Marion GILBERT Simon CHAUVEAU. DES pneumologie 11 avril 2014

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1 Marion GILBERT Simon CHAUVEAU DES pneumologie 11 avril 2014

2 Contexte Dépistage du cancer poumon : Santé publique Par scanner injecté (low dose) : Baisse de la mortalité (-20%) : NLSTrial (USA) 2011: «The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med» Supériorité vs Radio thorax : NLSTrial Coût économique : «Healthcare costs in the Danish randomised controlled lung cancer CTscreening trial: a registry study. Rasmussen JF et all.»

3 Problématique Apport diagnostic de la bronchoscopie lors de l évaluation de nodules pulmonaires solitaires? Dans les dépistages : Beaucoup de faux positifs dans les dépistages : % Pas de protocoles clairs de confirmation diagnostique But : éviter risque invasif, surcoût.

4 Objectif Étudier la valeur diagnostic de la bronchoscopie conventionnelle dans le dépistage de cancer pulmonaire. Évaluer l'apport des différentes techniques utilisées pendant la bronchoscopie.

5 Matériels et Méthodes : Population A partir du recrutement d'un dépistage belge et hollandais (NELSON) Individus jugés à au risque, dans la population générale (15822) Randomisés dans le bras du dépistage par Scanner thoracique ( 7915) Avec un suivi par TDM low-dose à un an et 3 ans (7907) Jugé comme étant positif au dépistage (415): Nodule >9,8 mm Vitesse de doublement <400 jours

6 Intervention : Bronchoscopie Description endobronchique classées de la façon suivante: Bourgeon tumoral endobronchique Compression extrinsèque bronchique Description géographique des nodules 1/3 interne distance costo-hilaire ( = nodule central) 1/3 moyen distance costo-hilaire (= nodule intermédiaire) 1/3 externe distance costo-hilaire (= nodule périphérique)

7 Intervention : Bronchoscopie Technique : Bronchoscopie conventionnelle : brosse, LBA, biopsies Bronchoscopie par auto fluorescence (<1%) Critères de positivité/négativité: Si la fibroscopie révèle un cancer sur l histologie ou la cytologie : la procédure est considérée POSITIVE Si la fibroscopie ne révèle pas de cancer : la procédure est considérée NEGATIVE

8 Comparaison : Gold standard : Composite : Histologie d'un prélèvement : exérèse chirurgicale, médiastinoscopie, ponction scano-guidée A défaut : Suivi par TDM entre 1 et 2 ans. Si le nodule a une vitesse de doublement > 400 jours : nodule considéré comme bénin

9 ANALYSE DES DATA Analyse statistique: 1 Définition de la sensibilité de la fibroscopie RATIO = nombre de fibro positive pour cancer/ nombre de cancer diagnostiqué par le gold standard 2 Se, Sp, VPP, VPN : calculées pour les nodules suspects. Les nodules suspects non explorés pendant la bronchoscopie ont été exclus de l'analyse

10 RESULTATS Valeur diagnostique de la fibro dans le diagnostique de cancer [= ratio entre nombre de fibro positive pour cancer/ nombre de cancer diagnostiqué par le gold standard] Sensibilité = 13.5% (24/178) IC95%: 9.0%-19.6% VPN = 47.6% (140/294 (294 cancers éliminés par le gold standard) IC95%: 41.8%-53.5% Aucun faux positif donc Spécificité = 100% VPP = 100% Faux négatifs = 48.4% (154/318)

11 RESULTATS Valeur diagnostique pour les lésions visibles à la fibro: 23/308 (7.5%) des anomalies étaient visibles 11/23 (47.8%) étaient tumorales 9/11 ont été diagnostiquées par fibroscopie Donc si lésion endobronchique visualisable: Sensibilité de la fibroscopie: 81.8% (9/11) IC95% 47.8%-96.8%

12 RESULTATS Visualisation d une anomalie endobronchique non détectée au TDM: 2.6% (8/308) tumeurs endobronchiques non visibles au TDM même rétrospectivement (TDM low dose) Donc 8 cancers /178 (4.5%) à ajouter au screening par TDM + fibroscopie Sur ces 8 cancers additionnels: 3/178 stade 1 5/178 stade 3 ou 4

13 RESULTATS Performance diagnostique de la fibroscopie pour des nodules visibles au TDM: Sensibilité = 8.3% (14/168) VPN = 47.6% (140/294)

