L'obésité du sujet âgé doit - elle être prise en charge? Pr Didier Quilliot Unité Transversale de Nutrition CHU de Nancy
Les questions Prévalence? Définition de l obésité chez le sujet âgé? composition corporelle L obésité est-elle un facteur de risque chez le sujet âgé: les conséquences sur la santé? Faut-il faire maigrir un sujet âgé obèse?
Démographie Europe: > 80 ans 2005: 19,8 M 2030: 34,7 M espérance de vie prévalence de l obésité = De plus en plus de sujets âgés obèses MCV + Diabète type 2 + Cancer + arthropathie + dépression. Inquiétude!!
Prévalence du surpoids et de l obésité Evolution: +5,9% / an depuis 12 ans 2009 : 14,5% obèses 31,9% en surpoids
Prévalence de l obésité avec l âge Mona Lisa: 77% H et 67 % F en surpoids ou obèse Augmentation la plus forte : au-delà de 65 ans prévalence de l'obésité chez le sujet âgé = très préoccupante 1,1% d IMC supérieurs à 40
Le tour de taille Le TT avec l âge Quelque soit le sexe et le seuil choisi 53,6% des femmes TT > 88 cm 40,4% des hommes TT > 102 cm Augmentation la plus forte chez les femmes (le TH ne change pas) Si TT Prévalence du SM chez les sujets âgés - HTA - Diabète - Dyslipidémie
Elément d inquiétude De génération en génération: on devient obèse de plus en plus tôt!! 20 ans diabète IDM Zamboni et al. IJO 2005
L IMC est-il le bon indice chez le sujet âgé? Définition de l obésité
EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR L INDICE DE MASSE CORPORELLE (BMI) C l a s s i f i c a t i o n d e l O M S M a i g r e u r V a l e u r s n o r m a l e s E x c è s p o n d é r a l O b é s i t é C l a s s e I C l a s s e I I C l a s s e I I I B M I ( k g / m 2 ) < 1 8, 5 1 8, 5-2 4, 9 2 5, 0-2 9, 9 3 0, 0-3 4, 9 3 5, 1-3 9, 9 > 4 0 R i s q u e s l i é s à l e x c è s d e t i s s u a d i p e u x r i s q u e d e d é n u t r i t i o n - - + + + + + + + + + + OMS-IOTF 1997
Obésité : définie par un risque Men who had never smoked (n=54,925; 18,417 deaths) Women who had never smoked (n=56,156; 2867 deaths) Suivi 10 ans NIH-AARP study Adams et al 2006
Quel est l IMC de cet homme célèbre? 1,95 m 120 kg IMC = 31,5 kg/m 2
DEFINITION OBESITE Augmentation de la masse grasse > 25 % Homme? > 35 % Femme? Dangereuse pour la santé bien être physique, psychique et sociale Définition chez le sujet âgé?
L IMC est-il un bon indice chez le sujet âgé? entre 30 et 70 ans - 3 cm homme - 5 cm femme 80 ans - 5 cm homme - 8 cm femme IMC + 1,5 hommes +2,5 femmes Tassement disque et vertèbre Cypho-scoliose 25,0 24,5 24,0 23,5 23,0-5 cm poids +5 kg -10 cm poids constant IMC + 2,5 + 1 22,5 IMC taille IMC poids taille 22,0 21,5-5 cm poids constant 21,0 20,5 age 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
Composition corporelle Evolution avec le vieillissement
La masse grasse +10% de graisse + 5-6% de graisse 1435 femmes et 431 hommes DEXA Etude transversale
Health ABC study Après 70 ans Poids - 8kg - 8kg Masse grasse % de MG augmente jusqu à 80 ans 2949 sujets non obèses 70-79 ans 86 ans Suivi 8 ans DEXA Masse maigre -6 kg -2 kg
Etude ABC n= 2307 h et f suivi 7ans 70-79 ans DEXA La baisse de Masse Maigre des jambes est corrélée à la masse grasse initiale Les obèses bougent moins = perdent plus vite leur masse maigre
Surtout les jambes ++ chez les hommes 1571 sujets Hommes 20-80 ans DEXA Etude transversale Femmes Mm jambes 10,4 12,2 kg 8,2 10,4 kg
Les conséquences fonctionnelles?
