ETRE AIDE-SOIGNANT(E) EN MATERNITE

COURS DESTINE AUX ELEVES AIDE-SOIGNANTS CH Antoine GAYRAUD CARCASSONNE ETRE AIDE-SOIGNANT(E) EN MATERNITE DE LA CONCEPTION A L ACCOUCHEMENT, DE LA GROSSESSE AUX SUITES DE COUCHES, AUPRES DES MERES ET DES NOUVEAUX-NES BAYOL Sylvie Sage-Femme Classe Supérieure CH Antoine GAYRAUD CARCASSONNE 2011 1

RAPPELS ANATOMIQUES PLAN REPRODUCTION ET CONCEPTION RAPPELS PHYSIOLOGIQUES SUR LA GESTATION ROLE DE L AIDE SOIGNANT(E) EN PRENATAL En Secteur des consultations/ échographies 3 Niveaux de prise en charge pour les Maternités En Secteur d hospitalisation : Travail en binôme avec la sage-femme L ACCOUCHEMENT (PARTURITION) ET SUITES DE COUCHES Le bloc Obstétrical Notion d Equipe Obstétricale pluridisciplinaire Le binôme : sage-femme/aide-soignante Les 3 phases d un accouchement normal Prise en charge de la Douleur en Obstétrique (CLUD) Prévention des Infections Nosocomiales (CLIN) ROLE DE L AIDE SOIGNANT(E) EN SUITES DE COUCHES Auprès des accouchées Auprès des nouveaux-nés CONCLUSION 2

INTRODUCTION Au CH de Carcassonne, la natalité se porte bien : 1923 naissances en 2010. En 2011, dans l Aude, la majorité des accouchements sont réalisés par une équipe médicale associant 1 sage-femme, 1 obstétricien, 1 anesthésiste, 1 pédiatre, 1 puéricultrice, 1 auxiliaire de puériculture et 1 Aide-soignante dans le cadre d un plateau technique équipé correctement (CH de Carcassonne et de Narbonne). Rappelons que la grossesse n est pas une maladie et qu en France un suivi mensuel et régulier des femmes enceintes permet de prévenir et dépister les situations à risques. Ainsi, certaines grossesses peuvent être pathologiques et nécessiter une hospitalisation ou un transfert vers une maternité de niveau 2 ou 3. La plupart des accouchements sont rapides, eutociques (normaux), simples dans 75% des cas. La surveillance des accouchées et des nouveaux nés s effectue durant un séjour en suites de couches puis avec le relais des services de La PMI du département de l Aude. Globalement, les aide-soignant(e)s pourront être amenés à travailler en prénatal auprès des femmes enceintes dans le secteur des consultations obstétricales ou dans le secteur d hospitalisation des grossesses pathologiques, ainsi qu en per partum auprès des accouchées et des nouveaux-nés en salles de naissances et en post partum dans le secteur des suites de couches. 3

OBJECTIFS DU COURS : Rappels sur les mécanismes de la reproduction Avoir des Notions anatomiques et physiologiques sur la grossesse Connaître la définition des principaux termes obstétricaux Rôle de l aide-soignante auprès de la femme enceinte durant la grossesse Connaître le déroulement d un accouchement normal et le mécanisme de la délivrance/ s adapter aux situations d urgence Particularités du rôle de l aide-soignante en Maternité et Bloc Obstétrical Particularités des soins aux nouveau-nés et soins aux mères en suites de couches 4

RAPPELS ANATOMIQUES ET CONCEPTION 1. LES ORGANES DE LA REPRODUCTION Chez la femme : ovaires (gonades), utérus, trompes, vagin Chez l homme : testicules, épididyme (canal collecteur), vésicules séminales, prostate, canal déférent, urètre 5

2. LES GAMETES OU CELLULES REPRODUCTRICES Gamète femelle : Ovocytes (23 chromosomes) : A la naissance la petite fille vient au monde avec un stock définitif d ovocytes (environ un millier) dans ses ovaires. Production cyclique : C est seulement à partir de la puberté et jusqu à la ménopause (50 ans environ), qu 1 (parfois 2) ovocyte est expulsé d un follicule mûr à la surface de l ovaire lors de l ovulation au 14 ème jour du cycle menstruel. Gamète mâle : Spermatozoïdes (23 chromosomes) : Ils sont produits dans les tubes séminifères de façon continue : de la puberté jusqu à un âge avancé (80 ans). La spermatogenèse dure environ 74 jours. La puberté dans les deux sexes marque l entrée en fonction des organes génitaux sous l action des hormones hypophysaires (FSH, LH) et avec la sécrétion des hormones : testostérone, oestrogènes, progestérone. 6

3. MECANISME HORMONAL DES ORGANES DE LA REPRODUCTION 1 - Phase folliculaire pré-ovulatoire (FSH) Au niveau de chaque ovaire croissance d un follicule dominant contenant l ovocyte susceptible d être fécondé (les cellules folliculaires sécrètent estradiol =oestogènes ) J0 : Règles (5jours) 2 - Ovulation ou ponte ovulaire au 14 ème jour (pic LH) rupture de la surface ovarienne et Expulsion de l ovocyte hors du follicule mûr; l ovocyte expulsé est alors capturé par les franges du pavillon de la trompe J14 Ovulation 3 - Phase lutéinique post-ovulatoire 14 au 28 ème jour Au niveau de l ovaire reste le Corps jaune résiduel : sécrète oestrogènes et la progestérone qui stimule le développement de la muqueuse utérine pour la préparer à recevoir l éventuel embryon J28 Règles suivantes Cycle ovarien menstruel de 28 jours chez la femme régulé par : les hormones hypophysaires ou gonadotrophines : FSH et LH les hormones ovariennes : estradiol et progestérone 7

