Quand devons-nous envoyer un patient pour endoscopie?

Quand devons-nous envoyer un patient pour endoscopie? Dr U. Halac Gastroentérologie, Hépatologie & Nutrition CHU Sainte-Justine 23 octobre 2015

Aucun conflit d intérêt

Plan Modalités endoscopiques Indications Expérience locale au CHU Sainte-Justine Cas cliniques Recommandations

Modalités DIAGNOSTIQUE Oeso-gastroduodénoscopie (OGD) (Iléo-)Coloscopie Endoscopie par capsule («vidéo-capsule») Polypectomie Écho-endoscopie THÉRAPEUTIQUE Polypectomie Dilatation par ballonnet Gastrostomie endoscopique percutanée Thérapie hémostatique CPRE

Particularités pédiatriques (1) Analyse microscopique (biopsies) systématique Même si macroscopie N Œsophage, estomac, duodénum, colon, iléon Nombre variable Risque de complications < risque anesthésique Kori et al. J Clin Gastroenterol 2003 Hummel et al. JPGN 2012 Badizadegan et al. JPGN 2011

Particularités pédiatriques (2) Corrélation faible entre symptômes et localisation de l éventuelle anomalie irritabilité, anorexie, limitations activités «habituelles», retard croissance Lightdale et al. Gastrointest Endosc 2014 Volonaki et al. JPGN 2012 Pas de recommandation spécifique pour dépistage du cancer colo-rectal, sauf surveillance néoplasie au long cours MII, maladies polypoïdes héréditaires, GVH Elitsur et al. J Clin Gastroenterol 2009 Romero et al. Pediatr Transplant 2003 Kreisel et al. Bone Marrow Transplant 2012

Indications OGD DIAGNOSTIQUE Dysphagie, odynophagie Symptomatologie «peptique» V+ / hématémèse Méléna Anémie inexpliquée D+ épigastrique persistante Irritabilité inexpliquée Anorexie Retard de croissance Diarrhée chronique / malabsorption Ingestion caustique THERAPEUTIQUE Corps étranger (CE) Dilatation sténose Ligature varices œsophagiennes Thérapie hémostatique

Indications Coloscopie DIAGNOSTIQUE Diarrhée chronique et/ou profuse Hémorragie digestive basse (rectorragie) Anémie inexpliquée Maladies polypoïdes Retard de croissance staturo-pondéral THERAPEUTIQUE Polypectomie CE Dilatation sténose Thérapie hémostatique

Contre-indications Gabarit? rarement problématique (poids < 1.5 2 kg) CI absolues: Ventilation instable, choc cardio-vasculaire, perforation intestinale, péritonite CI relatives: Coagulopathie, neutropénie, chirurgie digestive récente, infection respiratoire, absence de jeûne

Expérience locale au CHU Sainte-Justine

Fonctionnement Processus complexe à multiples maillons : Demande d une consultation en GE Visite médicale GE & pose d indication d endoscopie Secrétaire fixe rendez vous Centre des rdv confirme la date aux parents Centre de jour (CdJ) ou unité hospit. accueille l enfant Salle d opération : accueil et scopie Salle de réveil post-procédure si AG Retour au CdJ ou unité hospit. Congé Retour en consultation pour suivi

Généralités 1000 1200 endoscopies digestives / an Délais (sauf urgences): Sédation: quelques semaines AG: entre 3 6 mois

Procédures Unique ou Double (OGD+Colo) AG vs sédation: < 10 ans: anesthésie générale > 12 ans: sédation (midazolam, fentanyl, kétamine) 10 12 ans: discussion au cas par cas Centre de jour vs hospitalisation Cas conjoint (ORL, Pneumo, chirurgie) Visée diagnostique ou thérapeutique

Procédures endoscopiques 1154 Procédures 951 Patients Mars décembre 2013 181 Procédures Déprogrammées (6.3%) 153 Patients (16%) 973 Procédures effectuées (93.7%) 798 Patients (84%) Urgence 3% Cas conjoints 4% (avec l aimable autorisation du Dr Jantchou)

