Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS MM les Directeurs Date : des Caisses Primaires d'assurance Maladie 06/05/85 des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : DGR Réf. : DGR n 1757/85 Plan de classement : 220 229 Objet : PROTECTION SOCIALE DES PRATICIENS ET AUXILIAIRES MEDICAUX CONVENTIONNES. Pièces jointes : 0 3 Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : Téléphone : @
Direction de la Gestion du Risque MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie 06/05/85 des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : DGR N/Réf. : DGR n 1757/85 Objet : Protection sociale des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. Je vous prie de trouver, en annexe, trois lettres ministérielles des : - 26 Novembre 1984 et 13 Décembre 1984 relatives aux modalités de coordination entre le régime général et le régime d'assurance maladie et maternité des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (Annexes I et II). - 20 Décembre 1984 sur divers points relatifs à la réglementation de la protection sociale des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (Annexe III). Ces différentes instructions appellent, de ma part, les observations suivantes.
2. I - PRESTATIONS SERVIES AUX PRATICIENS ET AUXILIAIRES MEDICAUX CONVENTIONNES EXERCANT PAR AILLEURS UNE ACTIVITE SALARIEE En l'état actuel de la réglementation, aucun texte ne fixe expressément les modalités de coordination entre le régime général des salariés et le régime d'assurance maladie-maternité des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. Bien que le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés constitue un régime particulier à l'intérieur du régime général, le Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale a toutefois admis que cette situation devait être réglée par référence à la coordination prévue entre le régime général et le régime d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles, telle qu'elle résulte de l'article 4-1 de la Loi n 66-509 du 12 Juillet 1966 modifiée. En conséquence, le droit aux prestations ne peut être ouvert que dans le régime de l'activité principale - celle-ci étant déterminée dans les conditions prévues par le décret n 67-1091 du 15 Décembre 1967 portant définition de l'activité principale pour l'application de la Loi précitée. Ainsi, conformément à l'article 2 du décret du 15 Décembre 1967 et par assimilation aux personnes exerçant simultanément au cours d'une année civile une activité non salariée entraînant une affiliation au régime des Travailleurs non Salariés et une activité salariée dans le cadre du régime général, les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés qui exercent simultanément une activité salariée sont présumés exercer à titre principal une activité non salariée et les prestations doivent donc être servies en priorité par le régime des avantages sociaux. Toutefois, l'activité salariée ou assimilée est réputée avoir été son activité principale, si l'intéressé a accompli, au cours de l'année de référence, au moins 1 200 heures de travail salarié ou assimilé lui ayant procuré un revenu au moins égal à celui qu'il a tiré de son activité non salariée. En ce qui concerne plus particulièrement les prestations en espèces de l'assurance maternité, le bénéfice de l'allocation forfaitaire de maternité et de l'allocation de remplacement est réservé aux praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés dont l'activité principale est considérée comme non salariée. Je précise qu'en aucun cas, il ne peut y avoir cumul entre lesdites allocations et les indemnités journalières servies par le régime général.
3. II - CESSATION POUR RAISON DE SANTE Le Ministère considère que l'article 4 du décret n 71-542 du 2 Juillet1971, pris pour l'application de l'article L. 613-7 du code de la Sécurité Sociale, limite le maintien du versement des prestations à l'expiration d'un délai d'un mois suivant la date de cessation de l'activité non salariée - la Loi du 28 Décembre 1979 ayant porté ce délai à un an. En conséquence, le droit aux prestations du régime des avantages sociaux est supprimé à l'expiration de 12 mois à compter du jour où les conditions d'assujettissement cessent d'être remplies, c'est-à-dire à compter du jour de la cessation d'activité. Cette mesure s'applique pour les périodes d'inactivité intervenues pour convenance personnelle ou raison de santé. Il résulte donc des dispositions précitées qu'à l'issue de cette période, les personnes qui cessent de remplir les conditions pour bénéficier soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayant droit, des prestations en nature d'un régime obligatoire d'assurance maladie-maternité peuvent adhérer à l'assurance personnelle instituée par la Loi n 78-2 du 2 Janvier 1978.
