Incontinence urinaire Epidémiologie Physiopathologie ESF - T. Linet Épidémiologie Prévalence estimée Difficile +++ : tabou, invalidante. 3-5 M de femmes en France Sous estimation probable > 500 000 sévères... En croissance avec l âge de la population Jusqu à 50 % des sportives! Wu JM. Obstet Gynecol 2014
C est persistant quand... /!\ Tabou? Pathologie estimée «inévitable» Les fuites persistantes ( 1/mois sur tous les questionnaires/6 mois pendant 5 ans) : Âge ( 75 ans vs < 60 ans) : OR 2,75 [2,54-2,98] IMC ( 30 vs < 25) : OR 3,14 [2,95-3,33] Noires < Caucasiennes : OR = 0,27 [0,21-0,34] Tabou : gêne pour en parler Biaiser la question... Information faible Sur les modalités du traitement Peur de la chirurgie... Devore EE. Am J Obstet Gynecol 2013 La Continence Les mécanismes P vésicale > P urétrale. P vésicale = P abdominale + P du détrusor P urétrale : sphincter + P abdominale (f localisation pelvienne de l urètre + qualité des tissus de soutènement). Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma
Les classiques L effort Min Max Toux, rire, éternuement, saut, course, charges, marche, escaliers... Causes ± associées Hypermobilité cervico-urétrale Insuffisance sphincterienne Degrés Stades Degré Effort Description Stades Fuites 1 Important Toux, rire, éternuement 1 Minimes épisodiques 2 Moyen Course, sport, port de charge lourde 2 Importantes quotidiennes nécessitant le port dune garniture 3 Minime Marche rapide, passage position couchée-debout 3 Permanentes
Urgence mictionnelle Les facteurs de risque Impériosités Causes Instabilité vésicale (moteur) Anomalie sensitive Etiologie ± neurologique Âge / Ménopause Grossesse antérieures Accouchements : voie vaginale, forceps, poids/pc, parité Hystérectomie Activité physique Autres : obésité, constipation, toux chronique Gyhagen M. BJOG 2013. Ballanger P. Progrès en Urologie 2005 Les cas spécifiques Par rengorgement : /!\ neuro L examen clinique Urination / Enurésie Permanente : /!\ fistule, neuro
A l entretien Et aussi... Importance Type Retentissement psycho-social Troubles sexuels / gynécologiques Dysurie? Pollakiurie diurne, nocturne? Brûlures urétrales mictionelles? Antécédents médico-chirurgicaux L examen clinique Exemples de prolapsus
Le testing 0 Aucune contraction Le Bonney 1 Très faible, perçue sur le doigt (frémissement) 2 Faible mais bien perçue 3 Pleine amplitude, pas maintenue contre résistance 4 Forte, opposition faible 5 Forte, résistante à une opposition forte La paraclinique imposée Paraclinique orientée L ECBU (ou bandelette) : éliminer une infection urinaire Cystoscopie : doute, impériosités et résistance au traitement
Pour qui? Le Bilan Urodynamique Diagnostic incertain Traitement inefficace (ex : rééducation) Suspicion d atteinte neurologique Pré-opératoire (sauf incontinence urinaire d effort typique -Nager CW et col. New Engl J Med 2012-). Pas indispensable en première intention si typique... Mais... Les étapes Pas de standardisation (position de la patiente, volume, temps, type de liquide, température du liquide...) Ex : assis/debout >> allongé pour l hyperactivité vésicale... Pas de consensus... Ne pas le prendre «pour argent comptant» La débimétrie urinaire La cystomanométrie La sphinctérométrie
La débimétrie Cystomanométrie Vessie quasi-pleine Recherche une mauvaise vidange vésicale : résidu significatif si > 20 % Débit normal > 15 ml/s Polyphasique = poussée abdominale Plateau = obstacle Remplissage par du sérum phy : 30-50 ml/s Compliance vésicale ( V/ P) : N = 50 Sensibilité vésicale : 1er besoin (150-200 ml), 2e besoin (nle 300 ml), 3e besoin (impérieux 400 ml) Stabilité vésicale : contractions précoces > 15 cm H2O? Cystomano. Normale Pression de fuite * Pression max ** Fuite
Hyperactivité vésicale Vessie hypocompliante Hyperréflexie vésicale Vessie instable * Vessie instable ** Fuites
Profilométrie ou Sphinctérométrie VLPP : Vasalva Leak Point Pressure Pression urétrale max Pression de clôture (PC) : P urétral-vésical 110 - âge ± 20 % > 30 à tout âge Longueur fonctionnelle Stabilité urétrale : chute > 15 cm H20 pendant le remplissage. Faire pousser la patiente et noter la pression à partir de laquelle apparaît une fuite < 60 cmh2o => insuffisance urétrale > 100 cmh20 => hypermobilité urétrale Conseils «grand mère» Prise en charge Réduire la surcharge pondérale Eviter les situations d hyperpression abdominale Arrêt tabac Répartir les entrées sur 24 heures /!\ Tabou...
