Constipation chronique -dossier clinique- K.BELHOCINE S.BRULEY DES VARANNES
Mme PM âgée de 70 ans Consulte pour constipation Elle rapporte une émission difficile de selles dures en scyballes deux fois par semaine
Q1 Quels éléments - anamnestiques - cliniques Recherchez-vous d emblée pour qualifier cette constipation?
REPONSE: Ces éléments auront pour objectif. 1- Reconnaître la constipation = définitions. théorique et pratique 2- Distinguer constipation aigue constipation chronique 3- Rechercher des signes d orientation diagnostique
1- Reconnaitre la constipation = définition. théorique ROME III
= définition..pratique
2- Constipation chronique Pendant au moins 12 semaines, sur l'année précédente : Efforts de poussée Selles dures ou "billes" Sensation d'évacuation incomplète Obstruction ou blocage anal Manœuvres digitales Moins de 3 exonérations par semaine > 1 selle/4 > 1 selle/4 > 1 selle/4 > 1 selle/4 > 1 selle/4 Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5
3- Rechercher les signes d orientation diagnostique Terrain ATCD Facteurs de risque Caractères de la constipation les signes associés digestifs, urinaires, gynéco obstétrical.. S. d alarme et généraux
Il s agit d une constipation qui - évolue depuis 10 années - avec difficulté d exonération - sensation d émission incomplète des selles Depuis 3 années le tableau s est aggravé avec une seule selle par semaine imposant des manœuvres digitales systématiques
Les ATCD : - 02 grossesses avec accouchement non dystociques - Aucune intervention chirurgicale abdominopelvienne -Une notion de dépression nerveuse traitée par antidépresseurs pendant plusieurs mois -Pas d autre prise médicamenteuse - Troubles de la conduction cardiaque (Pace maker depuis 1 an) L examen clinique: - Sans anomalie - L état général est conservé - Pas de notion de diarrhée glairo-sanglante - TR est normal, les sphincters normotoniques - Effort de poussée met en évidence un petit prolapsus rectal
Q2 Comment et pourquoi typer sa constipation?
REPONSE: L analyse Physiopathologique permet de : 1- Préciser le mécanisme 2- Proposer une classification & évoquer des étiologies 3- Programmer les explorations 4- Etablir la stratégie thérapeutique
1- MECANISMES Constipation de transit 27% Intestin irritable 23% Rectocèle 1% Anisme 11% Dysfonction pelvienne + descente périnéale ou anisme 6% Dysfonction pelvienne 31% Surrenti et al Am J Gastroenterol 1995;90:1471-5.
2- Classification / Etiologies = Les 4 groupes
Q3 Quels examens demandez vous?
REPONSE: Les examens ont un double intérêts: = Eliminer les diagnostics différentiels notamment les causes organiques = Orienter le diagnostic positif / étiologique TROIS niveaux d indication
Step 3: Manométrie colique Défécographie / IRM dynamique Autres.. étude electrophysiologique périnéale!!!!!! Indication d exploration d emblée devant: Présence de signes d alarme Aggravation Absence de réponse à un traitement adapté Step1: Biologie + TSH Coloscopie Lavement baryté (mégarectum?) Step 2: TTC Mano AR
- Le bilan biologique est normal -La coloscopie est sans particularité - Bx systématiques étagées normales
Manométrie ano-rectale Absence de trouble de la sensibilité rectale Discret trouble de la coordination AP
Q4 Quel traitement préconisez-vous? KB
1= RHD (grade B, accord professionnel) conseillées impact réel modeste Les conseils d aide à la défécation (grade C) 1. être adaptés individuellement 2. répondre à la sensation de besoin 3. conserver un rythme régulier des défécations 4. respecter une durée suffisante pour satisfaire au besoin, 5. Privilégier des toilettes «à la turque» favorisant la progression L activité physique (grade C) Bénéfice pas démontré Diminuer stress et améliorer QDV
L augmentation de la ration hydrique quotidienne (grade B/ accord professionnel) déclencher CMI? Les fibres alimentaires (grade B) augmentent la fréquence selles améliorent la consistance des selles Favorise croissance flore colique? diminuent la consommation de laxatifs Par Rétention d'eau dans les parois de la fibre Stimulation mécanique parois coliques (?) Relations dose-réponse entre apport fibres - poids de selles - temps de transit colique Son de blé - doses efficace 15-30 g/j Fibres solubles moins efficaces Privilégier Fibres non solubles Adaptation nécessaire (par 3 jours)
2- LAXATIFS PREMIERE INTENTION = EFFICACITE + BONNE TOLERANCE Laxatifs osmotiques (grade A- B) Laxatifs de lest (mucilages) (grade B) Attraction eau+ ramollissement selles Augmentation fréquence des selles Modification consistance Limitation efforts de poussée Rétention eau dans la lumière Intestinale Augmentation fréquence des selles Amélioration leur consistance Effets secondaires AG volatiles Ballonnement lactitol, lactulose, mannitol, sorbitol, Macrogol, movicol Psyllium, ispaghule, gomme de sterculia