4. FECONDATION NATURELLE Rapport sexuel fécondant : il doit avoir lieu lors de la période de l ovulation car l ovocyte reste fécondable seulement 24 heures après l ovulation. A chaque éjaculation, près de 500 millions de spermatozoïdes franchissent le col de l utérus (glaire) environ 300 parviennent jusqu à la trompe de Fallope. Ils restent fécondants dans les voies génitales de la femme pendant 4 à 5 jours. Un seul spermatozoïde féconde l ovule. La fécondation naturelle a lieu dans le 1/3 externe de la trompe. En l absence de toute anomalie, un couple fécond a environ 25% de chances par cycle d obtenir une grossesse. «L histoire de chacun d entre nous commence donc à l instant même où vainqueur d une compétition avec 500 millions de ses semblables, 1 spermatozoïde perfore la membrane d un ovule. De cette Rencontre naît une cellule, réceptacle de toutes nos potentialités.» 8

5. ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (AMP) Louise Brown : Le premier bébé-éprouvette a 32 ans. Les médecins avaient prélevé des ovules chez sa mère, recueilli des spermatozoïdes chez son père, pour réaliser la fécondation in vitro (FIV), c'est-à-dire en laboratoire. En France, c'est seulement en 1982 que naît, à l'hôpital Antoine-Béclère de Clamart, le premier bébé-éprouvette, prénommé Amandine. LES DIFFERENTES TECHNIQUES D AMP EN 2011 Insémination artificielle FIV classique ICSI recours au don d ovocyte implantation de l embryon congelé d un tiers 9

6. DE L OVULATION A LA NIDATION DE L EMBRYON 10

20 ième heure : Un nouvel être va être créé : la tête du spermatozoïde porteur du message héréditaire, a pénétré dans le plasma cellulaire de l ovule et se rapproche du noyau de l ovule contenant 23 chromosomes. Les 2 noyaux vont fusionner : les informations génétiques que contiennent l un et l autre sont brassés et vont constituer le patrimoine génétique (46 Chromosomes) du futur bébé (XX = une fille, XY = un garçon). 11

LA GESTATION OU GROSSESSE = 9 MOIS LUNAIRES DIAGNOSTIC DE GROSSESSE C est souvent l absence des règles qui donne l éveil. Une prise de sang : le dosage des béta-hcg est alors positif. Une échographie précoce (entre 7 et 12 SA) permet une datation à +/- 3 jours et indique la date de début de grossesse. PRINCIPAUX TERMES OBSTETRICAUX DDR : 1 er Jour des Dernières Règles ; Aménorrhée : absence des règles PrimiGeste : femme débutant une grossesse pour la première fois PrimiPare : femme ayant accouché d un enfant (limite viabilité = 22SA) Terme Prévu : 41 Semaines d Aménorrhée révolues A Terme : entre 37 SA révolues et 41 SA Prématurité : avant 37 SA révolues Terme dépassé : à partir de 41 SA+1 jour 12

LE SUIVI DE LA GROSSESSE LA GROSSESSE N EST PAS UNE MALADIE. En France, 8 consultations prénatales sont obligatoires: 7 obstétricales et 1 d anesthésie. Elles ont un double objectif : - s assurer que la grossesse évolue bien - rechercher la présence ou la survenue d éléments anormaux susceptibles de transformer un état physiologique, ou un état pathologique, comportant des risques pour la mère et l enfant. 1 ère consultation avec médecin ou sage-femme : Déclaration de grossesse à faire avant la fin de la 14 ème semaine de grossesse > Droits aux Congés Pré et post- nataux + prescription d examens obligatoires (prise de sang, analyse d urines) Puis 1 consultation par mois. (4-5-6-7-8-9 ème mois) 3 échographies obligatoires (12, 22, 32 SA) 1 Consultation d anesthésie : à effectuer dans les deux derniers mois de la grossesse dans la maternité où l on va accoucher. Entretien du 4 ème mois avec une sage-femme+ consultation d aide à l arrêt au tabac avec une sage-femme tabacologue. Préparation à la Naissance et Parentalité (8 séances) 13

LES DEUX PREMIERS MOIS DE GROSSESSE : STADE DE L EMBRYON Au cours du premier mois, les cellules du bouton embryonnaire vont donner naissance aux différents tissus (ectoblaste, endoblaste, mésoblaste) puis aux organes de l embryon. Le tube cardiaque bat à J23 et possède 4 cavités à J45 (7 semaines) A 6 semaines : sa colonne vertébrale se dessine. Le sac vitellin contient des réserves nutritives et à 7 semaines : testicules ou ovaires existent. A la 8 ème semaine : les 4 membres et les principaux organes sont formés. L embryon prend une forme humaine. 14

A LA FIN DU 1 er TRIMESTRE : LE FŒTUS PREND FORME HUMAINE ET SA CROISSANCE S ACCELERE. C EST UN ETRE SENSORIEL. A 12 semaines : le cerveau et la moelle épinière ont une structure définitive. Les poumons sont les derniers organes à se développer. La maturité pulmonaire ne se termine qu à 37 SA révolues. TOUCHER : dès 9 semaines après sa conception, le fœtus peut enrouler ses doigts autour d un objet mis sa main. A à 12 semaines, il peut fermer ses doigts et le pouce. OUIE : l oreille interne du fœtus est développée dès le milieu de grossesse (4 mois et demi). Le fœtus répond à une grande variété de sons. GOUT et ODORAT : 30 ème semaine : il goûte aux arômes qui passent dans le liquide amniotique. VUE : au dernier trimestre (28 SA) Les mouvements actifs du bébé sont perçus par la femme enceinte vers 5 mois de grossesse si c est son premier enfant et vers 4 mois et demi pour un deuxième enfant. 15