Type de Procédure Procédures endoscopiques Procedures Procédures Therapeutiqu thérapeutiques es 13% 13% n=973 Procedures diagnostique s 87% Colo 15% OGD Colo 24% Rect 3% OGD Rect 1% OGD 57% 42 26 14 13 3 2 2 1 (avec l aimable autorisation du Dr Jantchou)

61 58 58 54 50 39 26 24 24 15 15 13 13 12 11 11 10 9 9 7 7 6 6 5 5 5 4 3 Indications 382 Douleurs abdominales récurrentes Suspicion MII Rectorragies Suspicion maladie cœliaque 171 Diarrhée Chronique 135 122 121 117 Retard de croissance (avec l aimable autorisation du Dr Jantchou)

Diagnostic post-operatoire (1) Normal 53% Anormal 47% 49 49 46 43 36 29 26 18 17 15 10 10 8 3 3 2 (avec l aimable autorisation du Dr Jantchou)

Diagnostic post-operatoire (2) 136 Anormal 57% Normal 43% 33 29 15 2 1 (avec l aimable autorisation du Dr Jantchou)

Complications N=19/973 (2%) des procédures Complications immédiates ou tardives Taux significativement plus élevés chez l enfant jeune (<6ans) et en présence de moniteur clinique Hematome 10 Desaturation 6 Re-Hospit 2 Hemorragie 2 Difficulte technique 1 MauvaisInstrument 1 TransfertUSI 1 (avec l aimable autorisation du Dr Jantchou)

Délais Délai d attente: médiane = 47 jours > 3 mois dans 16% des cas Q5. Combien de temps s est déroulé entre ta visite en gastro et la procédure ce jour? 46% 67 35 24% 24 16% 14% 21 Un à trois mois Une à quatre semaines Plus de trois mois Moins d une semaine (avec l aimable autorisation du Dr Jantchou)

Cas cliniques

Corps étrangers Protocole du service http://www.gastrosaintejustine.org/_media/protocole-corps-etranger.pdf

INGESTION DE CORPS ÉTRANGERS Urgent 6h Dans les 12-24h - Pile bouton - Localisation dans 1/3 sup ou moyen - CE traumatique (pointu ou long) - Sténose œsophagienne connue - Symptomatique (non gestion des sécrétions) - 2 aimants CE INTRA-GASTRIQUE - Pièce dans le 1/3 inf et asymptomatique - Impaction alimentaire sans obstruction complète (asymptomatique) Urgent 6h Dans les 24-48h Surveillance - 2 aimants - CE long 3 cm si <1 an 5 cm si >1an - CE pointu (aiguille, clou) - Symptomatique - CE diamètre 2 cm CE OESOPHAGIEN Surveillance HÔPITAL - Aimants multiples - CE traumatisant (long ou pointu) - Pile bouton ou cylindrique (à retirer si persiste +24h) CE INTESTINAL Demander clichés de Face ET Profil - Autres CE Contrôle radio dans 3-4 sem Surveillance DOMICILE -Pile bouton (radio contrôle /3-4j) -Aimant unique -Autres CE (avec l aimable autorisation du Dr Faure) ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointest Endosc 2011 Litovitz et al. Pediatrics 2010 Michaud L et al. Arch Pediatr 2009

(avec l aimable autorisation du Dr Deslandres)

(avec l aimable autorisation du Dr Deslandres)

Anorexie, irritabilité Gabriel, 1an Atcd hernie hiatale, anorexie, irritabilité Dx: oesophagite chronique sévère

Anémie persistante Bryan, 8ans, Hb 54g/L Pas de plainte digestive Dx: H. Pylori

Suspicion cœliaque Claire (10ans), Lina (8ans), Audrey (17ans) Douleurs abdominales, diarrhées, fatigue ATG > 100-300 U/ml Dx: maladie cœliaque

