Diagnostic et prise en charge de la dénutritiond

Diagnostic et prise en charge de la dénutritiond Vieillissement Cancer Dr A. Raynaud-Simon Unité de Nutrition GériatriqueG Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine Autre pathologies Dépendance Influence de l âge sur la composition corporelle de l homme Cohn SH, Am J Physiol 1980 Prévalence de la sarcopénie 13-24 % sujets < 70 ans >50 % sujets > 80 ans Baumgartner RN, Am J Epidemiol 1998 20-29 29 ans 70-79 79 ans Masse grasse (%) Femmes 18-25 35-40 Hommes 13-18 30-35 35 Masse musculaire (%) Femmes 30 22 Hommes 40 34 Hormones anaboliques Apports protéiques CAUSES DE LA SARCOPENIE Activité physique Masse musculaire Force musculaire SARCOPENIE Inflammation Synthèse protéique Anorexie liée à l âge Les apports alimentaires décroissent de façon linéaire au cours de la vie adulte Tb de la marche Chutes Dépendance Mortalité Fractures 1

Anorexie Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy( = 24 ans) et 9 âgés s (moy( = 70 ans), en bonne santé,, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (-( 800 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Morley 1997, Brocker 2000 Modification du poids (kg) 2 0-1 -2 Sous-alimentation Apports alimentaires ( %) 100 60 0 5 10 jours 140 100 60 0 jeunes âgés 5 10 jours Roberts S, JAMA 1994 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 23 sujets jeunes (moy( = 25 ans) et 18 sujets âgés s (moy( = 68 ans), en bonne santé,, de poids stable Phase 1 : 2 sem : stabilité Phase 2 : 6 sem : sous alimentation (-( 1000 kcal /j) Phase 3 : 6 mois : observation Change in weight(kg) 2 1 0-1 - 2-3 - 4-5 - 6 * * 0 5 10 15 20 25 30 Time (wk( wk) Sujet jeune Sujet âgé Phase 2 Phase 3 Moriguti,, J Gerontol 2000 de la personne âgée Facteurs favorisants Perte des dents Appareil dentaire mal adapté Mycose buccale Sécrétion salivaire Troubles de la déglutitiond 2

Facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité au cours des traitements spécifiques du cancer - pronostic 317 malades consécutifs cutifs avec carcinome de primitif inconnu Facteurs de risque de décès d s les plus puissants Métastases hépatiquesh Hypoalbuminémie mie Métastases hépatiques h = 0 et albumine N survie médiane m 378 j Métastases hépatiques h et albumine < 35 g/l Survie médiane m 90 j (p < 0,0001) Seve,, Cancer 2006 - pronostic 4288 malades consécutifs cutifs avec cancer du colon (Dukes( B et C) mortalité IMC 35 --> > liée e au cancer HR = 1,28 [IC 95 % 1,04-1,57] IMC < 18,5 --> > non liée e au cancer HR = 2,23 [IC 95 % 1,50-3,31] Seve,, Cancer 2006 Recommandations de l ESPEN - 2006 Arends J, Clin Nutr 2006;25(2):245-259 259 L évaluation du statut nutritionnel doit être faite régulir gulièrement, et la prise en charge nutritionnelle doit être initiée précocement dès d s que des déficits d sont détectés Il n y y a pas de données fiables montrant un effet de l alimentation sur la croissance tumorale. Ces considérations théoriques ne doivent pas influencer la décision de nourrir un malade cancéreux Recommandations de l ESPEN - 2006 Débuter la prise en charge nutritionnelle En cas de dénutritiond Si le malade ne sera pas capable de s alimenter pendant > 7 jours Si les apports alimentaires seront insuffisants (< 60 % besoins énergétiques estimés s pendant > 10 jours) En cas de perte de poids 3