LA FEMME ENCEINTE DOIT VEILLER A AVOIR UNE ALIMENTATION EQUILIBREE SANS CARENCES POUR COUVRIR LES BESOINS NECESSAIRES A LA CROISSANCE DU FŒTUS. PLANCHE ANATOMIQUE D UNE FEMME ENCEINTE AU 3EME TRIMESTRE UTERUS FOETUS ANNEXES Muscle lisse creux : Corps Segment inférieur et Col Ligament utéro sâcré Ligaments utéro-iliaques Rapports anatomiques Présentation Cordon ombilical Poche des eaux Placenta Circulation materno-fœtale Liquide amniotique 16

ADAPTATION DU CORPS DE LA FEMME ENCEINTE Augmentation de volume de l utérus qui refoule les organes abdominaux (vessie comprimée, pyrosis) Les glandes mammaires se développent et deviennent plus volumineuses Augmentation de l hyper lordose physiologique au niveau de la colonne vertébrale Hyper laxité ligamentaire liée à l imprégnation hormonale Participation de tout l organisme : poids, masse sanguine circulante, TA diminue, ralentissement du métabolisme (constipation), débit cardiaque augmente, filtration rénale augmente, réserves adipeuses se constituent. PRIVILEGIER UNE ALIMENTATION EQUILIBREE ET MAINTENIR UNE ACTIVITE PHYSIQUE (MARCHE, NATATION) POUR PREVENIR UNE PRISE DE POIDS TROP IMPORTANTE 17

LES ECHANGES PLACENTAIRES PENDANT LA GROSSESSE Le cordon ombilical comporte : 1 veine ombilicale (apporte O2 et éléments nutritifs au fœtus) 2 artères ombilicales (renvoient Déchets et CO2 dans la circulation maternelle) Le foetus est donc relié 24H/24H à sa maman. Il est oxygéné et reçoit les nutriments grâce au placenta tant que le cordon ombilical n est pas sectionné. 18

LE PLACENTA = FILTRE SELECTIF Attention! Le tabac + alcool, les drogues et les médicaments passent la barrière placentaire Recommandations de l OMS : 0 tabac et 0 alcool pendant la grossesse 19

PARTICULARITES DU ROLE DE L AIDE SOIGNANT EN SERVICE DE CONSULTATIONS OBSTETRICALES Gestion capitale des pleins et du matériel spécifique nécessaire Vérification quotidienne des stocks (car activité 7 jours/7, jour et nuit en Maternité) Assurer le circuit de la stérilisation du matériel médico-chirugical (instruments) : > Pré-désinfection par trempage/brossage/rinçage/séchage/ conditionnement pour la stérilisation/ port de gants tenue du registre de la stérilisation > Vérification (intégrité) et compte des packs stériles au retour de la stérilisation Assurer le plein : > en matériel à usage unique : gants stériles et non stériles, doigtiers stériles, rouleaux papier à usage unique, protections, compresses stériles, pansements vulvaires stériles, préservatifs NF pour sondes endovaginales. > en produits antiseptiques, flacons de gel pour ultra sons, matériel à FCV : lames, fixateur, brosses-écouvillons endocol et spatules exocol, tout le matériel à prélèvements bactériologiques vaginaux et urinaires(labstix). Connaissance de la composition des différents sets gynécologiques pour en assurer la réfection et pouvoir en contrôler le contenu spéculums, pinces de Pozzi, pinces longuettes, curettes, hystéromètre, etc (utilisation pour pose et retrait stérilet, vérification vacuité utérine lors d une FCS). 20

Préparation et choix du matériel approprié au soin selon le planning des consultations de la journée Amniocentèse programmée : L aide-soignante aide l obstétricien lors de la ponction du LA : calme, précision, respect des règles d hygiène, respect de la pudeur des patientes, soutien, empathie sont autant de qualités nécessaires. La version par manœuvres externes programmée : en salle d échographie aussi Brancardage et assistance aux médecins, sages-femmes, (savoir réagir promptement en cas d urgence) en cas de situations hémorragiques, de malaises vagaux lors d un examen gynécologique ou d une échographie. Assurer la désinfection quotidienne des salles de consultations : Entretien et décontamination des surfaces et des appareils médicaux : Chariots de soins, tables gynécologiques, appareil à TA, pèse-personne, centimètre de couturière, sonicaid, lumière froide, monitoring, capteurs, sangles, etc (port de gant recommandé/usage répétitif)/ Se référer au classeur des protocoles CLIN) 21

ROLE DE L AIDE SOIGNANTE EN SECTEUR D HOSPITALISATION Travailler en binôme avec la sage-femme responsable du secteur. Assister à la relève du service (SF ave AS) pour organiser l activité de soin en fonction de la personne et de son environnement. Consulter et compléter le Dossier de Soin lors de toute admission. Rechercher les informations sur les précautions particulières à respecter lors du soin. Planification et réalisation des Soins selon les directives données par la sage-femme Signaler tout élément d information nouveau ou toute donnée anormale à la SF à tout moment Accueil et installation des patientes en chambre (admission programmée ou en urgence, retour de salle de naissance), commenter le livret d accueil. 22

