Anticoagulation dans l EER Débutant Alexandre Lautrette Service de Réanimation CHU de Clermont-Ferrand Formation IDE SRLF 3 avril 2012
Objectifs - Connaitre les différentes méthodes d anticoagulation - Connaitre les avantages et les inconvénients de l anticoagulation systèmique par héparine
Principes d HDI Membrane «biocompatible» Sang 30 mmol 20 mmol Urée 15 mmol 5 mmol 5 mmol 0 mmol Dialysat
Principes de CVVH Sang Urée Ultrafiltrat Pression élevée Pression basse 20mmol Soluté de substitution
Principes de CVVH Sang Urée Ultrafiltrat Pression élevée Pression basse 20mmol Hémoconcentration Soluté de substitution
Principes de CVVH Soluté de substitution Sang Urée Ultrafiltrat Pression élevée Pression basse 20mmol
Principes de CVVH Soluté de substitution Sang Urée Ultrafiltrat Pression élevée Pression basse 20mmol Perturbation flux laminaire: Activation fac coagu
Coagulation d une circuit d EER 1 ére cause d arrêt prématuré d une EER réduit efficacité de l EER Augmentation du coût Augmentation de la charge en soins Augmentation des besoins transfusionnels
Coagulation d une circuit d EER 1 ére cause d arrêt prématuré d une EER réduit efficacité de l EER Augmentation du coût Augmentation de la charge en soins Augmentation des besoins transfusionnels Anticoagulation systèmique
Anticoagulation HNF en CVVH Incidence (/1000h) 25 20 15 10 5 Coagulation Membrane H é morragies 0 25 50 75 TCA (sec) Van de Wetering, JASN, 1996
Coagulation d une circuit d EER 1 ére cause d arrêt prématuré d une EER réduit efficacité de l EER Augmentation du coût Augmentation de la charge en soins Augmentation des besoins transfusionnels Anticoagulation systèmique Anticoagulation régionale
Anticoagulation systèmique - Héparine non fractionnée - Héparine de bas poids moléculaire
Anticoagulation systèmique Rinçage du circuit - 2 L de NaCl 0,9% avec 5 000 UI HNF/L
Anticoagulation systèmique Rinçage du circuit - 2 L de NaCl 0,9% avec 5 000 UI HNF/L - Bulles d air dans le dialyseur (Membrane) +++++
Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée - 1 ére méthode utilisée (expérience +++) - ½ vie courte (2h) - Faible coût - bonne maitrise par soignants (utilisée dans d autres circonstances)
Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée + HNF
Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée - bolus suivi d une dose en UI/h IVSE
Anticoagulation systèmique Sy, Réanimation 2009
Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée Ex: bolus 3 000 à 5 000 UI puis 500 à 1 000 UI /h ivse
Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée - bolus suivi d une dose en UI/h IVSE - contrôle efficacité/toxicité par TCA (ratio: 1,2-2) ou héparinémie - antagoniste: protamine - technique EER intermittente ou continue
Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée: problème - Patient sous HNF efficace: bolus (ex: 2 000UI) puis dose HNF systèmique
Anticoagulation systèmique Héparine non fractionnée: problème - Patient sous HNF efficace: bolus (ex: 2 000UI) puis dose HNF systèmique - pb: thrombopénie induite à l héparine (TIH) CI à héparine
Anticoagulation systèmique Héparine bas poids moléculaire - activité anti-xa pb d antagoniste (protamine) - ½ vie : 4h - 1 injection en début d HDI - CVVH: injection/4 à 6h ou bolus initial puis ivse (10UI antixa/h) surveillance antixa si risque hémorragique: 0,2 0,5 UI/ml si pas de risque: 0,5 1,0 UI/ml
Anticoagulation systèmique Héparine bas poids moléculaire: problème - élimination rénale: risque d accumulation - PM: 2 000 à 10 000 Da épuré par Mb haute perméabilité (convection +++) surveill antixa++++ - pb: thrombopénie induite à l héparine (TIH) CI à héparine
Anticoagulation systèmique TIH: orgaran (danaparoïde) 1/2 vie : 31h +/- 8 h (élimination en partie rénale) objectif activité antixa: 0,5 1,0 UI/ml
Anticoagulation systèmique TIH: autres molécules - Lépuridine (Refludan): 50% des patients s immunisent, pas d antagoniste si surdosage - Prostacycline (EER continue): 1/3 des patients font des hypotensions artérielles, coût ++++
Patient à risque de saignement - Faible (mini)-anticoagulation - EER sans anticoagulation - Anticoagulation régionale (héparine/protamine; citrate/calcium)
Faible (ou mini) anticoagulation - héparine (HNF ou HBPM) - dose réduite de 50% - adsorption d HNF (lors du rinçage ou hépariné en usine) sur une membrane chargée positivement
EER sans anticoagulation Hémodialyse intermittente - rinçage par NaCl 0,9% de 100ml/20min - à déduire de la perte de poids
EER sans anticoagulation Hémodialyse intermittente - rinçage par NaCl 0,9% de 100ml/20min - à déduire de la perte de poids - très critiqué car mobilise les caillots; change la dynamique de flux sanguin favorise la thrombose - aucune étude montrant une efficacité.
EER sans anticoagulation Hémodialyse intermittente Absence de rinçage et d anticoagulation - cathéter de bon calibre avec un bon débit sanguin - débit sanguin > 250ml/h - éviter la perte de poids importante - éviter les patients très inflammatoires - temps de séance 3-4h
EER sans anticoagulation EER continue Forte prédilution - > 50% d UF en prédilution - perturbation flux laminaire sg thrombose - dépend de: perte de poids, état inflammatoire, état de l hémostase (CIVD, thrombopénie )
Anticoagulation régionale Anticoag Sang art Sang vein Dialysat Antidote de l anticoag
Anticoagulation régionale - Héparine / Protamine - Citrate / Calcium
Anticoagulation régionale Citrate / Calcium
Anticoagulation régionale citrate Sang art Sang vein Dialysat calcium
Anticoagulation régionale Citrate / Calcium: très grande efficacité Plus grande durée de vie de la membrane Monchi, ICM, 04
Anticoagulation régionale Citrate / Calcium: très grande efficacité Mais pas anodin. - Accès calcium ionisé 24 / 24h - Un protocole médical et un protocole infirmier
Anticoagulation Patient à faible risque hémorragique - Tout est possible - HNF, HBPM Patient à haut risque hémorragique - citrate (sauf si insuff hépatique) - Faible héparinisation Patient avec TIH - citrate (sauf si insuff hépatique) - danaparoïde