Travail préterme 17 juin 2015 Par Kimberly Ridgeway Médecin de famille accoucheur Objectifs Reconnaître les patientes à risque de travail préterme. Conseiller les patientes sur la prévention du travail pré-terme Appliquer des stratégies de prévention du travail pré-terme: dépistage, échographie de longueur cervicale, progestérone. Reconnaître le travail pré-terme et le prendre en charge efficacement: tocolyse, stéroides, antiobiotiques, sulfate de magnésium. Catégories Définition du travail pré-terme: o Présence de contractions utérines régulières accompagnées d une dilatation et/ou d un effacement cervical progressif, >20 sem et <37 sem 3 catégories: o Rupture prématurée des membranes préterme: 30-40% des naissances prématurées o Travail préterme spontané avec membranes intactes: 40-50% o Déclenchement pour cause médicale: 20-30% Vignette Vous rencontrez, 26 ans, G2P1, pour son premier RV de grossesse à environ 10 semaines d aménorrhée (DDM 2015-04-08) Complétez le questionnaire afin d identifier ses facteurs de risque d un accouchement préterme 26 ans Grossesse surprise mais bien acceptée DPA selon DDM: 2015-07-10 ATCD personnels: o Cystites multiples o Chlamydia à 17 ans (traitée) o Anse diathermique à 28 ans pour CIN II o Med: acide folique; all: non ATCD OBS: o Accouchement vaginal spontané à 35 semaines en 2010, Félix pesait 2500g. HDV: tabac 12 cig par jour, ROH (-), drogues(-) Social: originaire de l Outaouais, niveau d éducation secondaire 3, aide sociale, même partenaire Poids 65 kg, IMC 24 Facteurs de risque ATCD d accouchement pré-terme Méthode de reproduction assistée: FIV, RR environ 2 RPMP Saignement antépartum Facteurs utérins et cervicaux: o anomalies utérines, o fibromes, o incompétence cervicale, o tx cervical pour dysplasie du col Facteurs fœtaux et intra-utérins: o gestation multiple o Polyhydramnios (surdistension) o anomalie fœtale Infection o chorioamnionite, o bacteriurie, o parodontopathie o vaginose bactérienne avec ATCD d acc. Préterme o Malaria (pays en voie de développement) 1
Facteurs de risque (suite) Maladies chroniques (ex. Db, hypertension) Chirurgie abdominale durant la grossesse Facteurs démographiques: o Milieu socio-économique défavorisé, faible niveau d éducation, mère célibataire, soins prénataux inadéquats o Âge < 18 ans ou > 35 ans o Afro-américains, Premières Nations Habitudes de vie: tabagisme (dose-dep), drogues récréatives, stress, abus physique, obésité Suivi anténatal inadéquat, faible gain pondéral, faible poids avant la grossesse <55 kg Grossesse surprise mais bien acceptée DPA selon DDM: 2015-07-10 ATCD personnels: o Cystites multiples o Chlamydia à 17 ans (traitée) o Anse diathermique à 28 ans pour CIN II o Med: acide folique; all: non ATCD OBS: o Accouchement vaginal spontané à 35 semaines en 2010, Félix pesait 2500g. HDV: tabac 12 cig par jour, ROH (-), drogues(-) Social: originaire de l Outaouais, niveau d éducation secondaire 3, aide sociale, même partenaire Poids 65 kg, IMC 24 Âge gestationnel par écho Quels conseils lui donnez-vous? o Cessation tabagique (ou <10 cig/jour) Quelles méthodes de dépistage employez-vous? o Échographie de datation AG déterminé par la 1ere écho entre 7-23 sem.: o LCC 10 mm o Si LCC > 84 mm, utiliser diamètre bipariétal o Précision entre 3-8 jours o Non appliqué dans les cas de reproduction assistée 2 e trimestre: o Combinaisons de paramètre biométriques: diamètre bipariétal, périmètre crânien, périmètre abdo, longueur du fémur. o Si discordance de dates significative, demander un contrôle d écho de croissance dans 2-3 semaines pour éliminer RCIU précoce ou macrosomie. Détermination de l âge gestationnel par échographie, Lignes directrices