Assurer la préparation d une patiente en vue d une intervention programmée ou en urgence. Aider au brancardage pour les consultations spécialisées ou les transferts vers salles d accouchement/bloc obstétrical ou autre maternité. Retranscrire les actes de soins réalisés sur les différents supports du Dossier Commun Patient : Dossier Commun Minimum Circulant + Transmissions ciblées à compléter Un nouvel outil de travail : le Dossier de Soin Informatisé à compléter Réfection quotidienne des lits/berceaux + Nettoyage de la table à langer Nettoyage/réfection des chambres après la sortie d une patiente Nettoyage des instruments pour la stérilisation/ Rangement du petit matériel Transmissions lors de la relève de fin de garde à l équipe de SF+AS qui prend le relais afin d assurer une continuité des soins. 23

TENUE DU DOSSIER DE SOINS FICHE RECUEIL DES DONNEES ENTREE DE LA PATIENTE : Identifier la patiente correctement. Répondre à ses besoins élémentaires. FICHE MACROCIBLE : Connaître l histoire de son admission et ses thérapeutiques. Organiser les soins en fonction de son vécu, environnement. Repérer les précautions particulières à respecter lors du soin. 24

Identité, âge L AIDE SOIGNANT EST TENU AU SECRET PROFESSIONNEL ET ENGAGE SA RESPONSABILITE EN SIGNANT SES ACTES. Situation socioprofessionnelle, conditions de vie attention aux homonymes mineure? primipare âgée? Parent Isolé? Situation de stress? Violence conjugale? précarité, enfants placés, travail pénible? Antécédents obstétricaux : Geste, Parité Nombre enfants? Antécédent de stérilité? Grossesse précieuse? Besoins exprimés par la patiente Ne pas recevoir de communications ou de visites: grossesse indésirée, illégitime etc Addictions connues Pas d alcool en maternité, maternité sans tabac Hygiène défectueuse Balnéothérapie minutieuse à superviser /CLIN Pathologies actuelles Thérapeutiques? Perfusée? PSE? Repos strict au lit? Transfert à prévoir? Risque infectieux/ contagiosité A jeun, régime particulier Allergie Se renseigner sur le Protocole de service à appliquer /Respecter les consignes, vérifier si elles sont appliquées. Prévenir la restauration/ contrôle des repas/ diabète gestationnel? Iode??? pour les préparations pré-op 25

QUE CONTROLER A QUI QUAND RETRANSCRIPTION INDICATIONS BRACELET D IDENTIFICATION LES CONSTANTES : TEMPERATURE PULSATIONS POIDS LABSTIX LES DIURESES +/- Filtrage des urines* Toutes les patientes Toutes les patientes Toutes les patientes Toutes les patientes Toutes les patientes patientes perfusées Admission / transfert au bloc obstétrical min 2 fois/jour x4h en cas d hyperthermi e, de RPM++, de transfusion - fiche d identification du patient avant transfert au bloc obst DSI S assurer de l identité du patient. Vérification ultime au lit du patient qu il s agit du bon patient à brancarder. Pathologies infectieuses de grossesse RPM/ risque de chorioamniotite/ pyélopnéphrite, listériose, etc Risque infectieux du post-partum ++ : endométrite (utérus : DA/RU), infection urinaire, paroi, périnée (points) Min 2 fois/jour DSI Risque thrombo-embolique chez patientes alitées (post-op /MAP sévère). Il augmente en post-partum++ Admission DSI ou hebdomadaire ou quotidien Admission Dossier soins : transmissions ciblées Dès la pose de perfusion/ quotidien DSI + Dossier soins : transmissions ciblées IMC Evaluer Prise Poids par oedèmes chez toxémies gravidiques Evaluer perte poids dans les vomissts gravidiques Dépistage infection urinaire asymptomatique>map Dépistage Albuminurie > Toxémie Glycosurie et cétonurie > Diabète gestionnel Quantifier les entrées/sorties en post-op Surveillance d une transfusion Evaluer la fonction rénale (colique néphrétique*, pyélonéphrite) 26

LEVER/ 1 er Lever ETAT GENERAL EVA TOILETTE / BASSIN patientes enceintes perfusées sous pompe ou PSE Toutes les patientes Patientes alitées 1 er lever postacct 1 er lever postop au retour de bloc A l admission et après un antalgique Dossier soins : transmissions ciblées DSI Min 2 fois/jour Dossier soins : transmissions ciblées Surveillance post-op, s assurer de la récupération de la sensibilité et motricité après Rachi-Anesthésie ou APD, Risques de vertiges liés à anémie en post partum Etat de conscience après une AG MAP/ Pathologie grossesse Prise en charge de la douleur pdt le travail et du Post-op Repos strict au lit chez MAP sévères. Favoriser le repos en DLG PERTES VAGINALES MFA CU BOCAUX VOMISSTS/ SFD Toutes les patientes Toutes les patientes Toutes les patientes Cas particulier A tout moment Dossier soins : transmissions ciblées A tout Dossier soins : moment transmissions ciblées A tout Dossier soins : moment transmissions ciblées Min 2 fois/jour Dossier soins : transmissions ciblées Métrorragies : MFC/MAP Perte LA : MAP/Accouchement Lochies : Post-Partum Vitalité du foetus MFC tardive MAP/ début de travail Vomisements gravidiques du 1 er trimestre + perte de poids>5kg ENTREES/ SORTIES/ SF HTA PREPARATION CUTANEE DE L OPEREE Toutes patientes avec HTA Toutes futures opérées A tout moment Veille et matin ou en urgence Dossier soins : Fiche entrées/ sorties des Toxémies et cibles Dossier soins : fiche spécifique Surveillance spécifique des Toxémies gravidiques/ post partum immédiat : relever les indicateurs de complication Prévention du risque infectieux en Maternité (CLIN) 27