Force musculaire Qualité musculaire (force/masse maigre )
Selon la forme physique Health ABC study Poids Masse grasse Les sujets qui ont une moins bonne forme physique = temps pour faire 400m Performant : Masse maigre poids MG MM
activité physique Permet de préserver la masse maigre??? Régimes hypocaloriques de la sarcopénie (et ostéoporose)
La perte de masse maigre n est pas rattrapée
Evolution de la composition corporelle selon les variations de poids Quand on maigrit = on perd de la masse maigre Quand on grossit = on prend de la masse grasse..
En résumé : perte de masse maigre + hommes >> femmes après 60 ans et après 75 ans + importante au niveau des jambes La perte de masse maigre = non rattrapée chez le sujet âgé Conséquence fonctionnelles ++ Capacités physiques
Le stade ultime de la perte de masse maigre : l obésité sarcopénique Prévalence : très variable. De 7,6 à 20% des obèses > 60 ans sont sarcopéniques!!
Epidos 1308 femmes âgées de 75 ans La sarcopénie: facteur essentiel de difficulté physique Essentiellement chez les sujets obèses!! Accumule obésité et insuffisance musculaire
Risque d un IADL altéré d au moins deux points IADL : Instrumental Activities of Daily Living (score de 0 à 9) = actions de téléphoner, gérer son argent, Ont le plus de mal à faire les gestes du quotidien International Journal of Obesity (2005) 29, 1457 1463
TT =paramètre indépendant de l IMC avant 75 ans Limitation fonctionnelle ADL: gestes simples de la vie quotidienne IADL: Actions plus élaborées (téléphoner, gérer son argent ) Odds ratios (OR) of functional limitations (a) and ADL (b) and IADL (c) impairment at follow-up according to baseline BMI categories and tertiles of waist circumference. International Journal of Obesity (2005) 29, 1457 1463
Sarcopénie Conséquence fonctionnelle majeure: chez les sujets obèses Pb de définition et de mesure La masse grasse abdominale = facteur aggravant voire prépondérant sur les répercussion fonctionnelles
La sarcopénie du risque cardio-vasculaire [54], de la mortalité chez le sujet âgé [55] de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56] Du risque opératoire du risque d incident fonctionnel (IADL)» (RR= 2,63) fonction musculaire = facteur de risque indépendant Les régimes hypocaloriques sont potentiellement dangereux car ils peuvent aggraver la sarcopénie?? Mais patients à + haut risque (cv) Intérêt à perdre de la MG? Amélioration du profil de risque CV Peng PD et al. Sarcopenia negatively impacts short-term outcomes in patients undergoing hepatic resection for colorectal liver metastasis. HPB (Oxford). 2011 Jul;13(7):439-46.
COUPE TRANSVERSALE L4 - L5 TISSU ADIPEUX VISCERAL MG = 19,8 kg TAV = 155 cm 2 MG = 19,8 kg TAV = 96 cm 2
Bedon & Mollets de coq Adiposité lipodystrophique Syndrome métabolique sévère Maladies cardio-vasculaires Diabète
ATCD Cardio-vasculaires maladies coronaires, AVC Artériopathies des Mb inf. 35 30 25 % de patients 20 15 10 Femmes Hommes Tous 5 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Quartiles de ratio MG (%) abdomen/jambes (DEXA)
L obésité du sujet âgé: un facteur de risque? De mortalité? Données contradictoires De mortalité spécifiques? - cardiovasculaire? - Liée au diabète Corpulence ou Tour de taille (SM)?
