RÉANIMATION PÉDIATRIQUE Marc-André Dugas MD MSc FRCPC Service des soins intensifs pédiatriques CME du CHUQ
RÉANIMATION PÉDIATRIQUE Objectifs de cours Rappel physiologie cardio-respiratoire Discussion cas clinique Bronchiolite / Status asthmaticus / Pneumonie Choc cardiogénique / Coarctation aorte / TSV Status épilepticus / trauma crânien Soins post réanimation: hypothermie, hématose,
RÉANIMATION PÉDIATRIQUE A: Positionnement, aspiration sécrétions, anatomie, ambu vs sac anesthésique, équipement d intubation, sondes ET, oro vs naso, Rx induction, laryngoscopie B: DOPE, confirmation IET, rx pulm, paramètres ventilation mécanique (obstructif vs restrictif), décompression digestive, effets parasympathique BB, C: évaluation perfusion, signes de choc, remplissage, amines, anti-arythmiques, technique de massage cardiaque, accès vasculaire (IV/IO), AED, ECMO CPR D: Dextrose, évaluation neuro, neuroprotection, hypothermie thérapeutique
Cavité buccale Langue prop. plus grosse Larynx antérieur et haut
N-né Enfant Épiglotte plus longue et flasque Adulte
Anatomie larynx
Occiput proéminent
Voies respiratoires inférieures Voies aériennes plus petites Cartilage aériens plus mou Muscles bronchiques moins développées Moins de pores de Khon et ce canaux de Lambert Abondance des glandes à mucus
Cage thoracique Cage thoracique plus compliante Risque d atélectasies Diaphragme et IVRS plus fréquentes...
Différences physiologiques N-né respirateur nasal obligatoire Petites voies aériennes contribuent à > 50% R tot. Volume de ferneture > CRF Maintien CRF méceanisme actif via tachypnée, tonus musculaire, freinage laryngé
Différences physiologiques FR nné 30-60, ado 12-16 (ti0.6-1.2 s) Vc 6-8 cc/kg Crs augmente x 20 entre nné et adulte Crs spécifique 0.96 cc/cmh2o/ml vol pulm Conductance augmente factuer 15 entre nné et adulte
TA NORMALE 0-28 j :TA syst < 60 mmhg 1mois-1 an: TA syst < 70 mmhg 1-10 ans: TA syst < 70 mmhg + 2 x âge > 10 ans: TA syst < 90 mmhg
APPROCHE A L IET Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate
B C L S 3 1 Absence de mouvement ou de réponse 2ieme personne: appel 911, DEA Ouvrir VOIES AÉRIENNES, vérifier RESPIRATION 2 Si seul: si COLLAPSUS SOUDAIN, APPEL 911, puis DEA P E D 4 Si apnée, donner 2 VENTILATIONS (soulevant le thorax) 5 Si absence de réponse, vérifier présence de pouls en 10 secondes Pouls présent 5A Administrer une ventilation q 3 secondes Re-vérifier pouls q 2 minutes 6 Pouls absent 1 réanimateur: cycles de 30 COMPRESSIONS et 2 VENTILATIONS Massez fort et vigoureusement (100/min) et relâchez complètement Minimiser les interruptions de compressions 2 réanimateurs: cycles de 15 COMPRESSIONS et 2 VENTILATIONS 7 APPEL 911, DEA/défibrillateur (enfant) Nourrisson (<1an): continuer RCR ad soins avancés ou présence de mouvement chez la victime Enfant (>1an): Coninuer RCR; utiliser DEA / défibrillateur après 5 cycles de RCR. (Utiliser le DEA aussitôt que possible si colpasus soudain avec témoin) 8 9 Chocable Administrer 1 choc Reprendre le RCR immédiatement (pour 5 cycles) Enfant >1 an: vérifier rythme Rythme chocable? 10 Non-chocable Reprendre RCR immédiatement pour 5 cycles Vérifier le rythme q 5 cycles Continuer RCR ad soins avancés ou présence de mouvement chez la victime Trad MA Dugas MD FRCPC, d'après AHA 2005
1 BRADYCARDIE Avec pouls causant compromis cardio-respiratoire 2 Assurer ABC Administrer oxygène Installer moniteur/ défibrillateur 3 4 NON Persistance de bradycardie résultant en compromis cardiorespiratoire? OUI Débuter RCR si mauvaise perfusion et FC<60 malgré ventilation et oxygénation 5 A Assurer ABC, Oxygène PRN Observer Considérer consultation expert NON 5 Persistance bradycardie symptomatique? 6 OUI DURANT LA RÉANIMATION Massez vigoureusement (100/min) Assurez un recoil thoracique complet Minimisez les interruptions du massage Un cycle = 15 compressions-2 ventilations Veillez à ne pas hyperventiler Sécuriser les voies aériennes Changez de compresseur q 2 minutes Rechercher facteurs contribuants: Hypovolémie Hypoxémie Hydrogène (acidose) Hypo-/hyperkaliémie Hypoglycemie Hypothermie Toxines Tamponade cardiaque PneumoThorax sous tension Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Trauma (hypovolémie, augmentation PIC)! Donner épinéphrine IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10 000: 0.1 ml/kg) Endotracheal: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 ml/kg) Répétez q 3-5 minutes! Si augmentation du tonus vagal ou bloc AV primaire: Administrer atropine, 1ière dose: 0.02 mg/kg, peut être répétée (dose minimale 0.1 mg, maximale 1mg chez l'enfant)! Considérer pacing 7 Si arrêt sans pouls, voir algorithme arrêt sans pouls Trad MA Dugas MD FRCPC, d'après AHA 2005