GENERALITES SUR L ACCOUCHEMENT o Un BLOC OBSTETRICAL = un PLATEAU TECHNIQUE bien équipé : 3 types de Maternités : niveau 1, 2 ou 3 (néonatologie, grande prématurité) o Surveillance du travail et accouchement normal sont réalisés par la SAGE-FEMME (profession médicale entre technicité, savoir-faire et savoir être) avec l aide d une aide-soignante ou d une auxiliaire de puériculture o Une EQUIPE OBSTETRICALE pluridisciplinaire opérationnelle à tout moment o Notion d URGENCE OBSTETRICALE o en cas de difficulté : l accouchement est réalisé par l OBSTÉTRICIEN (extractions voie basse césariennes) 28

DEROULEMENT D UN ACCOUCHEMENT NORMAL OU EUTOCIQUE LES TROIS PHASES 1 ère phase = PRE- TRAVAIL ET TRAVAIL 1. PRE-TRAVAIL = RAMOLLISSEMENT ET EFFACEMENT DU COL (durée variable) 2. TRAVAIL = DILATATION DU COL (environ 1cm/heure) soit environ 10 heures de travail pour aller de 1cm de dilatation à 10cm de dilatation ( dilatation complète) 2 ème phase = la phase d EXPULSION DU FOETUS = NAISSANCE 3 ème phase = la phase d EXPULSION du PLACENTA = DELIVRANCE 29

La surveillance du travail est assurée par la sage femme. Signes fonctionnels du travail : Ressentis par la patiente Les contractions utérines sont perçues par un durcissement généralisé de l utérus (régulières, rythmées, rapprochées et de bonne intensité clinique : +/- douloureuses. Elles sont régulières depuis plus d une heure de temps. +/- rupture de la poche des eaux traduite par un écoulement aqueux +/- abondant. Signes physiques : Evalués par la sage-femme Au palper abdominal : CU perçues (intensité, durée, fréquence) et évaluation du relâchement utérin Au toucher vaginal : dilatation du col, présence ou non de la poche des eaux, aspect du liquide amniotique la présentation (tête = céphalique ou siège = podalique) 30

PHYSIOLOGIE DE L UTERUS PHYSIOLOGIE = fonctionnement NORMAL d un organe donné UTERUS = MUSCLE LISSE = muscle à contraction involontaire (différence avec les muscles striés) son fonctionnement normal est de se contracter sous l action de l hormone OCYTOCINE pour provoquer l accouchement CONTRACTION UTERINE IMPERMANENTE RELACHEMENT UTERIN entre chaque contraction LORS DE L ACCOUCHEMENT, LES CONTRACTIONS UTERINES sont le REFLET DE LA DYNAMIQUE UTERINE. Elles sont UTILES car : 1. elles entraînent le raccourcissement et l ouverture du col de l utérus 2. elles permettent la descente et la rotation du bébé dans le bassin maternel 3. elles expulsent le bébé hors du corps maternel 31

LE BASSIN OSSEUX DE LA MERE La taille et la forme du bassin de la mère jouent un rôle déterminant dans le déroulement de l accouchement. Toute disproportion entre la dimension du canal pelvien de la mère et celle de la tête de l enfant peut gêner l évolution du travail (engagement et rotation de la tête fœtale). 32

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN OBSTETRIQUE 3 mars 2006 : mise en Place d un Plan 2006 2010 d amélioration de la prise en charge de la douleur par le Ministère de la Santé et création du CLUD au CH de Carcassonne en 2006 : mise en place d Echelles Visuelles Analogiques de la douleur en salles de naissance et en salles d admission Prise en charge médicamenteuse : injection intra-musculaire ou IV de dérivé morphinique avant 5 cm de dilatation administration d un mélange de protoxyde d azote et d O2 avant chaque contraction anesthésie péridurale et rachi-anesthésie Asepsie rigoureuse+++ : casaque- gants stériles masque- badigeon du dos 33

Autres moyens non médicamenteux de prise en charge de la douleur : Préparation Prophylactique à l Accouchement classique ou spécifique Techniques de respiration- Relaxation (Sophrologie, Yoga) Postures (ballon- barre de suspension -polochon de relaxation) Acupuncture, ostéopathie Chaleur (bain) massages Nécessité d un accompagnement psychologique : être à l écoute, présence, empathie, chaleur humaine, rassurer, expliquer, guider. 34

LA DEUXIEME PHASE DE L ACCOUCHEMENT : L EXPULSION OU NAISSANCE Le premier regard entre le bébé et sa mère est capital et déterminant dans l instauration de la relation mère- enfant notamment lors de la première mise au sein. C est le moment où le mot «mère» commence, pour la femme, à prendre véritablement sens. De la même façon, à la naissance de l enfant, le mot «père» commence pour l homme à prendre concrètement sens. les efforts expulsifs ou poussées : durée maximale : 30 minutes > A dilatation complète soit col dilaté à 10 cm > Présentation céphalique engagée partie basse (détroit inférieur du bassin) > Enregistrement continu du Rythme Cardiaque Fœtal La sage-femme gantée (gants stériles) est secondée systématiquement par l aidesoignante sans discontinuité - pendant toute la durée de l expulsion et jusqu à la réinstallation de la parturiente après la délivrance et les soins périnéaux (suture). 35