14 RESULTATS Sensibilité des différentes techniques: Varie de 7.9% pour la brosse à 45.8% pour les biopsies Pas de complications majeures pour les 308 fibro réalisées Complications mineures: 2/308 (0.6%) 1 saignement nasal et 1 hémoptysie de faible abondance après fibro)

15 DISCUSSION Evaluation prospective de la valeur diagnostic de la fibroscopie bronchique conventionnelle associée à un dépistage par TDM dans une population à risque de cancers pulmonaires. Sensibilité=13,5% et VPN 47,6% Si on se limite au diagnostic des seuls nodules visibles au TDM: Sensibilité 8,3% 4,5% des K diagnostiqués durant l étude l étaient par fibro et étaient invisibles au TDM

16 DISCUSSION Études antérieures sans screening par TDM: La sensibilité de la fibro variait de 51 à 76% ce qui est >> aux résultats de NELSON Explication? Seulement 2,8% des nodules> 30mm VS 48 à 72mm dans les études précédentes Anomalies endobronchiques: 7,3% dans NELSON VS 8 à 64% dans autres études Dans NELSON: nodule visible macroscopiquement à la fibro=meilleur rentabilité diag Kanemoto et al. 2008: étude rétrospective de la valeur diag de la fibro dans une population à risque 108 nodules suspects par screening (RP ou TDM) Nodules tous <20mm 42% malins (biopsie pulmonaire ou fibro avec auto fluorescence Biais: pas de gold standard histologique (chir), biais de sélection de la population Impossibilité de calculer la valeur diag de la fibro

17 DISCUSSION En accord avec les guidelines (ACCP 2007, NEJM 2003, Eur Radiol 2007): Fibro recommandée pour l évaluation des nodules avec bronchogramme aérien, sans position standardisé dans la stratégie d évaluation des nodules suspects (Mais pas de données concernant la valeur du bronchogramme aérien dans le diagnostic des nodules par fibro ) Avis des auteurs: du fait de faible VPN et sensibilité, la fibro ne semble pas justifiée pour évaluer tous les nodules suspects détectés au TDM D autres techniques plus sophistiquées (auto fluorescence, EBUS, fibroscope fin, etc ) non recommandées par ACCP, hors ces techniques pourraient avoir un meilleur rendement diagnostic pour des nodules périphériques ou de petite taille Les techniques additionnelles (brosses, biopsies, etc ) devraient être réservées aux lésions endobronchiques visibles macroscopiquement

18 DISCUSSION La fibro permet le diagnostic de 4,5% de cancer non détectés au TDM Seul 1/3 étaient à un stade précoce donc éligibles à un ttt curatif Mettre en parallèle le risque de méconnaitre une lésion cancéreuse avec des examens invasifs + coût + morbi-mortalité associées Le bénéfice de la fibro en complément au screening par TDM permettant le diag additionnel de 4,5% de cancer est il trop faible alors que seulement 38% des lésions retrouvées sont stade 1 Lésions non détectées au TDM? Oui pour TDM low dose Les 8 lésions ont été visualisées sur des TDM de haute résolution par la suite. Autres publications: entre 1 et 5% de lésions non visibles au TDM détectées par fibro conventionnelle, VS 10% par auto fluorescence.

19 DISCUSSION Forces de l étude: Prospective La majorité des lésions suspectes ont bénéficié d un diagnostic histologique selon les gold standards Pas d étude antérieure évaluant le bénéfice diagnostic de la fibro dans un programme de screening par TDM d une population à risque Limites: Sex ratio différent entre groupe avec et sans fibro (sans valeur intrinsèque) Détection des K dans le groupe sans fibro < au groupe avec: 20% (21/107) des cas étaient soit des lésions non nodulaires soit avaient disparues au TDM de réévaluation Si tous les patients avec dépistage TDM + avaient bénéficié d une fibro, la sensibilité aurait été encore plus faible. Perspectives: étude «Pan Canadian lung cancer screening trial»: évaluation de la valeur diagnostic d une fibroscopie réalisée chez tous les participants au screening

20 CONCLUSION Du fait de son faible rendement diagnostic, l endoscopie bronchique conventionnelle ne semble pas devoir être recommandée systématiquement en routine chez des patients asymptomatiques inclus dans des programmes de screening de populations à risques dont les résultats sont positifs. La taille, la localisation (proximale), et la visibilité des lésions lors de l endoscopie facilitent le diagnostic histologique de cancer. Les nouvelles techniques d endoscopie (guidage GPS, mini sondes) pourraient avoir un meilleur rendement diagnostic pour des lésions de petites tailles périphériques.