UNNERSITÉ ClAUDE BERNARD- LYONI. Faculté de Médecine-Grange Blanche MEMOIRE. pourl'obtentionde L'ATTESTATION D'ETUDES UNIVERSITAIRES

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1 UNNERSITÉ ClAUDE BERNARD- LYONI Année : Faculté de Médecine-Grange Blanche MEMOIRE pourl'obtentionde L'ATTESTATION D'ETUDES UNIVERSITAIRES., (AEU) DE MICROCHIRURGIE MICROCHIRURGIE VASCULAIRE ET AUTOTRANSPLANTATION CHEZ LE SINGE au CHU de Cocody à Abidjan Côte d'ivoire RENALE ~" -.. -,\ 1]4~ r CONSEIl. AFRICAïN- ET~ ",..i~ ;'p?~ Présenté par :!POUR l'enseignem MAl~~CHë ;; III 8P ~,. CAM r::. EN1 SU?e:NtEUR " asile 1 :,,,,r;; S OUA~.f; CE'I'It"e d,,;. Docteur KONAN Kouamé Paul-Gérard i Arrivée 2'" D'EC 0ADüUGOU -1; 0 t:: ': 8?n01 ~ ocume-nbtion ~ li Enreg; c fr ' i 1.tJ '... "'~v ri..~c irurgien - Assistant Chef de Clinique en Urdlogle-'~.. ~~s-c::jl.o~g~ ~,: ~.g; 1'6/S. 68 6\ Directeur de Mémoire: Professeur Xavier MARTIN,... ".:.

2 MES REMERCIEMENTS A tous ceux qui1ii;de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce mémoire; En particulier à : Monsieur le Professeur Dubernard, chef du service d'urologie et de transplantation de l'hôpital Edouard Herriot de Lyon; Monsieur le Professeur Xavier Martin, directeur de,. memoire. Tout le personnel'du pavillon Vet à Mme Jacqueline.Margonari pour sa sollicitude.

3 ~.~._ _-_.-... ~_... - _.~., MICROCHIRURGIE VASC1JLAIRE ET AUTO TRANSPLANTATION.,.' RENALE CHEZ LE SINGE

4 SOMMAIRE Pages INTRODUCTION 3 I1RAPPEL ANATOMIQUE DE L'APPAREil. DRO-GENITAL DU SINGE 5 II/MATERIEL ET METHODE DE TRAVAil. Il A- Mt\TERIEL B-METHüDE ill/ RESULTATS ET COMMENTAIRES 19 CONCLUSION BIBUOGRAPHIE

5 ,.,,, INTRODUCTION.:

6 Le singe etl'homme appartiennent à l'ordre des primates. ils présentent de, ce fait des caractères anatomiques, physiologiques et pathologiques communs. Cela explique l'utilisationspécifique des primates dansbonnombrede recherches où la transposition des résultats de l'animal à l'homme ne peut être acceptable que pour une espèce zoologiquement proche de l'homme (2). Dans le cadre de la recherche en immunologie de la transplantation renale et pour tester l'efficacité de l'anticorps anti LFAI CDIIa / CDIB, nousavonseffectué l'autotransplantationrenale chez 3S singes cynomolgus pesant entre 2 et S kg. il s'agit donc d'une chirurgie portant sur des vaisseaux de petit calibre dont le diamètre est compris entre 2 et 4 mm. La pennéabilité de ces vaisseaux ne peut donc être obtenue que si l'on fait appel aux techniques microchirurgicales (magnification par loupes binoculaires oumieux, microscopes opératoires,micro- instruments...). Notre travail s'articulera autour du plan suivant: après un brefrappel anatomique de l'appareil uro-génita1 du singe, nous décrirons le matérielet la méthode utilisés au cours de cette étude etnous procéderons à l'analyse.des résultats obtenus. ',. " 4