Prévention des infections nosocomiales : un objectif de TOUS - lavage des mains +++ - contrôle de la température et des urines (labstix) à l admission - toilette avec bétadine rouge moussante +/- dépilation - badigeon avec antiseptique type bétadine jaune - pack stérile (champs de table, serviette, tablier stériles ) -set accouchement stérile (deux pinces kocher, une paire de ciseaux) avec un plateau pour le placenta et un set à badigeon - gants stériles, masque, calot, lunettes de protection pour la sage-femme - set section du cordon (deux ciseaux stériles) - set suture périnéale stérile Au moment de la rupture artificielle de la poche des eaux et lors de tout geste sur une poche rompue depuis plusieurs heures, port du masque/ calot recommandés pour éviter toute contamination aérienne par le streptocoque A et le staphylocoque aureus autant par la sage-femme que par l aide-soignante. 36

LE NOUVEAU - NE LA 1 ère MINUTE DE VIE Au moment du premier cri, 25 millions d alvéoles pulmonaires se remplissent d air La circulation sanguine se modifie, l orifice qui sépare les deux oreillettes du cœur se ferme. Le cordon ombilical est coupé (souvent par le papa lui-même) : ça y est l enfant est autonome. Mise en route de la fonction cardio-pulmonaire dès la naissance : A la naissance, les poumons du nouveau-né prennent le relais du placenta. La circulation s accroît dans les poumons tandis qu elle cesse dans le placenta. 37

IL FAUT ETRE CONSCIENT QUE DEUX DANGERS GUETTENT LE NOUVEAU-NE : - l infection par faute d asepsie - le refroidissement qui peut atteindre 4 à 5 degrés en 10 minutes. 38

Asepsie et prévention des infections nosocomiales du nouveau-né lavage soigneux des mains : asepsie +++ avec savon doux + SHA port de gants stériles, masque + calot + tablier matériel à usage unique et/ou stérilisé antiseptiques (flacon de petit conditionnement et neuf, à usage unique) section du cordon ombilical à l aide de ciseaux stériles entre 2 pinces Kocher mise en place d un clamp de Barr stérile à 1 cm de la peau environ puis nouvelle section du cordon avec une deuxième paire neuve de ciseaux stériles : utiliser une compresse stérile imprégnée d un antiseptique type biseptine pour tamponner la section de l ombilic. Mettre 1 goutte de collyre type novoseptine dans chaque œil à l aide de 2 compresses stériles (1compresse pour chaque œil). 39

Les yeux sont la partie la plus fragile du nouveau-né. La 1 ère infection nosocomiale du nouveau-né en maternité concerne les yeux. Ce sont des conjonctivites, infections principalement liées à des germes manuportés. 40

Prévention de l hypothermie du nouveau-né sain Avant l accouchement, la sage-femme veille à préparer une table avec tout le matériel nécessaire à l accueil de l enfant dont les vêtements, les dispose près d une source de chaleur (rampe chauffante allumée) ou dans une pièce chauffée à 26 C-28 C réservée aux soins néonataux, maintenue portes fermées. Elle prévoit un incubateur chauffé à 37 c. A la naissance, une priorité : éviter la déperdition thermique du nouveau-né qui peut être dramatique ; le bébé est enveloppé aussitôt dans une serviette absorbante stérile, il est très soigneusement séché. Il est enveloppé de suite après dans une seconde serviette en éponge chaude (chauffée au préalable). 41

Mise en place d un bonnet en jersey pour éviter la déperdition thermique par évaporation au niveau du crâne qui représente 1/ 3 de la surface corporelle du nouveauné. Penser au «peau à peau», si la maman le désire, si elle n est pas trop fatiguée et si elle n a pas froid non plus également si et seulement si la pièce est suffisamment chauffée. Cela reste le meilleur moyen de maintenir la température du nouveau-né (température maternelle à 37 C = bouillotte physiologique). Le «peau à peau» est recommandé par l OMS et l HAS 2002 : il favorise l attachement du nouveau-né avec sa mère et il favorise la réussite de l allaitement maternel. La température initiale du nouveau-né à la naissance est en moyenne celle de sa mère. Le nouveau-né ne sait pas d emblée réguler sa température à la naissance. Il privilégie la vascularisation des organes nobles (cerveau, cœur, foie, poumons, reins) au détriment des extrémités : cyanose des extrémités. 42

LA TROISIEME PHASE DE L ACCOUCHEMENT : LA DELIVRANCE Elle commence après la sortie du bébé et se prolonge jusqu à l expulsion du placenta et des membranes. Elle dure normalement entre 15 et 3O minutes. Quelques minutes après l accouchement, les contractions utérines reprennent de façon moins intense provoquant la rétraction de l utérus et le décollement du placenta qui tombe dans le vagin. Il sort spontanément au cours d un effort de poussée. C est cette contracture qui permet la fermeture des vaisseaux utérins laissés béants au moment du décollement placentaire. La mise au sein immédiate favorise la délivrance naturelle en provoquant la sécrétion d ocytocine par l hypophyse, ce qui déclenche des contractions utérines. 43

