférence d Experts SFAR (2004) Prise en charge hémodynamique du sepsis grave (nouveau-né exclus), Conférence de consensus SFAR-SRLF (2005) PRISE EN CHARGE DU SEPSIS AUX URGENCES L incidence des syndromes septiques est élevée avec près de 50% des cas observés en dehors de la réanimation, le plus souvent aux urgences. Les services d urgence (préhospitaliers et hospitaliers) doivent êtres sensibilisés à la reconnaissance précoce (golden clock) de ce syndrome et à une prise en charge adaptée qui permet une réduction significative de la mortalité (Surviving Sepsis Campaign).

2 N de version: 01 Date d'application : 01/03/2007 Réf.: CMUB-021 Pagination : 2 de 5 Définition des états septiques Présence d une infection documentée ou fortement suspectée avec des signes de réaction inflammatoire. Tableau d inflammation systémique aiguë ou SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique) : 2 des signes suivants température> 38,3 C ou < 36 C, fréquence cardiaque> 90/min, fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2< 32 mm Hg, leucocytose > ou < 4000/mm3 ou > 10% de formes immatures. Infection systémique (sepsis) SRIS, et infection documentée cliniquement ou microbiologiquement. Syndrome septique grave sepsis, et un ou plusieurs défaillances d organes (autre que celui à la source éventuelle du sepsis). Choc septique sepsis, et défaillance circulatoire : Hypotension artériel avec PAS < 90 mm Hg, lactatémie > 4 mmol/l, oligurie malgré remplissage,

3 N de version: 01 Date d'application : 01/03/2007 Réf.: CMUB-021 Pagination : 3 de 5 Prise en charge à l accueil (IAO) Priorité 1 : suspicion de syndrome septique grave devant l association température > 38,2 C (ou hypothermie <36 C), tachypnée 30 /min, tachycardie >120 /min, pression artérielle systolique <110 mm Hg, ou signes directs d infection grave (purpura, lésions nécrotico-bulleuses de fasciite nécrosante...). Ces critères cliniques doivent faire admettre sans délai le malade en SAUV. Priorité 2 : suspicion simple de sepsis Prise en charge immédiate Instaurer une surveillance rapprochée (scope) des fonctions vitales (PNI, Fc, FR, diurèse, SpO2), Voie d abord vasculaire de bon calibre, remplissage par bolus de cristalloïdes (500 ml/15 min), Oxygénothérapie (SpO2 > 95%), Prélèvements biologiques : GDS, lactatémie, iono avec urée/créat, glycémie, NFS-Plq, TP, TCA, fibrinogène, groupage sanguin, ACI, bilan hépatique, CRP, procalcitonine, Prélèvements microbiologiques sans délai dont hémocultures (2 dans l heure) et en cas d infection pulmonaire antigènes solubles pneumocoques et légionelles, Antibiothérapie probabiliste sans délai (au maximum dans les 3 heures).

4 N de version: 01 Date d'application : 01/03/2007 Réf.: CMUB-021 Pagination : 4 de 5 Site de l infection Méningée Pulmonaire Urinaire Intra-abdominale Cutanéo-musculaire Sans porte d entrée suspectée Antibiothérapie probaliste céfotaxime ou céftriaxone (+amoxicilline) amoxicilline/acide clavulanique ou céfotaxime ou céftriaxone + érythromycine ou ofloxacine ou lévofloxacine ou glycopeptide + ofloxacine si allergie céfotaxime ou ceftriaxone + fluoroquinolones ou aminoside amoxicilline ou ticarcilline /acide clavulanique ou céfotaxime ou ceftriaxone + aminoside (+imidazolé) amoxicilline/acide clavulanique ou (céftriaxone + métronidazole) + aminoside céfotaxime ou ceftriaxone + aminoside + métronidazole Objectifs pour les 6 premières heures En cas d hypotension (PAS < 90 mm Hg ou PAM <70 mm Hg) ou hyperlactatémie (> 4 mmol/l) : expansion volémique avec 20 à 40 ml/kg de cristalloïdes (ou équivalent de colloïdes), Noradrénaline (débuter à 0.5 mg/h) pour maintenir PAM > 65 mm Hg, En cas d hypotension ou hyperlactatémie (> 4 mmol/l) persistantes (choc septique avéré) : pose d un cathéter central pour mesure de la PVC et la SvcO2, d un cathéter artériel pour monitorage invasif de la pression artérielle et d une sonde urinaire avec diurèse horaire, maintenir la PVC entre 8 et 12 mm Hg et diurèse > 0,5 ml/kg/h, Dobutamine à débuter entre 5 et 10 µg/kg/mn si SvcO2 < 70% et PVC > 8 mm Hg,

5 N de version: 01 Date d'application : 01/03/2007 Réf.: CMUB-021 Pagination : 5 de 5 transfusion si Hb < 8 g/dl (et SvcO2 < 70%), Intubation trachéale et ventilation mécanique en cas de : défaillance respiratoire : PaO2 <60 mm Hg ou SpO2 <90% ou PaO2 /FiO2 <300, défaillance neurologique : encéphalopathie, syndrome confusionnel, Glasgow <14, Demander les examens complémentaires d imagerie à la recherche de la source du foyer infectieux ; le contrôle du foyer infectieux (acte chirurgical, ablation d un cathéter infecté ) doit être assuré rapidement. Poursuivre une surveillance rapprochée à la recherche de signes de dysfonction d organe Il convient de demander sans délai un avis spécialisé au réanimateur pour évaluer le malade sur place et organiser la suite de la prise en charge et son transfert en réanimation, en tenant compte des aspects éthiques. Objectifs au-delà de la sixième heure Pour les patients qui n auraient pas encore trouvé place en réanimation ou feraient l objet d un transfert interhospitalier : maintien d une glycémie < 8.3 mmol/l (1.5 g/l) par insulinothérapie continue, hémi-succinate d hydrocortisone 50 mg IVL/ 6H, après réalisation d un test dynamique au Synacthène o T0 : dosage de cortisol puis Synacthène immédiat 0,25 mg IV o T60 : Dosage cortisol discussion du recours à la dotrécogine alpha (Xigris) chez le patient présentant plus de 2 défaillances viscérales (à voir avec le réanimateur).