Recommandations de l ESPEN - 2006 De manière générale, g utiliser des produits nutritionnels standard Les omega-3 3 : les études cliniques apportent des résultats r contradictoires/controversés. s. Il n est pas possible de conclure quand à leur effet sur le plan nutritionnel ou fonctionnel Recommandations de l ESPEN - 2006 Périopératoireratoire Les malades à risque nutritionnel élevé bénéficient d une prise en charge nutritionnelle pendant 10-14 14 jours avant la chirurgie même si la chirurgie doit être retardée Préférer rer la prise en charge orale ou entérale Administrer si possible l alimentation préop opératoire avant l admission à l hôpital Chirurgie abdominale majeure : préférer rer les produits immunomodulateurs (arginine, omega-3, nucleotides) ) pendant 5-75 7 jours chez tous les malades quel que soit leur statut nutritionnel Recommandations de l ESPEN - 2006 Médicaments Chez les patients cachectiques Les corticoïdes et progestatifs sont recommandés s dans le but d améliorer l appétit, moduler les désordres d métaboliques et prévenir la dégradation d de la qualité de vie Les corticoïdes sont prescrits pendant une courte durée, si les bénéfices b escomptés sont supérieurs aux effets secondaires Les progestatifs sont associés à un risque de thrombose Evaluation du statut nutritionnel 1 2 3 Facteurs de risque Apports alimentaires Marqueurs nutritionnels Facteurs associés à la dénutrition d chez le sujet âgé 1- Facteurs de risque Sociaux Pauvreté Dépendance pour les actes de la vie courante Isolement Faible niveau d éducation Institutionnalisation Psychologiques / neurologiques Démence Maladie de Parkinson Troubles de l humeur Alcoolisme Anorexie mentale Sociopathes Médicaux Médicaments Pathologies orales, gastro- entérologiques Insuffisance hépatiqueh Insuffisance rénaler Diabète Troubles métaboliques m entraînant nant une augmentation de la dépense d énergétique Traumatismes Syndrome d immobilisation chronique BPCO Cachexie cardiaque cancer Mini Nutritional Assessment Baisse de la mobilité Dépendance pour les actes de la vie courante Dépendance pour l alimentation Maladie aiguë dans les 3 derniers mois Stress psychologique dans les 3 derniers mois Démence Dépression 3 médicaments Escarres ou plaies cutanées Guigoz 1994 4

1- Facteurs de risque 9 «D» de la perte de poids chez le sujet âgé Drugs Disease (acute and chronic) Dysfunction Depression Dementia Diarrhea Dysphagia Dygeusia Dentition Robbins 1989 1- Facteurs de risque Meals on wheels mnemonic for the causes of weight loss Medications Emotional (depression) Alcoolism, anorexia tardive, or abuse of elders Late-life paranoia Swallowing problems Oral problems No o money (poverty( poverty) Wandering and other dementia related problems Hyperthyroidism, pheochromocytoma Enteric problems (malabsorption) Eating problems Low-salt, low-cholesterol diet Shopping and meal preparation problems Morley 1997 2- Apports nutritionnels 2- Apports nutritionnels 1980 1990 97 (34,2 %) Bonne santé N= 304 médiane 72 ans, vivant à domicile 74 (26,5 %) Fragiles malades 54 (19,1 %) DCD apports alimentaires < 25 kcal/kg/j : risque de devenir malade ou de mourir à 10 ans OR = 3,3 [IC 1,2-8,6] Vellas B, Nutrition 1997 Visite du réfrigr frigérateur rateur? sujets N = 132 âge 65 ans (moy( = 81 ans) vivant seuls : 69 % Visite à domicile à plus d un mois de la sortie de l hôpital Équipe multidisciplinaire ambulatoire de gériatrieg Recherche de produits avariés ou périmp rimés État de remplissage du réfrigérateur rateur : 13 % vides Les personnes âgées dont le réfrigr frigérateur rateur est vide sont plus souvent et plus rapidement hospitalisés Boumendjel N, Lancet 2000 2- Apports nutritionnels À l hôpital N= 497 patients 65 ans durée e de séjour s 4 jours 21 % Ingesta < 50 % besoins 79 % Ingesta < 50 % besoins Sévérité de la maladie, durée e de séjour s et albumine = Décès à l hôpital RR = 8,0 [2,8-22,6] Décès à 90 jours RR = 2,9 [1,4-6,1] Sullivan JAMA 1999 5