7 Il Rappel anatomique de l'appareil uro-g~nitaldu cynomolg,us : (schéma nos 1, 2, 3,4) Les schéma~ sont tirés de:" Sci. techn.lab Volume 20", 1.11 le rein Les reins sontau nombre de deux, 1 Le rein droitse projette du llè espace intercostal droitau bord. caudal " de la 2è vertèbre lombaire. " Le rein gauche: sa topographie varie en fonction de l'étatde réplétion de 11estomac : estomac vide, ils'étend du bord caudal de la vertèbre lombaire au bordcrânialde la 4è vertèbre lombaire. 1\" 1 - lylf;nsurations : poids: log 1 - Vascularisation " longueur axe crànio-caudal: 4cm longueur latéro-latérale: 2cnl. Elle estassurée par une artère renale de chaque côté.ces artères naissent de l'aorte. liy a une veine renale de chaqu~ côté. Elles se jettent dan~ la veine cave inférieure. Ces vaisseaux ontun dianlètre respectifde 2mrh pour l'artère et de 4mm pour la veine. : 1.21 r uretère, Le droit (10 cm) estplus long que le gauche (9 cm). 1 Le diamètre est de 2 mm. ; 1.3/ la vessie : Sa capacité moyenne estde 30 ml. Sa capacité nlaximale estde 100 ml 1.4/ l'urètre 5

8 p. est delo cm de long cha le mâle ( 3cm pour l'urètre pelvien et 7c:m pour l'urètre pénien), et de 2 cm chez la femelle (1,3,4, 5). " 6,. '.

9 (:Innde.. urrénale droite I&/. a.dr.nazie dertra) ::;:::: 1~r.trem'; ta~ cran"'l-i-a-)----- E.tr~mit! c~4niale I v. --_.. I IV' Burr~nele droi te IV. adrenalia de=tt'q) V~lne cave caudale cava ca~dalie) Aorte Bbdo~inale (Aor'" alxi"",ù.aue) Veine r!nale gbuche IV.,""""lia o,;nietra) Bard médial (Nargo medial':') /..:>:&- ~. 9\Jr~~'" 01 IR. <Uire""l';,) r.t, ::;:...;~~,.---_?.!iur:"én&l IR. <Uir.?1CZ';,) Bord la téral (N<Jrgo /.atare/te) --~~ ~- ~~~~~_--Ar~!re ré~ale gauc~e fa. Nlnt:ZtJ 5t"1.':MI ~~~_-=~~~~ -J~11e du re:~ gauche Iilil~e t'v.".lia) gauche 81""6:''',.) Uretére droit ful'et",r ducar) Ur-etere gauche' (Ur~Ccr stntster), i schéma il01 : conformatior. extérieure du cynomolgus des reins 7

10 /t Uretér. d~ol.t ll'l"ce.,. d.:z:~~r) r-it ,~é'o!nterdhérentjf! (Pltca dwctwil d.r.t'futi.. ) Cl. v~.1c'~la!.-c la~cho rcl. ljc.(c"''''la...:. '''"t.;';7'<j;j)--7j~ ~~~i.:j' CondU1<. d~r(ln"t lauche rt\lcclol" c../u",,,,,,..."nt.-,.-,.-)-_..jj?tocutgto";j--it :;: (f'to. t'ha) Cl. véaic'ulaire etrfl1trcl. VlflJl.cut..e!"î. ~. crt'maa ter (N. ",..~.c.l') d.~r.1"'qj ~r.;~wr----_.-----;/!-~ilw.~\~-cl. bul bo"'ur~trl!leli (CZ. bulbou... tkral. ) Egld1d)'Dle (!,?ici1dlftrri.; ' Te.t1C'ule droit (d... ns..:oa enveloppes prrjr.; (r ri. ddzr..ro) ~. r.rana... t"rl'le du pl!'r1n!!oc' (H. tr<tt1"v. rotju. pero1.".(,) P:aci"o du pén11j 1Rad;'z P,",,)!1. Uchjo.. cqvorncuj: Sulbe du (N. t.ch"q-caij~j"?1o.ij.') /;. ~6ni8 I)t... bulbo"e;:lo"r:ieux (.'1. OJ lb,npo"9'0,u. ) Corp. du p~"ia ICQrpu. p.mit) l..4jtlo jnterne Q.J (Larrrl.nn t1'll.rna l"'r~puce pt'~purt.all..j ClaM du n~nl rf;lor.1j pa""a) schéma il0 2: appareil ( apparatus (vue dorsale urouro après génital du cynomolg us génitalis ) isolement et étalement ) 8