Examen minutieux du placenta : pour vérifier s il a été bien évacué en totalité, car un fragment du placenta resté dans l utérus peut être responsable de saignements prolongés et empêcher l utérus de se rétracter. Si le placenta est incomplet : une révision utérine est effectuée par la sage-femme DELIVRANCE DIRIGEE Elle est largement pratiquée et recommandée pour prévenir les risques hémorragiques de la délivrance. Elle consiste en l administration de 5 UI de Syntocinon (= ocytocine) en IV au moment du dégagement des épaules du bébé. Les 2 complications de la délivrance sont : 1. la rétention placentaire si placenta non décollé au bout de 30 minutes : faire une délivrance artificielle 2. la délivrance hémorragique (perte de sang >500 CC) = urgence. Examen du PERINEE par la sage-femme pour voir s il y a des lésions éventuelles (déchirure ou éraillures) et elle les suture immédiatement (soit sous anesthésie péridurale, soit sous anesthésie locale). 44

SUITES DE COUCHES IMMEDIATES La mère et le nouveau-né restent 2 heures en salle de naissance. La sage femme effectue une surveillance attentive : o de l état général et des constantes (TA, pouls, Sa O2) o des saignements appelés lochies o de la rétraction utérine o du périnée o de la vessie (voir si présence d un globe vésical) >miction/sondage o de la mise au sein (si choix d un allaitement maternel) 45

ADAPTATION DU FŒTUS A LA VIE EXTRA-UTERINE 80% des nouveaux nés à terme se portent bien et s adaptent à la vie extra-utérine. EVALUATION AVEC LE SCORE D APGAR A 1 MIN, 5MIN, 10 MIN 46

Examen du Nouveau Né à la naissance : inspection - examen somatique par appareil et auscultation cardio-pulmonaire - mensurations Désobstruction des voies aériennes supérieures (bouche > estomac> puis les deux narines) Evaluation de la coloration, respiration et de la Fréquence cardiaque Seulement 5% des nouveaux-nés nécessitent une réanimation et seulement 1% une grosse réanimation. Si la sage-femme détecte une anomalie : appel du pédiatre Vérification du nombre de vaisseaux au niveau du cordon ombilical et mise en place du clamp de Barr Contrôle des différentes fonctions physiologiques : capacité respiratoire (cri), fréquence cardiaque, thermorégulation : coloration cutanée et température rectale (vérification de la perméabilité anale),tonus musculaire et réponse aux stimulations Poids Mensurations systématiques et inspection Périmètre crânien et thoracique Taille Un bébé à terme pèse en moyenne 3,5 kg et mesure 50 cm. Il peut perdre jusqu à 10% de son poids pendant les premiers jours de vie extrautérine. A la naissance, le nouveau-né est généralement recouvert d une substance blanchâtre et graisseuse, le vernix caesosa, qui le protégeait à l intérieur de l utérus. 47

Ces spectaculaires réflexes archaïques du nouveau-né Au bout des premières 24 heures de vie, le pédiatre va faire passer un «examen clinique» et neurologique au nouveau-né. Recherche des réflexes archaïques, ces surprenantes capacités du nouveau-né : o le réflexe de la marche automatique o le réflexe de Moro (ou d embrassement) o le réflexe d agrippement ou «grasping» o le réflexe d allongement croisé des jambes et de dégagement latéral du bras (mouvement du reptile) o réflexe d inclinaison latérale du tronc (mouvement du poisson) On les appelle ainsi, comme si le nouveau-né avait conservé dans son cortex cérébral immature, les réflexes de toutes les espèces qui nous ont précédés. Réflexes de survie indispensables quand on vit dans l eau, sur le sable, dans la savane du temps où nous étions poisson, serpent, lézard, mammifère, quadrupède puis quadrumane. Le réflexe de succion est le seul des réflexes primaires du nouveau-né qui ne disparaîtra pas, car il lui permet de s adapter à la nécessité de se nourrir. Il est le complément du réflexe archaïque dit «des points cardinaux».le médecin pose un doigt au niveau de la commissure des lèvres ou sur le menton du bébé qui doit normalement tourner la tête bouche grande ouverte, pour chercher à téter : orientation, succion et déglutition sont indispensables à sa survie. 48

SAGE FEMME ET AIDE SOIGNANTE : UN INDISPENSABLE TRAVAIL EN BINOME POUR UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE EN BLOC OBSTETRICAL De jour et encore plus de nuit, l aide soignante constitue une aide précieuse et indispensable pour la sage-femme et/ou l obstétricien. De l admission en maternité jusqu à la naissance du bébé, l aide soignante tient une place importante - à plusieurs niveaux - surtout dans le contexte actuel où les sagesfemmes doivent souvent faire face au suivi de plusieurs parturientes en simultané. Travail de l aide -soignante : aide aux soins aux femmes enceintes et accouchées : prise de température, pesée, labstix, diurèses, assurer le confort des parturientes répondre aux sonnettes travail d aspect relationnel riche en émotions : - accueil des parturientes (souvent algiques ou +/-stressées) à leur arrivée en maternité (interrogatoire avec recueil des données: identité, motif de consultation) - accompagnement humain tout au long du travail (aider à la respiration/relaxation) - prise en charge du «Couple mère-enfant» à la naissance du bébé : favoriser la relation mère-enfant- parfois confrontation à des situations difficiles (bébé transféré en néonatologie, annonce d handicap à la naissance, deuils périnataux, Interruptions Médicales de Grossesse). 49

