Retentissement sur la grossesse HTA et préeclampsie Accouchement prématuré Retentissement sur la mère Retentissement sur le diabète Acidocétose HypoG Accélération complications microvasculaires La grossesse diabétique une grossesse à hauts risques Sur le fœtus Malformations néonatales Macrosomie et dystocies Mort fœtale in utero Retentissement sur l enfant Sur le nouveau né Hypoglycémie Hypocalcémie Hyperbilirubinémie Détresse respiratoire
Risque de malformations néonatales en fonction de l HbA1c à la conception Suhonen L, Diabetologia 2000
Les exigences de normoglycémie pourraient devenir si strictes dans la grossesse! Étude HAPO, N Engl J Med 2008 1= <0.75g/l, 2= 0.75-0.79 g/l, 3=0.8-0.84g/l, 4= 0.85-0.89g/l, 5= 0.90-0.94g/l, 6= 0.95-0.99g/l/l, 7 = 1.00-1.04g/l
Diabète et grossesse: des situations différentes Les formes mineures: le diabète gestationnel Les formes majeures: la grossesse chez la diabétique de type 1 Une forme en expansion: la grossesse chez la diabétique de type 2
Le diabète gestationnel Définition: un diabète ou une intolérance au glucose découvert au cours de la grossesse Le diagnostic repose sur la réalisation d une épreuve d hyperglycémie provoquée par voie orale Situation dangereuse pour le fœtus par la macrosomie (dystocies des épaules, césariennes ) C est pour la mère un puissant facteur de risque pour un DT2 ultérieur
Le dépistage du DG: une controverse sans fin! ADA (USA) ACOG (USA) NICE (UK) QUI? Femmes à risque: obèses, ATCD DG, macrosomie, ethnies, femme âgées, PCO, ATCD ITG Toutes Femmes à risque: obèses, ATCD DG, macrosomie, ethnies Quand? 24-28 sem (+ tôt si haut risque) 24-28 sem 24-28sem (16-18 si ATCD DG) Dépistage Diagnostic HPO (100g, 2-3h) 2 critères: T0: 5,3, H1: 10, H2, 8,6, H3: 7,8 mmol/l Test O Sullivan (50g, 1h, G: 7,15mmol/l) +/- HPO (100g) Idem HPO (75g, 2h) 1 critère: T0: 7mmol/l, ou H2: 7,8mmol/l Diabetes Care janvier 2010
Le dépistage du DG: une controverse sans fin! ADA ACOG NICE Traitement Régime +/- insuline Régime +/- insuline Régime +/- insuline (glyburide) (metformine) Conduite future Prévention DT2 Bilan/ 3 ans Prévention DT2 Bilan 6-12 sem. puis /3ans Prévention DT2 Glycémie à 6 sem. puis/ an Diabetes Care janvier 2010
La grossesse chez la femme souffrant de diabète de type 1 Les femmes on changé Plus âgées Plus fortes Plus compliquées
Johnstone FD, Obstet Gynecol 2006: Type 1 diabetes, pregnancy, Edimburgh Factor 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99 P< N 138 118 193 194 Age 27.0(5.8) 25.5(4.9) 26.6(4.4) 29.2(5.2) 0.001 Diabetes duration 9.2(6.4) 11.0(6.4) 11.5(6.8) 14.1(7.8) 0.001 White class F or R (%) 2 9 11 10 0.02 Maternal weight -- 60.8(7.6) 64.8(10.2) 68.7(12.2) 0.001 Standardized birth weight (SD) +1.75(1.85) +1.13(1.67) +1.28(1.32) +1.18(1.49) 0.23 Gestation at delivery (wk) 35.3(1.6) 35.9(1.8) 36.8(2) 36.6(1.9)
La grossesse chez la femme souffrant de diabète de type 1 La pierre d achoppement reste la programmation de la grossesse Pour obtenir le meilleur équilibre possible Pour faire le bilan et stabiliser les complications Pour mettre en place une supplémentation en acide folique
HbA1c in early diabetic pregnancy and adverse pregnancy outcome Nielsen GL Diabetes Care 2006 RR 35 30 25 20 Adverse Pregnancy outcome 15 10 5 0 <7% 7,1-7,8% 7,9-8,9% 9-10,2 >10,3% HbA1c (%) Early adverse Pregnancy outcome (abortion, malformations)
L état microvasculaire conditionne le développement fœtal (Haeri S, Am J Obst Gynecol sept 2008) NC HTA ou R minime R sévère Nephropa thie RS +Neph P Age 24.5 26.3 27.4 25.6 29.3 *** Durée 10 14.5 17.6 14.1 18.5 *** HTA(%) 0 22 19 35 67 *** HbA1c 1T 9.2 9.2 8.6 9.7 9 HbA1c 3T 7.6 7.5 7.5 7.8 7.6 SGA (%) 2 1 12 5 17 *** LBW (%) 7 9 12 32 50 *** Resp Dist Synd(%) 8 5 12 22 29 ***
Le rétinographe non mydriatique: une solution au dépistage de la rétinopathie diabétique en début de grossesse Photos des FO faites par une IDE de diabétologie spécialement formée, numérisées et adressées à un Centre de lecture (Dr. Rhigini, Pr J. Conrath) qui sélectionne les patient(e)s à voir en consultation
L état rénal conditionne le devenir de la grossesse Délivrance précoce due à l éclampsie Ekbom Diabetes Care, 2001
Diabète de type 1, grossesse et coronaropathie Série de R. Darias, Eur J Endocrinol 2000 11 cas, âge: 23-38 ans, durée du diabète: 10-27ans, 8 IM, 3angors Mortalité maternelle: 1/11 (à 3 mois postpartum) Mortalité périnatale: 2/11 Facteurs péjoratifs: Fraction d éjection anormale Mauvaise perméabilité du champ coronaire Mauvais équilibre glycémique Mauvais contrôle des facteurs de risque (HTA)
La grossesse chez la femme souffrant de diabète de type 1 Qualité de l équilibre glycémique: un impératif Nouveaux moyens de contrôle de l équilibre
HbA1c in early diabetic pregnancy and adverse pregnancy outcome Nielsen GL Diabetes Care 2006 RR 35 30 25 20 Adverse Pregnancy outcome 15 10 5 0 <7% 7,1-7,8% 7,9-8,9% 9-10,2 >10,3% HbA1c (%) Early adverse Pregnancy outcome (abortion, malformations)
Le contrôle glycémique Autocontrôle glycémique (>10 contrôles / jour pour avoir une relation mathématique avec HbA1c) HbA1c (gold standard mais inertie, dépendance du stock ferrique) Fructosaminémie (mal standardisée) Albumine glyquée (sans doute intéressante) Mesures en continue de la concentration de glucose dans le tissus sous-cutané (Guardian, Navigator.)
Les moniteurs de la concentration de glucose dans le tissus sous-cutané en continu
Travail Inject Corticoïdes Perfusion insuline Iafusco, BMC Pregnancy Childhood 2008
Grossesse et diabète Le diabète gestationnel: un problème de santé publique Un modèle d approche multidisciplinaire: la grossesse chez la femme atteinte de diabète de type 1 La programmation de la grossesse une nécessité Une «grossesse à risque» qui a vu son pronostic s améliorer mais on oublie trop que la diminution actuelle des complications et la réduction des césariennes sont dues justement à cette prise en charge rigoureuse et multidisciplinaire!