4. Par ailleurs, je rappelle que les titulaires d'une allocation d'invalidité servie par la Caisse Autonome de Retraite et placés en cessation totale d'activité professionnelle sont maintenus, à leur demande, au régime des avantages sociaux moyennant précompte des cotisations sur les arrérages d'invalidité par analogie aux dispositions applicables aux praticiens retraités titulaires d'une allocation de vieillesse (article L. 613-8 du code de la Sécurité Sociale). III - PRATICIENS PRERETRAITES Conformément à l'article L. 613-8 du code de la Sécurité Sociale, les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, bénéficiaires d'un avantage complémentaire ou supplémentaire de vieillesse ayant cessé leur activité professionnelle, ne peuvent être affiliés au régime des avantages sociaux que s'ils ont fait liquider leur avantage vieillesse de base (livre VII - Titre 1er du code de la Sécurité Sociale). L'article 8 de la Loi n 84-2 du 2 Janvier 1984 portant diverses mesures d'ordre social a donné la possibilité aux praticiens et auxiliaires médicaux qui le demandent, de bénéficier des allocations de vieillesse de base à partir de l'âge de soixante ans, sous réserve d'une cessation de l'activité libérale au titre de laquelle l'allocation est demandée et avec application de coefficients d'anticipation fixés par le décret n 84-1112 du 7 Décembre 1984 (J.O. du 13.12.84). IV - ADOPTIONS MULTIPLES L'article 8 bis de la Loi n 66-509 du 12 Juillet 1966 modifiée prévoit que les femmes qui relèvent à titre personnel du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnées, ainsi que les conjointes collaboratrices des membres de ces professions relevant de ce régime, bénéficient, à l'occasion de l'arrivée à leur foyer d'un enfant confié en vue de son adoption, par un service d'aide sociale à l'enfance ou par une oeuvre d'adoption autorisée, des allocations suivantes : - une allocation forfaitaire de repos maternel égale à 50 % de l'allocation de base ;
5. - une allocation de remplacement due pour la ou les périodes de remplacement se situant après arrivée de l'enfant au foyer, la durée maximale d'attribution de la prestation étant égale à la moitié de celle qui est prévue en cas de maternité. Ces dispositions sont applicables quel que soit le nombre d'enfants adoptés. V - EXONERATION DU TICKET MODERATEUR 51 - Praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés titulaires d'une allocation d'invalidité servie par la Caisse Autonome de Retraite ou d'une allocation de vieillesse de substitution. En l'absence de texte spécifique prévoyant la suppression de la participation aux frais, les prestations doivent être servies dans les conditions habituelles. En outre, il est à noter que les titulaires des mêmes allocations, affiliés au régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles ne bénéficient pas, à ce titre, de l'exonération du ticket modérateur. L'exonération du ticket modérateur ne peut donc intervenir que dans le cadre des maladies longues et coûteuses visées à l'article L. 286-1-I 3 ou 4 du code de la Sécurité Sociale. 52 - Cessation d'activité supérieure à trois mois. Les services ministériels s'opposent à une extension, aux assurés exerçant une activité professionnelle non salariée, des dispositions qui prévoient la suppression de la participation de l'assuré en cas de cessation d'activité pendant une période continue de trois mois au moins, et qui ne visent que les salariés en arrêt de travail. Comme indiqué supra, l'exonération du ticket modérateur doit donc être envisagée dans les seuls cas prévus par l'article L. 286-1-I 3 ou 4 du code de la Sécurité Sociale.
6. Par ailleurs, j'attire votre attention sur la parution au Journal Officiel du 15 Février 1985, de cinq décrets (n 85-202 à 206 du 12 Février 1985) ramenant de 10 ans à 1 an, pour chaque catégorie professionnelle (sagesfemmes directeurs de laboratoire et biologistes non médecins, chirurgiensdentistes, médecins, auxiliaires médicaux), la durée minimum d'exercice sous convention, exigée pour avoir droit au bénéfice du régime des prestations supplémentaires vieillesse. Ces dispositions ont été prises notamment pour permettre aux praticiens hospitaliers à temps plein, qui ont renoncé à exercer une activité en secteur privé, de bénéficier de l'avantage social vieillesse, même lorsqu'ils ont exercé très peu de temps sous convention. Bien entendu, dans ce cas, le montant de l'avantage social vieillesse sera proportionnel au nombre de points validés par année de cotisations (exemple : un praticien qui cesserait d'exercer en 1985 et n'aurait exercé que pendant une année sous convention, bénéficierait d'un avantage social de 2.110 Francs par an). En outre, les décrets n 85-204 et n 85-205, pris en application de l'article 7 de la Loi n 84-2 du 2 Janvier 1984, portant diverses dispositions d'ordre social, prévoient que les chirurgiens-dentistes et les médecins, à temps plein des établissements d'hospitalisation publics qui, dans les délais impartis, ont renoncé à exercer une activité de clientèle privée, peuvent, par dérogation, continuer à être affiliés au régime de l'avantage social vieillesse sous réserve que la cotisation prévue à l'article 2 du décret n 71-544 soit à leur charge exclusive. Le Directeur, Dominique COUDREAU Liste des pièces jointes : - * Lettre ministérielle du 26/11/84* - * Lettre ministérielle du 13/12/84* - * Lettre ministérielle du 20/12/84*