SOGC, fév 2014 Âge gestationnel par écho Quels conseils lui donnez-vous? o Cessation tabagique ou diminution à moins de 10 cigarette par jour Âge gestationnel Précision 7-12 semaines ±5 jours 13-20 semaines ±1 semaine 21-30 semaines ±2 semaines Plus de 30 semaines ±3 semaines Quelles méthodes de dépistage employez-vous? o Échographie de datation o Dépistage ITSS et vaginose bactérienne Chez les femmes avec un ATCD d accouchement préterme, le dépistage et le tx de la VB sont efficaces pour réduire le risque de faible poids à la naissance (RR 0,31; IC à 95% 0,13-0,75) et de RPMP (RR 0,14; IC à 95% 0,05-0,38) tx oral si (+) et contrôle de culture par la suite o Dépistage de la bactériurie asympto T1 et T2 Le dépistage et le tx réduisent l incidence de naissance prématurée et de faible poids à la naissance (RR 0,60; IC à 95% 0,45-0,80) 2
Quels conseils lui donnez-vous? o Cessation tabagique ou diminution à moins de 10 cigarette par jour Quelles méthodes de dépistage employez-vous? o Échographie de datation o Dépistage ITSS et vaginose bactérienne (tx oral si (+) et contrôle de culture par la suite) o Dépistage bactériurie T1 et T2 o Échographie de longueur cervicale Longueur cervicale Transvaginale Non recommandée chez les femmes asymptomatiques à faible risque Indications: o Suspicion de travail préterme o ATCD d accouchement pré-terme o ATCD de traitement au col: anse diathermique (LEEP) ou conisation o Multiples dilatation et curetage après 13 semaines Pas de facteurs de risque la LC n est pas indiquée L évaluation échographique de la longueur cervicale pour prédire l accouchement préterme ATCD d APS (<34 sem) LC q2 sem 19 à 23 sem PRG 16-36sem Si LC < 25mm + <24 sem Cerclage? Patientes Asymptomatiques ATCD LEEP/ Conisation/ anomalies utérines LC 18-20 sem, q2 sem. si <30mm Grossesse gémellaire La LC n est pas clairement indiquée (? Grossesse monochoriale) mais réalisée q mois <20mm Commencer les antibiotiques, des corticoïdes et la tocolyse Patientes symptomatiques : Obtenir la LC le jour même ou le lendemain 20-30mm Fibronectine Foetale? Considérer des corticoïdes et la tocolyse si contractions Persistent >30mm L APS est peu probable Longueur cervicale Demeure N aux 2 premiers trimestres; puis l effacement débute normalement vers 28-32 semaines Peut débuter plus tôt chez les femmes à risque Longueur moyenne entre 24-28 e sem = 34-35 mm VPN élevée: col > 30 mm; o risque d acc. prématuré < 1% Valeur prédictive négative varie selon le seuil choisi: o 15 mm: 94.8% o 20 mm: 96.3 % o *25 mm: 95.8% Débutez-vous un traitement préventif? o Prometrium 100 mg intravaginal die 16-36 sem o Formulaire de médicament d exception RAMQ Progestérone 2 méta-analyses récentes ont démontré (SOGC 2008): o Acc. <37 semaines: RR 0,58 95% IC 0,48-0,70 o BB de poids < 2500 g: RR 0,62 95% IC 0,49-0,78 o Hémorragie intraventriculaire: RR 0,25 (0,08-0,82) o Pas de données sur mortalité prénatale, détresse resp., sepsis, rétinopathie Indications: o ATCD d accouchement préterme o Col court: <25 mm avant 34 sem (<15 mm à 22-26 sem selon AMPRO) Tx: Prometrium 100-200 mg intravaginal HS de 16-36 semaines o Col moins de 15 mm, donner 200 mg 3