11 :-Nag~ '.Jttrlnl! : (T"..:~ l"clllri1\q) F!",crla ovarloa -.. (FiJtfb,.,;". QlXJncaJ IT:":""~------L!&. 1I.penseur d. l'ovaire (L(..g. L1.p4n.ari&.Qlll ouani) -"rf-*-+~~~--()vs! rft gaucho (Ovari~.1.'l1.IJCrWff) l-~"':-;"'="":';:>r";"'+--_lll. propra do l 'ova1... (Lig. ovarl' p1"oprium) ~"":"I- Mto08alpln~ (l.t~t"ol (" o.a Lpi.nzJ au llloaoyartuœ) F'undu8 1F"M"8 J Ut ~ '"00 C<>r;>8 -:- ~--..-: ((jc41"'j..) fc.jrplj.j { C<>l \ ICorve=--JJ ~----.::::--~--?.L. -i'l- Lllll11ont rond do l'ut~ru8 (Lig. t4n4 wt.rij -;--.; Lllll11en t 14rlO ILI.q.!<Jt_ "t.rlj ~~iir--1,1g. ld~d!an de III \/esule flig. 114.';ca4 m8dia"l.md Valln-:- ~~ ('1aql,n.a,j -"-ill----- UrHMI IU.-thraJ Ve6t~hule du \/llstn --l:;..- {'I clbwlwrr 'JQqtna.} 1Jr':"-""!<I---- CHtor!. IClttcn8J schéma il 3 appareil génital femelle du cynoltiolgus ( organa genitalia feminina) (vue ventrale, appareil isole) 9

12 -+l-_llel~ (JlJ,I.,. 1Q tlll JI L"'l", -':\+-_ wgj.-:'! :'.JLo ;~ -'r-'h-.~~l. (.'8"Jl,I& lm. ",.,.".i s:héma n04: schéma explicatif de l'image R M N (coupe frontale passant par les corps vertébraux, vue dorsale ) 10

13 11 fi/matériel et méthode de travail 2.1/ ~fateriel 2.1.1/ Les singes L'autotransplantation renale a été pratiquée surdes macaques du genre Cynomolgus( Macaca Fascicularis). Ce sont de petit() singes qui pèsent entre 2 et 5 kg avec un poids moyen de3 kg / Site de l'étude. Laboratoire Biomatech. Zone industrielle de l'islon; rue Pasteur, [hasse Sur Rhône. Ce laboratoire estéquipéd'unbloc opératoireapproprié / Matériel chirurgical Ont été nécessaires: - Une boîte complète d'instruments de chirurgie conventionnelle pour letempschirurgicalconventi.onnel(incision,dissectionjusqu'au.rein) _Une boîte complète d'instruments de microchirurgie pour la transpj.antationrenale (temps microchirurgicalde l'étude) - Des lunettes loupes -Un nlicroscope de microchirurgie 2.1.4/ Matérield'anesthésie L'anesthésie a nécessité un matériel identique à celui qui estutilisé en anesthésiehunlaine. 2.2/ METHODE DETRAVAIL 2.2.1/ L'anesthésie L'intervention a été pratiquée sous anesthésie générale avec intubation trachéale sur un anîlllal à jeun depuis la veille (photo 1 et 2). 11

14 Les produits suivants ont été nécessaires: - ZolétillOO* (association chlorhydrate de tilétamine:50 mg etde chlorhydrate de zolazépam: 50 mg) à la dose de 10 mg/kg en dose de c~argeen intramusculaire ( au niveau du. bicepsoudu deltoïde) puis de 5, mg/kg à la demande(1orsque le singe commenceà se réveiller: clignementde l'oeil ou résistance de la mâchoire à l'ouverture). - Atropine: 0,01 mg/kg en IM. - Halothane à 0,5% pendant 15 minutes parinhalation, L'animal estbranché sous respirateur ( 02: 50% etn02: 50 % ) 2.2.2/LE PROTOCOLE OPÉRATOIRE il ~e déroule en plusieurs étapes avec une durée de 6 à 8 heures en.! mbyenne par singe. Les étapes sontles suivantes: * Anesthésie *Rasage abdominal * Asepsie.:1..., l ' ". *Champage *Mise enplaced'uncathéterdans l'artèrefémorale(pour les prélèvements sanguins et les mesures de la pression artérielle) *Incisionmédianexypho-pubienne(photo 3) *Cystostomie(la sonde de cystostc'mie facilite les prélèvements d'urines) * Prélèvement d'urine témoin * Prélèvementde 2 cc de sang (pour le bilan biologique et surtout pour les mesures de la créatininé mie et des clairances de l'inuline et de la créatinine) *Abord du rein gauche(après avoire récliné les intestins vers la droite, protégés dans un champ) *Dissectiondu reingauche, deson pédicule etde l'uretère(photo4 et5): C'est le débutde l'actemicrochirurgical, avec uti)isation dumicroscope opératoire oudes lunettes-loupes carles éléments 12

