PHLEBITE. Plan DEFINITION. Rappel anatomique. Phlébite = thrombose veineuse oblitération partielle ou complète d une veine par un caillot.

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1 Plan Phlébite Définition Causes Diagnostic Diagnostic Complications Maladie veineuse post-phlébitique Traitement Traitement curatif de la phlébite Prévention des complications Traitement de la maladie post-phlébitique Prévention PHLEBITE DEFINITION Rappel anatomique Phlébite = thrombose veineuse oblitération partielle ou complète d une veine par un caillot Affection *fréquente *grave par ses complications potentielles - embolie pulmonaire - maladie post-phlébitique 1

2 Physiopathologie de la thrombose veineuse Mécanismes protégeant de la thrombose les inhibiteurs de la coagulation la paroi vasculaire les conditions hémodynamiques contraction cardiaque contractions musculaires valvules veineuses Physiopathologie de la thrombose veineuse Mécanismes favorisant la thrombose anomalies de la coagulation lésions de la paroi vasculaire stase veineuse Anomalies de la coagulation déficits congénitaux antithrombine III protéine C, protéine S maladies favorisant la thrombose cancers et leucémies maladies inflammatoires maladies rénales contraceptifs oraux Lésions de la paroi vasculaire plaie, cathétérisme veineux varices et séquelles de phlébite 2

3 Stase veineuse Stase veineuse Immobilisation et alitement +++ hospitalisation prolongée fractures et immobilisation plâtrée chirurgie orthopédique et traumatologique +++ du petit bassin ++ abdominale et thoracique +/- handicapés moteurs et grabataires voyages en avion insuffisance cardiaque grossesse compressions veineuses ganglions, tumeurs syndrome de Cockett veine cave aorte Diagnostic Signes fonctionnels et généraux douleur du mollet fièvre, fébricule accélération du pouls Signes cliniques douleur provoquée œdème signes cutanés chaleur, dilatation veineuse superf. Examens paracliniques dosage des D-dimères écho-doppler veineux phlébo-cavographie 3

4 Echo-Doppler veineux Phlébo-cavographie Complications des phlébites Maladie post-phlébitique correspond à la migration du caillot et à l obstruction des artères pulmonaires 4

5 Signes très divers douleur brutale (point de côté) dyspnée aiguë hémoptysie syncope tachycardie insuffisance cardiaque droite choc cardiogénique gaz du sang: hypoxie-hypocapnie échocardiogramme: dilatation ventricule droit hypertension artérielle pulm. caillot dans les cavités droites Scintigraphie pulmonaire: de perfusion : défaut segment. de ventilation : normale 5

6 Angiographie pulmonaire: obstruction des artères pulm. Angioscanner spiralé obstruction des artères pulm. Complications Aiguës Choc cardiogénique Décès Chroniques Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance cardiaque Complications des phlébites Maladie veineuse post-phlébitique 6

7 Maladie post-phlébitique Physiopathologie destruction des valvules obstruction chronique développement de la circulation collatérale altération de la paroi veineuse Maladie post-phlébitique Conséquences varices douleurs œdème troubles cutanés: eczéma, dermite ocre, ulcères Traitement curatif TRAITEMENT Anticoagulants: héparines héparine IV calciparine SC:2-3 injections/j surveillance par le TCA (2-3 x T) durée: environ 10 jours héparines de bas-poids moléculaire: 2 injections/j (Lovenox*, Fraxiparine*, Fragmine*) 1 injection/j (Fraxodi*, Innohep*) dose fonction du poids, pas de surveillance coag. Surveillance du taux de plaquettes ++++ quel que soit le type, 2x/semaine (risque d allergie avec thrombopénie) 7

8 Traitement curatif Anticoagulants oraux : anti-vitamine K Sintrom*, Préviscan,* Coumadine* en relais de l héparine, à partir du 3è-5è jour chevauchement d environ 5 jours surveillance par l INR (2-3) durée: phlébite: 3-6 mois EP: 6 mois en général récidives: à vie Traitement curatif Thrombolytiques Streptokinase, Actilyse* risques hémorragiques contre-indications: chirurgie récente accident vasculaire cérébral HTA sévère ulcère gastrique ponction récente d un gros vaisseau injection intra-musculaire réservés à l embolie pulmonaire grave Traitement curatif Chirurgie embolectomie sous CEC (circulation extra-corporelle) en cas d embolie pulmonaire gravissime Prévention des complications Prévention de l embolie repos au lit filtre cave prévention de la maladie post-phlébitique contention veineuse +++ 8

9 Traitement de la maladie post-phlébitique Symptômes (lourdeur de jambes, œdèmes) médicaments veinotoniques (Cyclo 3, Daflon*, Ampécyclal* ) Varices contention veineuse scléroses stripping Ulcères variqueux soins locaux contention veineuse greffe de peau Traitement préventif +++ Chez tous les patients alités ou opérés contention veineuse héparines éviter la déshydratation HBPM à dose préventive en 1 injection/j lever précoce et kinésithérapie 9