Vous revoyez à la salle d accouchement. Elle est maintenant à 31 semaines de grossesse (DPA selon echo) et se présente pour des contractions utérines régulières depuis 4 heures. Elle a cessé de fumer suite à vos conseils Labos T1 et T2 N Echo T1 DPI (-); echo T2 N Elle prend prometrium 100 mg PV die depuis sa 16 e semaine de grossesse. Sa dernière échographie de longueur cervicale a été faite il y a 1 sem =28 mm Qu aimeriez-vous savoir?? o C.U q5-7 min (confirmées au moniteur) o Sous-vêtement humide x 1 semaine o Pas de saignement o BBBB o Pas de symptômes urinaires o Pertes vaginales N, sans odeur o Vit du stress à la maison; conflit conjugal o Pas de trauma ou accident; pas de douleur entre les contractions Examen S.V: 116/70, P85, T 36.6, eupnéique Grimace aux C.U Léopold: céphalique Spéculum: o Pas de pooling, nitrazine (-), fern (-) o Culture vaginale, chlam-gono o Fibronectine? o GBS TV (après confirmation de membranes intactes et placenta N): col 1 cm, 60% effacé, céph -2, MI Tracé: CF 140, var N, accel ++, pas de décélérations, C.U q5 min, durée 40 secondes FSC: Hb 118, leuco 11, plaquettes 235 Analyse U: leuco 2+, sang 1+, nitrites (+); culture au labo Initier traitement empirique de bactériurie asymptomatique (UptoDate): o Keflex 500 mg po BID-QID x 3-7 jours o Macrobid 100 mg po BID x 7 jours o Fosfomycine 3 g po x 1 o Amoxil 500 mg po TID x 3-7 jrs (si sensibilité connue) o Clavulin 500 mg po TID x 3-7 jrs Contrôle de culture 1 semaine après la fin du traitement et q1 mois durant la grossesse Le gynéco de garde effectue une échographie de longueur cervicale le même jour = 15 mm Fibronectine foetale Glycoprotéine dont la présence dans les sécrétions cervicovaginales avant la 34 e semaine est associée au travail et à l accouchement préterme. Excellente VPN: o Risque d accoucher dans les 14j si (-) = 1-5% o Test (+): VPP dans les 14 jrs = 17-41% Faux (-): saignement, TV, relation sexuelle ou utilisation de lubrifiant < 24 hrs * non disponible à Gatineau 4
Tocolyse Objectif: retarder le début du travail préterme x 24-48 hrs pendant l administration de corticostéroides et le transfert si nécessaire. Inefficace pour supprimer le travail à long terme Contre-indications: o Indication maternelle d accoucher (ex P-E grave) o Chorioamnionite o Accouchement imminent (col 4 cm) o Hémorragie antepartum importante o Surveillance fœtale anormale Tocolyse-suite Bloqueurs des canaux calciques (Nifedipine) o Diminution des naissances dans les 7 jours et de naissance avant la 34 e semaine; diminution des taux de syndrome de détresse respiratoire, d entérocolite nécrosante et d hémorragie intraventriculaire Protocole d Adalat: o Première dose 20 mg o Si CU persistent après 20 min: répéter 10 mg x1. Répéter une 2 e dose de 10 mg si persistent encore après 20 min et ajouter Adalat XL 30 mg po. o Si réponse au tx: Adalat XL 30 mg po q12 hrs pendant 24 hrs Effets secondaires: hypotension, céphalée, bouffées vasomotrices, nausée, étourdissement-faiblesse Surveillance de la TA (aviser si TA syst < 85 ou TA diast < 40) Monitoring continu ad l arrêt des CU Tocolyse-suite Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (indomethacine) Ne pas utiliser après 32 semaines re: sensibilité accrue du canal artériel à une obturation prématurée Possibles issues néonatales indésirables, telles que oligohydramnios et insuffisance rénale néonatale. Aucune efficacité démontrée : sulfate de magnésium, alitement, bolus liquidien, sédation, narcotiques Toute femme qui a un risque accru de naissance prématurée entre 24-34 e semaine Contre-indications: o Chorioamnionite o Tuberculose active o Ulcère gastrique Options: o Betaméthasone 12 mg IM q24 hrs x 2 doses o Dexaméthasone 6 mg IV/IM q12 hrs x 4 doses Traversent le placenta et induisent une production d enzymes qui accélèrent la maturité pulmonaire. Pleinement efficace 48 hrs après la première dose. Une thérapie incomplète peut quand même procurer des avantages. Limite gestationnelle inférieure = 24 semaines Limite gestationelle supérieure = 34 semaines (32 semaines en cas de RPMP) Césarienne indiquée et planifiée 37 semaines Selon la SOGC, pourrait être indiqué ad 34+6 dans les cas de pré-éclampsie et ad 38+6 si césarienne planifiée 5