Dysphagie (solides) Hugo (17ans), Guillaume (17ans) Dysphagie aux solides +/- impaction alimentaire ATCD allergies/atopie Dx: œsophagite éosinophilique

Rectorragies «non compliquées» Shawn (4ans), Éléonore (3ans) Rectorragies persistantes malgré laxatifs, aucune plainte douloureuse, prolapsus rectal on/off Bilan sanguin N Dx: polypes juvéniles

Rectorragies «compliquées» Victor (9a), Amrita (15a), Jeremy (12a) Diarrhées, rectorragies, perte poids, asthénie, douleurs abdo Dx: colite ulcéreuse Dx: Crohn

Symptomatologie peptique Innombrables cas Symptomatologie digestive ou extra-digestive «classique» ou pas Impossibilité de sevrer les antiacides ou les IPP au-delà de 3 mois de traitement et de 2 à 3 ans d âge Questionnement p/r autres diagnostics

Varia Cas «exotiques» Olivia, 17ans Douleurs abdo récurrentes, bilan sanguin et imagerie N Dx: Melanose coli

Varia Cas «exotiques» Fanta, 14 ans Rectorragies malgré laxatifs, bilan sanguin N (sauf éosinophilie) Dx: Schistosomiase surinfectant des polypes juvéniles

Recommandations (1) Tenir compte du contexte clinique: âge, histoire médicale, atcd personnels/familiaux Bilan sanguin incluant (entre autres): Albumine, protéines tot, bilan hépatique, lipase, CRP, VS, FSC, INR, ionogramme, bilan martial, ATG, IgA tot, TSH, Vit B12, Cholesterol, TG A répéter PRN

Recommandations (2) Cultures selles: virus, bactéries, parasites Imagerie: PSA, Échographie, RB Recherche sang occulte dans les selles Intérêt calprotectine? Test respiratoire urée-c13 Test respiratoire au lactose Test sudation

Recommandations (3) «Essais» thérapeutiques: IPP ou antiacides (min 3 mois) Laxatifs, émolients Supplémentation Fer Essai diète: sans lactose Joindre courbe croissance S-P

Symptomatologie peptique Labo «orienté» Essai IPP ou antiacides min 3 mois et échec sevrage Test respi urée-c13 Dysphagie Labo «orienté» Dépendamment de la sévérité Essai IPP min 3 mois Bilan allergique Rx poumons Repas baryté Coeliaque Labo «orienté» Recontrôler ATG IgA si doute (asymptomatique, valeur en zone grise) Profil HLA DQ2/DQ8 Pas de diète sans gluten à débuter Polypose familiale connue Cs génétique Suivi gastroentérologie à partir de 5-6 ans (plus tôt si symptomatique) Vomissements Labo «orienté» Imagerie: RB, Rx poumons Test respiratoire urée-c13 Test respi/diète lactose CT Scan cérébral? Méléna Labo «orienté» Sang occulte dans les selles Douleurs abdominales Chroniques Labo «orienté» Cultures selles: parasites (+/- bact.) Imagerie: échographie, PSA Sang occulte dans les selles Calprotectine fécale? Essais laxatifs, émolients Test respi/diète lactose Diarrhées Labo «orienté» Cultures selles: virus, bactéries, parasites Imagerie: échographie Test respi/diète lactose Recherche sang occulte dans les selles Calprotectine fécale? Rectorragies Labo «orienté» Dépendamment du contexte «constipation»: laxatifs «isolées»: coloscopie + polypectomie «très évocateur (DEG, poids, )»: MII «massives/soudaines»: Meckel-Scan «autre»: malformation vasculaire

Conclusion Endoscopie = mesure invasive mais standardisée et relativement sécuritaire Pas toujours contributive pour un diagnostic organique, en particulier pour certaines plaintes de type dyspepsie Très rarement curative en pédiatrie, sauf cas/contexte particulier Lourdeurs de chaîne de fonctionnement à améliorer

Merci pour votre attention