SECONDE INTENTION Laxatifs émollients (lubrifiants) ( grade C) Lubrification du bol fécal. Facilite la progression fécale Effets secondaires = TRT prolongés incontinence anale suintements anaux. déficits en vitamines liposolubles risque pneumopathies huileuses ( âgé) Huiles de paraffine DERNIERE INTENTION Laxatifs stimulants (grade C) SITUATIONS PARTICULIERES!!! Stimulation de la sécrétion H2O/e- Inhibition de l absorption Augmentation perméabilité cellulaire Augmentent activité propulsive Effets secondaires = Susceptibles de provoquer des troubles H2O/e d altérer l épithélium colique/plexus N de favoriser l accoutumance Ostéoarthropathies, Dermatoses, colites hémorragiques, insuffisance cardiaque anthracéniques,séné, bisacodyl, docusate, picosulfate de sodium, huile de ricin
Maladie des laxatifs SITUATIONS PARTICULIERES!!! Constipation "intraitable" Patients âgés en institution Patients sous morphiniques Maladies neurologiques Traitements psychiatriques complication redoutable Consommation importante et prolongée Diarrhée abondante hydrique Faiblesse musculaire Paralysie labiale ; Polyurie paradoxale Hypokaliémie Hypoprotidémie Hyperaldosteronisme Entéropathie exudative Pseudo-mélanose rectale
3- Biofeedback Recommandée quand il existe - un trouble de l évacuation - un trouble de la coordination AR - des troubles de la sensibilité rectale Le nombre de séances recommandé varie entre 3 et 10 et l efficacité à long terme peut être renforcée par des séances d entretien exercices de relâchement volontaire des muscles du plancher pelvien au cours d efforts d exonération que le malade peut visualiser afin d apprendre à corriger des dysfonctionnements
Mme PM a eu - Des conseils hygiéno-diététiques - plusieurs cures de laxatifs - Des lavements rectaux - 60!!! séances de biofeedback Sans effet
Q5 Que concluez-vous? QUE PROPOSEZ-VOUS?
EVOQUER CONSTIPATION REBELLE? Ou Formes réfractaires Ce sont les formes qui ne répondent pas ou plus au traitement médical habituel. Elles relèvent de 4 causes (Frexinos) : 1. Inertie colique primitive 2. Mégacôlon /Hirshprung 3. Les constipations distales avec altération majeure du plancher pelvien 4. Facteur psychologique QUAND REEVALUER? En cas d échec ou de réponse peu satisfaisante au TRT initial On doit vérifier : - Que le diagnostic de constipation FONCTIONNELLE est bien correct - Que le traitement administré était adéquat (nature, posologie, durée) - PROPOSER DES EXPLORATIONS SPECIALISEES
TTC = 110 h avec répartition diffuse des pellets - Plus marquée au niveau du colon gauche - Discrète stase rectale
Manométrie colique Activité motrice basale post- prandiale
Réponse au Bisacodyl
Défécographie (l étude radiologique de la statique et de la dynamique rectale) -petite rectocèle antérieure s accompagnant -mauvaise ouverture du canal anal -évacuation incomplète du contenu rectal en fin de poussée - dyskinésie du muscle pubo-rectal
Q6 Que lui proposez-vous comme solution?
Réponse : Il s agit d une Constipation rebelle au trt classique, majeure ( TTC > 100 heures) Associée à un trouble de l évacuation rectale Et une rectocèle l INERTIE COLIQUE est écartée
1-Place de la chirurgie au cours de la constipation
INDICATIONS - Inertie colique -Anomalies anatomiques associées (rectocèles.) -Hirshprung/ mégacôlon congénital
2-Coecostomie
L intervention de Malone est une alternative mini-invasive développée depuis 1990 (Malone et al. Lancet 1990) Elle consiste à aboucher l appendice à la FID afin de réaliser des irrigations coliques antérogrades (ICA)
Développement de la CPE est une procédure endoscopique simple, sûre et efficace Chait Trapdoor
Remerciements au Dr E.CORON
Score de KESS Symptômes Score de GICLI Qualité de vie 35 30 25 20 15 10 5 0 Pré-op S10 S24 S48 150 100 50 0 Pré-op S10 S24 S48
Limites Caractère contraignant de la préparation Caecopexie douloureuse avant S3 Effets secondaires: - bourgeon charnu (100%) - irritation cutanée péristomiale (30-40%) - fuites minimes (10%) - crampes lors des ICA (rares) Prise en charge des patients relativement chronophage
Follow up 4 mois plus tard Résultat fonctionnel satisfaisant Une irrigation quotidienne (1.5l) Persiste des difficultés d exonération lies à sa dyschésie Tolérance dispositif est bonne Douleur abd = non Peau = non inflammatoire Petit bourgeon charnu indolore Résultats encourageants Mme PM prévoit un voyage de 2 mois au Maghreb!!
1 1 «take home» BIO+ MAR + COLO + TTC = CONSTIPATION FONCTIONNELLE IRRIGATIONS COLIQUES 2 ECHEC = Défécographie + mano colique +/- ex spécialisés (centres experts)