Cure de rescousse : femmes de moins de 33 semaines qui présentent un risque récurrent d accouchement préterme et qui ont reçu le celestone il y a plus de 14 jrs; o réadministrer 1 dose o Un essai randomisé a démontré une diminution de la morbidité néonatale mixte, du SDR, du recours du soutien respiratoire et du recours au surfactant o Hausse des effets indésirables: diminution du poids à la naissance et du périmètre crânien. Autres effets: o Augmente la glycémie de façon transitoire. Reporter le dépistage du diabète gestationnel au moins 72 heures après la dernière dose o Augmente les globules blancs de façon transitoire Vous débutez un traitement empirique pour sa bactériurie asympto (résultat de culture et d antibiogramme à suivre) Le GBS est prélevé, culture vaginale et dépistage chlam-gono Protocole d Adalat complété Celestone 12 mg IM q24 hrs x 2 doses Ses contractions diminuent significativement pendant le 1 er 24 heures, puis cessent complètement. est renvoyée à la maison avec des conseils et le document de prévention de travail préterme. Conseils de prévention Comment reconnaître une contraction Si les CU persistent au rythme de plus de 4-5 en une heure malgré 1 heure de repos ou un bain de 15 min, consulter en obstétrique. Conseils de prévention: Alimentation équilibrée; boire 8-10 verres d eau par jr Dormir 8 hrs par nuit, s allouer des siestes Cesser de fumer, éviter drogue ou alcool Cesser relation sexuelle avec pénétration Éviter le stress Éviter les stations debout prolongées (plus de 30 min), ne pas lever de poids, éviter les escaliers, cesser ou diminuer les travaux ménagers Ne pas voyager se représente à la salle d accouchement à 33+1 semaines avec un écoulement vaginal clair x 2 heures. Elle ne ressent pas de contractions. Il n y a pas de saignement vaginal et les mouvements du BB sont normaux. Examen Non souffrante SV N, afébrile Utérus souple et non sensible, léopold semble céphalique Spéculum: (+) pooling, (+) fern, col semble fermé NST N, pas de contractions TV? FSC N, analyse urinaire N Ses prélèvements précédents: o C. vag (-) o Chlam-gono (-) o C. urine: GBS > 100 M/L. Contrôle de culture post traitement (-) Vous admettez SV TID, NST BID et prn si CU, repos avec privilège salle de bains Vous débutez des antibio: o Ampi 2g IV q6hr x 48 hrs PUIS amoxil 250 mg po TID x 5 jours (clinda si all pen) o Erythro 333 mg po TID x 7 jours Vous demandez une écho fœtale pour PBP Vous prévoyez une induction à 34 semaines 6
Plus tard dans la journée, vous êtes appelé à la chambre car la patiente rapporte des contractions q3 min. À votre arrivée, elle est souffrante. Vous faites un TV: o 4+, col 90%, céph -1 fixé Devons-nous changer les antibio? o Protocole strep B Critères de traitement en cas de GBS inconnu: o Grossesse < 37 semaines o BB d une grossesse précédente infecté au GBS o Bactériurie au GBS en grossesse o Membranes rompues > 18 hrs o Fièvre intrapartum: traiter avec ampi-genta pour couvrir la chorio Sulfate de magnésium Neuroprotection fœtale démontrée o infirmité motrice cérébrale (RR 0.68, NNT: 63) o dysfonctionnement grave des mouvements (RR 0.61) Indication: accouchement imminent (travail actif et col 4 cm) à < 32 semaines Posologie: bolus de 4g IV en 30 min, puis 1g/hr par pompe ad accouchement. Max 24 hrs Surveillance des taux sériques de magnésium Possible hypotonie et/ou apnée chez le N-né Les pédiatres sont appelés à la chambre pour la naissance. BB Rose est née à 33+2 semaines d AG Son poids est de 2 220 g, son Apgar 6-7-8. Elle a nécessité une VPP à l air ambiant x 30 secondes, puis un CPAP x 3 heures. Elle est transférée aux soins du pédiatre. Questions? 7