3- Marqueurs nutritionnels Estimation de la taille à partir de la hauteur talon-genou (60-90 ans) Femme Taille (cm) = 84,88-0,24 x âge (années) 1,83 x hauteur talon-genou (cm) PERTE DE POIDS référencerence n lieu seuil risque Dwyer 1987 Sullivan 1990 Launer 1994 Wallace 1995 Payette 1999 De Groot 2002 335 110 1124 247 288 1958 institution SSR gériatrieg domicile domicile domicile domicile 4,5 kg -- 5 % 4 % 1 kg > 5 kg Mortalité 91 % 91 % vs 73 % p < 0,05 Complication p < 0,08 mobilité RR = 2,49 [1,51-4,11] Mortalité RR = 2,83 [1,38-5,81] Mortalité RR = 1,76 [1,15-2,71] Mortalité RR = 2,2 ; p < 0,0001 Homme Taille (cm) = 64,19-0,04 x âge (années) 2,03 x hauteur talon-genou (cm) Chumlea JAGS 1998 3- Marqueurs nutritionnels IMC 722 sujets vivant à domicile, âge 84-88 88 ans, suivis 3 ans IMC - mortalité Etude rétrospective, n = 6027 patients hospitalisés Rajala SA Int J Obes 1990 Potter J Gerontol 1988 - Albumine < 35 g/l - Transthyrétine tine < 200 mg/l Albumine Albumine Hermann, Arch Intern Med 1992 Corti, JAMA 1994 6

Conséquences de la dénutritiond système immunitaire : facteur de risque d infection nosocomiale La dysfonction immunitaire est associée e aux infections Sujets âgés s hospitalisés s en court séjour s (n = 69) Episodes de sepsis Patients dénutris d 73 % Patients non dénutris d 39 % (p < 0,04) Potter J, 1995 Référence FDR pour infection nosocomiale Harkness 1990 Dépendance pour l alimentation, poids McClave 1992 albumine Potter 1995 IMC, CMB Rothan-Tondeur 2003 IMC, albumine Paillaud 2005 Albumine, ingesta BMI: body mass index, CAMA: corrected arm muscle area Conséquence de la dénutritiond Facteur de risque de fracture masse musculaire force musculaire troubles de la marche chutes fractures Study of Osteoporotic Fractures N = 6754 femmes, suivi 5,7 ans Après ajustement sur l âge, tabagisme, activité physique, traitement par estrogènes, pathologies, état de santé, poids, densité minérale osseuse fémorale et calcanéenne Perte de poids = FDR significatif de fracture de l extrémité supérieure du fémur, bassin and extrémité supérieure de l humérus Après ajustement sur l âge et pour une 10 % du poids RR = 1.68 [95 % CI 1.17 2.41] Ensrud 1997 7

Conséquences de la dénutritiond Facteurs de risque de l escarre Retard de cicatrisation Cicatrisation de mauvaise qualité Infections de plaies Escarres Plaies chirurgicales Ulcères res Berlowitz 1989 Ek 1991 Bergström 1992 Inman 1993 Eachempati 2001 Reed 2003 Horn 2004 Albumine Apports protéinoénergétiques faibles Poids IMC Conséquences de la dénutritiond prise en charge du cancer Prise en charge nutritionnelle Mortalité Complications Tolérance du traitement Intervention chirurgicale Chimiothérapie Radiothérapie Objectifs énergétiques 35 kcal/kg/j Objectifs protéiques 1,5 g protéines/kg/ j Dysrégulation de l appétit Sujets : 16 hommes de 60 à 80 ans et 16 hommes de 18 à 35 ans Méthode : 4 déjeuners d à 5 j d intervalled 30 mn avant le déjeunerd rien 500 ml de yaourt aromatisé à la framboise 962 kj 500 ml de yaourt 2134 kj (80% glucides) 500 ml de yaourt 2134 kj (65% M.G.) Rolls AJCN 1995 Modification du poids (kg) 3 2 1 0 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : suralimentation (1000 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation suralimentation 140 100 60 0 5 10 jours 140 100 60 0 5 jeunes âgés Roberts S, JAMA 1994 10 jours 8