15 1 dti utilisationdumicroscope opératoire oudes lunettes-loupes carles éléments pédicule ont un diamètre très fins (artère, 2mn/veine, 4mnJuretère, 2 1 mn). * Dissection de l'aorte etde la veine cave inférieure de l'artère mésentérique inférieure au pédicule renai. *Clairence de la créatinine etde l'inuline(prélèvement de lee de sang et de toute l'urine vésicale) 1 isrihémie * Clampage du pédicule renal, artère etveine séparémentpar des cl~psbull-dog pendant une durée de 35 minutes(photo 6): C'estl' chaude. * Ligature-section de la veine renale gauche au prolène 5/0 * Section de l'altère renale droite avec un patch aortique * suture de l'aorte au prolène 6/0 i!:,)i~ *Rinçage du rein avec de l'euro-collins froid etconseivationdu, re~ dans une cupule contenantdes glaçons: C'estl'ischémiefroide qui <:hu:g!jw, ~ures. :' ~1f~, i fi!,:l' ii:' 8) ~: *Auto-greffe du rein gauche: C'estl'ischémietièdeqlli~ environ 25 minutes. La greffe estfaite selonle protocole suivant(photo 7 et - anastomose veineuse: vehlotomie cave c1ampage de la veine cave inférieure de part et d'autre de la anastomose veine renale-veine cave termino-latérale par deux hémi surjets au prolène 6/0 -anastomose artérielle:.contrôle de l'hé mostase c1ampage de l'aorte de part et d'autre de l'artériotomie aortique anastomose artérielle termino-latérale par suture du patch par deux '1 hémi-surjets au prolène 8/0 *néphrectomiedroite 13

16 *clairence de la créatinine etde l'inuline (immédiatement après la néphrectomie. Prélève ment de Icc de sang et de toute l'urine contenue dans la vessie), cystorraphie au PDS 3/0 * réfection pariétale en un plan au mersuture 1/0 *Agrafes sur la peau *Ablation du cathéter fémoral etfenneture de l'artériotomie par uq point en Uau prolénesio * Sacrifice des singes au 3è jour avec prélèvement du greffon pourl'étude anatomo-pathologique., ' 14

17 .', photo n 1: Singe prémédiqué (prise d'une voie veineuse périphérique) :i photo n02: Singe anesthésié, intubé et branché au respirateur 15

18 [ V! i " ~, : l.' :1.~. ' ).,,!,'\,tiii,.' ~, photo n03: Incision xypho-pubienne (sonde de cystostomie en place) "! ' photo n04: Rein et pédicule rénal disséqués (en haut, salis la pince l'artère: au milieu la veine, salis la pointe du bistouri; en bas l'uretère ) J6

19 i photo nos: Rein disséqué ( l'artère est indiquée par la pince) photo 11 6: Pédicule ~enal clalnpé 17

20 photo n07: Anastomose vasculaire (au totransplantati on) photo n08: Anaston1ose (vue sous un vasculaire autre angle) lô

21 .' 111/ Résultats et commentaire ill-l- Chirurgie : Après déclampage, le résultatestimmédiatement jugé surla revascularisation du rein qu.i se fait enquelques secondes. ilprendd'abord 1 un aspectbigarré, puis en quelques minutes une coloration nonnale., La diurèse suitimmédiatement - Echec: Nous avons recensé au total 4 échecs surle planchirurgica1,soit.~ Il,40%,dont 2 décès en fin d'inteivention par hémorragie(attestée par une -. hématocrite à 5%) et 2 thromboses artérielles. -Succès: nous avons obtenu 31 bon.~ i 88,60%. résultats sur 35, soit un taux de réussite de ill~2 Fonction biologique renale Les constantes biologiquesrenales (créatininémieetlesclairancesde l'inuline etde la créatinine) pennettentd'apprécier le résultaten postopératoire età long tenne. 1- Créatininémie Leidosage de la créatininémie a été effectué avantl'autotransplantation,, immédiatementaprès, à JO,J1,J2 etau 3è jour avantle sacrifice du singe (fi'g.l). 19