Oui mais Amusant... Supprimer : thé, vin blanc, champagne... Le café augmente l IU légère (apports?) mais pas la modérée ou la sévère (Gleason JL, International Urogynecology Journal. 2012). Avaler sa salive plusieurs fois diminue de 2,4 fois la pression vésicale et divise par 2 l intensité de la sensation d urgence mictionnelle (Stav K et coll. J Urol 2012). Le café n a pas d influence sur l incontinence urinaire (Towsend M et coll. Obstet Gynecol 2012). Des faits... L attente des patientes Guérison Peu d interférence résiduelle Amélioration même faible NSP Robinson D : J Pelvic Surg 2003 Hunskaar S : BJU Int. 2004
Traitement acceptable Oui Non Traitements comportementaux Si impériosité Calendrier mictionnel Intervalle entre les mictions Respect de l intervalle Adapter l intervalle Robinson D : J Pelvic Surg 2003 Exercice de Kegel La réalité... Si effort et mixte Contraction «rétention de gaz» 5-6 sec Sans contraction des fessiers, abdominaux ou adducteurs Relâchement 10 sec Série de 10 3-5 fois par jour 6-8 semaines 56-70 % d amélioration subjective à court terme mais... 30 % ne peuvent pas les exécuter 49 % sans effet sur l urodynamique 25 % font en même temps une poussée abdominale
Les techniques comportementales Apprendre à la patiente le fonctionnement vésical, les causes d incontinences, les stratégies inconscientes de compensation Espacer graduellement les mictions à l aide d un calendrier mictionnel (15-30 min/sem) Utiliser des techniques de renforcement positif par le rééducateur? La rééducation Bienvenue dans le «no women s land» Pourquoi? Et aussi Apprendre à recruter et utiliser les muscles Automatiser le fonctionnement Verrouillage à l effort Envie impérieuse Rééducation globale de la statique Etude et correction des efforts Comportemental
Muscles visés Muscler? Fonction sphinctérienne : plan superficiel Plan profond : releveur de l anus En urgenturie cela dépend... Parfois trop faible Mais surtout problème de prise de conscience avec refocalisation de la commande corticale. E. Bakker 2011 Leur rôle La plasticité cérébrale Statique : soutènement des organes Dynamique : renforcement des résistances sphinctérienne. Inhibiteur réflexe des contractions non inhibées du détrusor. Maladaptive (c est pire) Flor H 2008. Compensatrice (c est mieux) Restauratrice (c est réparé) De Groat J Physiol 1969.