1 ARRÊT SANS POULS RCR Oxygène Installer moniteur / défibrilateur 2 3 Chocable FV / TV Vérification rythme: Chocable? 9 Non chocable Asystolie AE sans pouls 4 Administrer 1 choc Manuel: 2 J/kg Défib Auto: > 1 an Reprendre RCR immédiatement 6 5 Continuer RCR pendant la charge Donner 1 choc Manuel: 4 J/kg Défib Auto: > 1 an Reprendre RCR immédiatement Donner épinéphrine IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10 000: 0.1 ml/kg) Endotracheal: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 ml/kg) Répéter q 3-5 minutes 8 7 Vérification rythme: Chocable? Vérification rythme: Chocable? Administrer 5 cycles RCR Chocable Administrer 5 cycles RCR Chocable Continuer RCR pendant la charge Donner 1 choc Manuel: 4 J/kg Auto: > 1 an Reprendre RCR immédiatement Considérer antiarrytmiques amiodarone 5 mg/kg IV/IO ou lidocaine 1 mg/kg IV/IO) Considérer magnésium (25-50 mg/kg IV/IO, max 2g si torsade de pointes) Après 5 cycles de RCR, voir boite 5 ci-haut Non chocable Non chocable Chocable 10 Reprendre RCR immédiatement Donner épinéphrine Donner épinéphrine IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10 000: 0.1 ml/kg) Endotracheal: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 ml/kg Répétez q 3-5 minutes 11 Non chocable 12 Vérification rythme: Chocable? Si asystolie, boîte 10 Si activité électrique, vérifiez pouls. Si absent, boîte 10 Si pouls présent, debutez soins post-réanimation DURANT LA RÉANIMATION Massez vigoureusement (100/min) Assurez un recoil thoracique complet Minimisez les interruptions du massage Un cycle = 15 compressions-2 ventilations Veillez à ne pas hyperventiler Sécuriser les voies aériennes Changez de compresseur q 2 minutes Rechercher facteurs contribuants: Hypovolémie Hypoxémie Hydrogène (acidose) Hypo-/hyperkaliémie Hypoglycemie Hypothermie Toxines Tamponade cardiaque PneumoThorax sous tension Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Trauma Trad MA Dugas MD FRCPC, d'après AHA 2005
1 TACHYCARDIE avec pouls et pauvre perfusion Évaluer et supporter ABC Oxygène Installer moniteur / défibrilateur Persistance symptômes? 3 Évaluer rythme ECG 12-dériv ou moniteur QRS étroit (<0.08 s) 2 Évaluer durée QRS QRS large (>0.08 s) 9 TV possible 4 5 10 Tachycardie sinusale probable Histoire compatible Ondes P présentes / normales R-R variable; P-R constant Nourrissons: habituellement < 220 min Enfants:habituellement < 180 min Tachycardie supraventriculaire probable Histoire compatible Ondes P absentes / anormales RC non-variable Changement FC début / fin soudain Nourrissons: habituellement > 220 min Enfants:habituellement > 180 min Cardioversion synchrone: 0.5 à 1J/kg; augmente ad 2J/kg Sédation PRN (sans délai) Adénosine si ne retarde pas la cardioversion électrique 6 Chercher et traiter la cause 7 Considérer manoeuvres vagales (sans délai) 8 DURANT LA RÉANIMATION Sécurisez et vérifier voies aériennes et accès vasculaire lorsque possible Considérer consultation expert Préparer la cardioversion Rechercher facteurs contribuants: Hypovolémie Hypoxémie Hydrogène (acidose) Hypo-/hyperkaliémie Hypoglycemie Hypothermie Toxines Tamponade cardiaque PneumoThorax sous tension Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Trauma (hypovolémie) SI accès IV disponible: Donner adénosine 0.1 mg/kg (max 6 mg 1ère dose) bolus IV rapide. Doubler PRN x1 max 12 mg 2ième dose ou Cardioversion synchrone 0.5 à 1 J/kg; si non efficace, augmenter 2 J/kg. Sédation PRN sans délai 11 Consultation expert Amiodarone 5 mg/kg IV en 20-60 min ou Procaïnamide 15 mg/kg IV en 30-60 min. Ne pas administrer de façon routinière l'amiodarone et la procaïnamide ensemble Trad MA Dugas MD FRCPC, d'après AHA 2005
0 min 5 min Reconnaître altération état conscience et perfusion. Stabiliser voies aériennes et établir accès veineux (PALS) Bolus salin isotonique ou colloides 20 ml/kg ad 60 ml/kg et plus. Corriger hypoglycémie et hypocalcémie. Administrer les antibiotiques. 15 min Réponse + réanimation volémique * Choc réfractaire aux liquides ** Accès veineux central, débuter dopamine ou dobutamine, monitorer TA Choc réfractaire aux liquides résistant dopamine/dobutamine Surviving Sepsis 2008 Observer aux SIP 60 min Titrer adrénaline pour choc froid, noradrénaline pour choc chaud ad objectifs cliniques et ScvO 2! 70% Choc résistant catécholamines Administrer hydrocortisone si à risque pour insuffisance surrénalienne absolue. TA normale Choc froid ScvO 2 < 70% Ajout vasodilatateur ou milrinone + volume TA basse Choc froid ScvO 2 < 70% Titrer solutés et adrénaline TA basse Choc chaud ScvO 2! 70% Titrer volume et noradrénaline Choc persistant résistant aux catécholamines Mesurer débit cardique et diriger thérapeutique (liquides, vasopresseur, vasodilatateurs, tx hormonal) afin de maintenir IC > 3.3 et < 6.0 L/min/m 2 * TA et perfusion normale ** HypoTA,TRcap allongé, ou extrémités froides Choc réfractaire Considérer ECMO