Stratégie de prise en charge nutritionnelle enrichissement des plats? / compléments ments oraux? Sujets : 39 patients âgés s de 82 ± 1 ans [52-96] en SLD Type d étude : cross-over over,, 6sem / 6 sem Intervention : enrichissement du repas standard de l hôpital avec huile, crème, beurre, lait, amidon collations HE Résultats : Groupe régime r standard 1347 ± 29 kcal/ j Groupe régime r enrichi 1825 ± 46 kcal/ j (35 %; p < 0,0001) Effet des rehausseurs de goût Sujets institutionnalisés, âge 84 ± 6 ans Critères de non inclusion : démence, dépression, pathologie terminale... Etude sur groupes parallèles n = 31 et n = 36 pendant 16 sem Rehausseurs de goût : poudre glutamate goût poulet, bœuf, dinde, beurre/citron Contrôle 85 ± 392 kcal /j Exhausteur 133 ± 367 kcal /j * Olin JPEN 1996 Mathey J Gerontol 2002 Prise en charge nutritionnelle Préférences rences alimentaires Convivialité,, confort Couverts ergonomiques Aide à la prise du repas Respecter le temps nécessaire n à la prise du repas Éviter les périodes p de jeûne prolongées Éviter les médicaments m anorexigène ne médicaments après s les repas Sujet âgé à risque de dénutritiond 3 méta m - analyses récentes r essais thérapeutiques randomisés, s, durant > 2 semaines, conduits à domicile ou à l hôpital Inclusion : âge 65 ans, risque de dénutritiond Non inclusion : réanimation, r suites de traitements anti-canc cancéreux Types d intervention : compléments ments protéino ino-énergétiques oraux, avec ou sans vitamines et minéraux Compléments ments liquides industriels Compléments ments à base de lait Enrichissement de repas «normaux» 2002 : 31 essais thérapeutiques, 2496 sujets 2005 : 49 ««4790 «2006 : 55 ««9187 «Milne AC, Cochrane Database Syst Rev 2002 et 2005, Ann Intern Med 2006 Sujet âgé dénutri ou à risque de dénutritiond efficacité de la prise en charge nutritionnelle Malades âgés s hospitalisés Prise de poids 2,4 % du poids [1,8-2,9] p < 0,00001 Réduction du risque de décès OR = 0,66 [0,49 0,90] Réduction du risque de complications OR = 0,72 [0,53 0,97] Prise en charge nutritionnelle oxoglurate d ornithine 2 études randomisées en double aveugle contre placebo Sujets : n = 370 et 185 ; 65 ans ; vivant au domicile Inclusion : en convalescence d'une pathologie traitée e en ambulatoire ou à l hôpital Intervention 10 g Cetornan / j pendant 60 j Résultats significatifs poids appétit albumine qualité de la vie coût t médicalm préalbumine dépendance Milne AC,, Cochrane Database Syst Rev 2005 Ann Intern Med 2006 Brocker P 1994, Debry 1995 9

Prise en charge nutritionnelle Bolus de protéines Balance azotée e (mg N / kg MM / j) Turnover protéique (mg N / kg MM / j) Synthèse protéique (mg N / kg MM / j) 15 femmes âgées de 68 ± 1ans apports protéiques 80 % à 12 h étalés s sur 4 prises 54 7 * 27 7 5,58 ± 0,22 * 4,98 ± 0,17 4,48 ± 0,19 * 3,75 ± 0,19 Arnal MA, Am J Clin Nutr 1999 Protéines à digestion rapides Les protéines de digestion rapide (protéines du lactosérum) ==> meilleure balance de la leucine en post-prandial prandial que les protéines de digestion lente (caséine) Dangin M, J Physiol 2003 Alimentation entérale SONDE NASO GASTRIQUE Mise en place au lit du malade SONDE DE GASTROSTOMIE Mise en place par voie - endoscopique - radiologique - chirurgicale Nutrition et Exercice physique Sujets N = 20 (âge moy = 67 ans), en alimentation entérale cyclique nocturne, dénutris d (perte de poids > 20 % ou 10 % depuis 3 mois) Apports nutritionnels identiques pour tous les patients Intervention Marche sur tapis roulant à vitesse et pente croissante, à 50 % de la FC maximale, 3 fois/ sem pendant 3 sem Résultats dans le groupe exercice : poids, albumine, transthyrétine tine activité physique spontanée e (podomètre) force musculaire Bermon S, Clin Nutr 1997 CONCLUSIONS Le vieillissement entraîne ne des modifications de la composition corporelle et une fragilisation du statut nutritionnel Le cancer est fréquemment associé à la dénutrition par des mécanismes m multiples La prise en charge nutritionnelle des malades atteints de cancer est recommandée Nécessité d études cliniques concernant spécifiquement la prise en charge nutritionnelle chez les personnes âgées atteintes de cancer 10