Sur la mortalité L obésité est associée à une du risque de mortalité jusqu à 75 ans 62,116 H et 262,019 F 30-85 ans suivis 12 ans Les sujets devenus obèses tardivement n ont pas le temps de développer les comorbidités ou plus récentes Effet de «sélection» N Engl J Med 1998;338:1-7
Mais même courbe en «u» si sujets + âgés + Importance de la durée de l obésité 527,265 US H et F 50-71 ans 10 years through 2005 Obèses à l age de 50 ans : sont les sujets les + à risque
Le risque lié à l obésité Il faut tenir compte de: L ancienneté de l obésité Les variations pondérales Les capacités physiques La répartition de la masse grasse : Le tour de taille = un meilleur marqueur Si durée de suivi > 12 ans : mortalité la plus faible pour = IMC < 27 (zamboni et al, 2005) métaanalyse étude > 12 ans < 2005 = 25 à 32 (bender et al, jama 1999) risque : si > 36 = 27 à 30 (Folsom et al, arch int med 2000) Courbe en U «décalée» Le surpoids est protecteur!!
Obésité et Mortalité post-op (30j) n=110000 obesity paradox Mullen et al., 2009 Ann Surg
En réanimation : mortalité selon l IMC 1,4 odds ratios 1,3 1,2 1,24 * 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,9 * 0,86 * 0,77 * 0,97 0,6 <19, <20 25 29,9 30 34,9 35 39,9 40 n=4093 n=15 947 n=6873 n=2948 n=3105 Obesity and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis Henry Oliveros and Eduardo Villamor Obesity (2008) 16, 515 521.
Autres situations où le surpoids ou l obésité est protectrice Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire Insuffisance rénale La dénutrition = facteur pronostique indépendant La surcharge pondérale : un moyen de prévention des escarres!
Risque de mortalité : TT plus fort que l IMC!! 6296 H et F Suivi 5,4 ans 55 102 ans le risque = obésité abdominale!! Risque si TT + sarcopénie +++ International Journal of Obesity (2001) 25, 1730 1735
Mortalité CV chez le sujet âgé obèse Le TT prédit mieux le risque que l IMC La perte de poids involontaire = FR majeur La sarcopénie: FR
Le tour de taille : le meilleur marqueur de risque = reflet de l insulino-résistance Femme Homme cm > 88 cm > 102 cm
Le risque de devenir diabétique augmente chez les sujets obèses, même après 65 ans!! 1997 2004 n= 780 694 sujets 35% Femmes Femmes Si IMC> 35 35% Hommes Hommes Espérance de vie meilleure si IMC entre 25 et 30 MAIS ce risque diminue avec l'âge Average number of years of life remaining with (f) and without () diabetes, according to baseline age and BMI
Diabète et obésité du sujet âgé : le TT Prévalence du diabète Importance de la répartition de la masse grasse ++ Elément déterminant TT >102 cm TT > 88 cm
Le diabète augmente le risque de mortalité chez le sujet âgé!! Normal IGT Diabetes Rate/1000 Person Years 80 70 60 50 40 30 20 10 0 9.8 Cardiovascular Health Study All-cause mortality in older individuals (>65 years) with Diabetes and IGT 12.8 17.8 30.7 24.4 40.0 41.3 53.7 68.7 No Subclinical Subclinical Clinical CVD Kuller LH, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20: 823-829, 2000
Le risque lié au diabète A 65 ans Si IMC > 30 = 1/3 de devenir diabétique Qui le risque de mortalité Prévalence du diabète Environ 15% Mais X 2 si HGPO ou dépistage glycémie Cause de mortalité le TT ++
Autres complications SAOS: effet de l'âge =prédominant sur l IMC Complications mécaniques: accentuées par le vieillissement Incontinence urinaire chez le sujet obèse
Complications Neuro-dégénératives L obésité et diamètre sagital = un FR de démense 36 ans après!! 6583 sujets TT= meilleur indice pronostique La durée de l obésité : un facteur majeur
Evolution du cerveau du sujet obèse âgé à fonction cognitive normale et suivi 5 ans Effet obésité Cortex frontal Hippocampe Aire subcorticale. Effet insulino-résistance En rouge : zone en moins splenium ducorpus callosum orbital frontal cortex hippocampus Atrophie de certaines zones : liée à l insulino-résistance
L amaigrissement chez le sujet âgé: Très discuté.