22 ,- -l ~o :::::: a r- C w 300 ẕz " < wcr: u < 100 :2: '("1 "'.; < -l c... 0 JO J1 J2 J3 fig. n 1: variationde lacréatininémie après autotransplantationrénalechez le singe Le taux de créatinine sanguine augmente rapidementle premier jour après l'autotiansplantation( il atteintle double de savaleur ), reste pratiquement à cette valeur au deuxième jour, puis se nonnalise progressivement à partir du troisième jour. 2-Clairence de la créatinine Elle a été faite avantl'intervention,à}o, JI, àj2 etàj3. (fig. 2) La clairence de la créatinine a été appréciée en pourcentage de sa valeur..: Ces variations sontsuperposables àcelles de lacréatininémie. 20

23 ll.j Ü 2 ~ cr: < 90 l..!j 70 ~ ü l..!j Z z < l..!j cr: ü -10 z -30 Cf) -50 I..!..! ~ -, -,....::. -,J- / ~ < -90 u.jo - J"" ~ 0 J<,; fig. n 2: variationde laclairence de lacréatinineaprès autotransplantationrénalechez lesinge 3- Clairence de l'inuline Elle a été égalementfaite de façon concomitanteavec laclairencede la créatinine. ( fig. 3) Ses variationsontidentiquesà celles de laclairence de lacréatinine. 21

24 w ü z 100 < a: 80 w < -J 60 Ü 40 w z -J :J 20 Z 0 z -20 CI) w 40 CJ z -60 < c i ~ 'jo Jl, J'z., 0,, fig. n 3: variationdelaclairencedel'inuline après autotransplantationrenale chez le singe, *Au total: Après l'autotransplantation, la fonction rénale a eu, sur le ' planbiologique, une dégradationtransitoire dans les 48 premières beures,avantàe se rétablir progressivement. Cette dégradation de la fonction renale n'a pas été préjudiciable pour la survie des singes. En effet, tous les singes ontsurvécu sans aucunsupportde réanimation spécifique pendant cette période critique. La survie des singes autotransplantés peut donc être attribuée à la qualité du geste chirurgical. 22

25 CONCLUSION Au terme de cette étude nous, ne rapportons que 3 échecs sur 3S auto transplantations soitun taux de Il,40%, avec un taux de réussite de 88,60%. Ce bon résultat a été obtenu grâce à l'utilisation des techniques microchirurgicales etsurtoutà sonapplicationparunpraticien rompuaux techniques età la pratique de cette chirurgie. Les résultats des recherches encours ne souffrirontdonc pas d'aléas liés à lachirurgie. En outre ce résultat nous permetd'affirmer que notre étude s'inscrit dans la droite ligne des études qui respectent" les principes d'éthique de l'expérimentation animale",à savoir: - obtenir le plus de données exploitables avec le moins d'animaux 1 possibles en évitant les sources d'erreurs ; - travailler selon les principes des" bonnes pratiques de laboratoires" quivisentà garantir la qualité etl'intégrité des résultats expérimentaux ; - accorder les exigences des scientifiques avec celles des statisticens etinformaticiens ; - mettre en oeuvre une équipe motivée, qualifiée, expérimentée etresponsable. ( 3 ) 2.3

26 .. BIBUOGRAPHIE 1- Bazile Christophe, Prot Nathalie, Rochette David, Roger Thierry Atlasd'anatomieviscéraledusingecynomolgus(Macacafascicularis) sei. techn. anim.lab. 1995, 2.Q., pp Les 2- Laroche M. J., Rousselet F. primates non humains ( chapitre VI) IN: Les animaux de laboratoires: Ethique etbonnes pratiques,. Masson, Paris,1990,pp Laroche M. J.,Rousselet F. Prineipesd'éthique de l' expérmentationanimale IN :Les animaux de laboratoires: Ethique etbonnes pratiques Masson, Paris 1990 pp ProtNathalie, CarnetEmnlanuelle, Bazile Christophe, Rochette David, Roger Thierry Etude des cavités thoraciques etabdomino- pelviennes dusinge cynomolgus parrésonnance magnétique nucléaire sci. techn. anim.lab.,1995,n, pp ProtNathalie, Rochette David, Bazile Christophe, Roger Thierry Images radiologiques duthoraxetde l'abdomendusinge cynomolgus 24