Ca marche? Ça marche? Oui si incontinence à court et moyen terme (Dumoulin C. Cochrane 2014) : 21 % incontinence urinaire 46 % incontinence rectale Mais pas après 6 ou 8 ans (Glazener CM. BMJ 2005. Agur WI BJOG 2008). Contrôle corticofuge des muscle du plancher pelvien chez les sujets ayant bien répondu à un programme d entrainement des muscles (Gunnarsson M. Neurourol and Urodyn. 1999). Implication compensatrice du cortex moteur En préventif Pour qui? En prénatal : 16 % d incontinence à 4 ans vs 45 % sinon (Reilly ET. BJOG 2002). Dès 18 SA (Hay-Smith 2008, Lemos 2008). Peut-être même une amélioration sur la descente de la tête foetale (Morkved 2003). Testé surtout chez les nullipares (Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008). Pas démontré si grossesse ultérieure Pas démontré si prolongation du traitement initial
Effort Les fuites disparaissent Entretien Les indications 10 à 15 séances initiales Les fuites diminuent 10 séances complémentaires? Traitement de première intention Aucune amélioration Arrêt Impériosité Pas d infections urinaires récurrentes Trophicité locale est correcte => 10 à 15 séances initiales + électrostimulation spécifique Les méthodes... Rééducation manuelle, biofeedback instrumental et électrostimulation fonctionnelle
Principe La rééducation manuelle Repérer, comprendre et reproduire le travail des releveurs Contraction = inhibition du détrusor Connaissance de la course musculaire Travail actif : force, endurance, vitesse Technique active - Très adaptée aux Sages-Femmes Principe Le biofeedback Contrôler, améliorer la contraction volontaire des releveurs (CVR) Adapter la CVR à ses besoins Démontrer l efficacité de la CVR sur la fuite d effort Reconnaître l imminence de la survenue d une contraction non inhibée. Conditionne à l inhibition réflexe de la contraction vésicale si impériosités Technique active
Les contre-indications Pacemaker +++ Électrostimulation Grossesse Règles Infections urinaires et/ou vaginales, inflammations Paralysie périphérique lésionnelle, maladies évolutives Seule ou en complément Hypertonie urétrale Hypotonie ou hyposensibilité vésicale Mode d action Effets recherchés Excitomoteur proprioceptif (releveurs, sphincter strié) Direct Stimulation des fibres sphinctériennes (effort) Réflexe Réflexe périnéo-bulbo-détrusorien inhibiteur => Blocage contraction du détrusor Renforcement direct des muscles Résistance à la fatigue Inhibition contraction du détrusor Antalgique Relaxant Augmentation de la continence Rôle trophique
Pour qui? Oui mais... Neurologiques / comportemantales Impériosités, urgenturies, pollakiuries Anomalies cystomanométrie Musculaires / Tissulaires Hypotonie non neurologique Rôle passif Pas utiliser de manière isolée Cures d entretien régulière Effet de lassitude... mauvaise compliance à long terme Effet trophique... Présentation Kéat... Sonde étanche Boitier chargeur (programmation/charge) Adaptateur secteur DVD C est quoi... 304,90 forfaitaire
Argumentaire Nous et kéat Respect de l intimité On peut l utiliser chez soi On est pas «coincé» pendant la séance Conception et programmation simple C est quoi? C est cochon? Pourquoi moi? On peut réaliser de nouvelles cures si besoin Incontinence urinaire nécessitant un traitement Explication des modalités rééducation active Patiente opposante Explication Kéat Patiente motivée Patiente motivée Stratégie possible Invadité Très invalident Peu invalident Rééducation active Rééducation active seule Kéat Patiente motivée Patiente Opposante Principes de la chirurgie Explication Kéat Evaluation Echec Explication Kéat Patiente motivée Patiente opposante + Kéat Succès Traitement spécifique* * Traitement adapté en fonction de bilans spécifiques : chirurgie, anticholinergique ou autre traitement étiologique
Bandelette sous urétrale ++ effort et hypermobilité sous urétrale Restitution du hamac soutenant l uretre Merci Polypropylène monofilament tricoté ± Ambulatoire 85 % de guérison