Amaigrissement involontaire Méta-analyse 26 études prospectives Du risque de mortalité 22 à 39 % La perte de poids : un facteur prédictif de mortalité Amaigrissement volontaire Si maladies associées Si obèse en bonne santé de la mortalité de la mortalité RR = 0 87 (95 % CI 0 77, 0 99); P = 0 028) Nutrition Research Reviews (2009), 22 : pp 93-108
Chez les sujets obèses diabétiques - 4970 surpoids et diabétiques - suivi= 12 ans - 40-64 ans (à l inclusion) Mortalité 33% si -9 à -13,5 kg Perte de poids volontaire : 34% des patients - 25% de mortalité totale - 28% de mortalité CVD et diabéte Etude DPP: éviter l apparition du diabète chez les patients à haut risque intensive lifestyle intervention (ILS) Les sujets âgés maigrissent plus + Effets sur la prévention du diabète plus important (ptrend = 0,007)!!
Mettre en balance Restriction Frustrations Sarcopénie? Bénéfices Santé Mortalité Co-morbidités Fonctionnelles QdV Qui prendre en charge?
Si co-morbidités présentes : perte de poids justifiée? Diabète Maladies cardio-vasculaires Perte de poids modérée 10 ans Obésité Handicap fonctionnel à relativiser selon l espérance de vie risque de mortalité risque de mortalité Mortalité liée au diabète 33% si -9 à -13,5 kg
Si obèse âgé «sain» Pas de co-morbidité Aucun bénéfice à faire perdre du poids
Si absence de co-morbidités mais facteurs de risque important Hommes > Femmes Quel âge? < 75-80 ans? Quel seuil d IMC? > 40 ++ > 35+ > 30 Quel seuil de TT? > 88 cm femmes > 102 hommes Tour de taille Facteurs de risque cardio-vasculaire 10 ou 20 ans Obésité risque de pathologies -1 kg = - 16% sur incidence du diabète à 3 ans Profil de risque CV si 5% Facteurs de risque de diabète à relativiser selon l espérance de vie
selon capacités physiques Quelle prise en charge? Objectif principal : amélioration de la qualité de vie Exercice physique++ Résistance Préserver la masse maigre Effet propre: annule le facteur de risque «obésité» apports en protéines (1-1,6 g/kg) Prise de proteines après l exercice Leucine
Perte de poids : comment? Objectif : Perte de poids modéré 5 10% Conseils nutritionnels - adaptés au patient - fausses idées-croyances ++ maintenir les apports en protéines La TCC : possible chez le sujet âgé renouer avec l alimentation plaisir VLCD: non!! Les médicaments? - Xenical oui mais vit D et rebond si arrêt - Sibutramine: Non
Conclusion: paradoxes et questions non résolues Obésité sous-estimée chez le sujet âgé? IMC = mauvais indice: redistribution de la masse grasse Obésité protectrice ou facteur de risque? on évalue les survivants Mortalité compétitive : meurent d autres choses avant que les effets de l obésité se voient Nombreux biais (tabac, perte de poids involontaire, mal chroniques associées ) Tenir compte de l ancienneté de l obésité Préférer le TT +++ Perte de poids modérée : bénéfices si diabète, maladies cardio-vasculaires, problèmes articulaires : discuté Perte poids involontaire et sarcopénie Facteur de risque majeur = à dépister et à prendre en charge : activité physique/apports en protéines