adaptation permanente à des locaux diversifiés (des salles d admission d urgences aux salles de naissance en passant par le bloc obstétrical pour le suivi et la prise en charge d une même parturiente locaux qui doivent être opérationnels à tout moment : assurer le plein avec la sagefemme après chaque naissance - nettoyage/réfection de la salle d accouchement et du lit d accouchement décontamination, nettoyage et réfection d un bloc opératoire en cas de césarienne en urgence petit matériel : décontamination et nettoyage des instruments- réfection et vérification des boites d instruments et sets avant leur expédition à la stérilisationrangement des sets à la réception de la stérilisation un travail d équipe : la sage-femme occupée «sur place» l aide-soignante est souvent diligentée pour rechercher des dossiers au secrétariat, acheminer les bilans sanguins au laboratoire et CTS ou ramener des produits sanguins du CTS : soulignons que cela correspond à de nombreux pas qui aident énormément la sagefemme et favorisent surtout la prise en charge optimale de la parturiente (accès plus rapide à la péridurale, urgence d un bilan, transfusion de culots à aller chercher au CTS) une bonne coordination avec la sage-femme permet la réalisation rapide de gestes vitaux lors de l accouchement : la sage-femme une fois gantée nécessite la présence de l aide-soignante qui lui ouvre tout le matériel stérile nécessaire. 50

savoir anticiper : préparation de tout ce qui est nécessaire à l accueil du nouveauné (vêtements, chauffage d appoint, serviettes éponge chauffées, table de réanimation fonctionnelle avec tout le matériel de réanimation prêt etc) et à la réalisation de l accouchement si une patiente arrive à dilatation complète : sets d accouchement ouverts gants, casaques, masques prêts à l emploi. soins aux nouveaux-nés sous la responsabilité de la sage-femme (ou puéricultrice) et après l examen effectué à la naissance par la sage-femme ou le pédiatre. travail d urgence : à tout moment une urgence peut survenir : nécessité d une instrumentation, un accouchement inopiné, une césarienne en urgence, une hémorragie de la délivrance, souffrance fœtale etc = savoir réagir vite et savoir donner l alerte (appeler la sage-femme - ou l obstétricien, pédiatre, interne) à la demande de la sage-femme, si celle -ci est occupée par les soins à la mère ou au nouveau-né. 51

ROLE DE L AIDE SOIGNANTE EN SUITES DE COUCHES AUPRES DES ACCOUCHEES SURVEILLANCE ET SOINS : FICHE DES TRANSMISSIONS CIBLEES Seins Utérus Paroi : cicatrice césarienne Périnée : épisiotomie, déchirure, hémorroïdes Lochies Toilette (lavabo/douche/lit) toilette gynécologique Miction Transit Membres inférieurs Mobilisation/1 er lever EVALUATION DU COMPORTEMENT/ DOULEUR : EVA VECU DE L ACCOUCHEMENT EDUCATION Change/ toilette / Bain du Bébé/ Portage /Mise au sein/ tétées au biberon Rythmes et besoins du nouveau-né, utilisation du tire-lait / Stérilisation des tétines/sucettes FAVORISER LA RELATION MERE- ENFANT 52

Favoriser la relation mère -enfant Créer un climat d intimité autour de la mère et du couple et de l enfant nouveau-né pour favoriser le premier contact. Donner des conseils de puériculture à la mère Encourager le contact précoce et prolongé de la mère et de son bébé (peau à peau dans les 10 premières minutes de vie et >= 90 min) dans un environnement le plus calme possible. Retenir qu en Suites de Couches : 1. Prise en charge du «COUPLE MERE-ENFANT» 2. Accompagnement psychologique nécessaire de la mère durant cette période sensible. 3. L OCYTOCINE sécrétée par la maman = véritable hormone de l attachement 53

ROLE DE L AIDE SOIGNANTE AUPRES DES NOUVEAUX-NES DE JO A J6 SOINS A CONTROLER TRANSCRIPTIONS INDICATIONS TEMPERATURE DSI Adaptation vie extra utérine TOILETTE Transmissions ciblées hygiène COLORATION Transmissions ciblées Ictère, cyanose, pâleur, gris POIDS DSI Courbe de poids CORDON OMBILICAL DSI Clamp de Barr Aseptie URINES Transmissions ciblées Nombre/24h SELLES Transmissions ciblées Méconium ALIMENTATION DSI Nombre/24h et heure des Têtes DEXTRO DSI hypoglycémie COMPORTEMENT/Echelle EDIN DSI Trémulations/hypo ou hypertonie VISITE PEDIATRE Transmissions ciblées J1 et J sortie EXAMENS REALISES /BILANS EFFECTUES/THERAPEUTIQUES DSI TEST DE GUTHRIE/ TEST D AUDITION DSI A 3 jours de vie 54

Recommandations du Plan de Périnatalité 2005-2007 «Veiller au lien mère-enfant» est une mission de santé publique, d autant plus que les séjours en maternité sont de plus en plus courts. «Accompagner le lien parent -enfant» en vue du Retour à la Maison : - informer plutôt que conseiller - être une présence soutenante plutôt que faire à la place de. «Travailler en Réseau» PMI Associations d aide parentale Associations d aide à l allaitement maternel, etc 55

CONCLUSION Si petit et si fragile, infiniment démuni et dépendant de son entourage, l enfant éveille et crée en nous des sentiments uniques. Avoir un enfant dans un monde où vivent cinq milliards d habitants est bien sûr le plus quotidien des évènements. Mais pour la femme qui a porté et mis au monde un enfant, donner la vie n est rien d autre qu un miracle. 56