Indications et contre-indications

I NDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS Indications et contre-indications des manipulations vertébrales J. Lecocq* Points forts L indication générale des manipulations vertébrales (MV) est représentée par le dérangement intervertébral mineur, dont l expression clinique est essentiellement la douleur. La sémiologie seule du dérangement intervertébral n est pas suffisante pour affirmer son caractère mineur. Le syndrome cellulo-téno-myalgique peut être traité par MV. Il s agit de douleurs à distance du segment intervertébral, aux membres (arthralgies, myalgies, pseudo-tendinopathies), aux parois du tronc (douleurs pseudo-viscérales) et à l extrémité céphalique (céphalées). Le traitement par MV est symptomatique à visée antalgique et ne s adresse qu à des affections bénignes. Il n y a donc aucune obligation à prendre le moindre risque, et il faudra toujours se poser la question du rapport bénéfice/risque. Les radiculopathies par hernie discale s accompagnant de signes francs de conflit, a fortiori de signes neurologiques, ne sont pas des indications des MV. Les antécédents de signes fonctionnels ou cliniques d insuffisance vertébro-basilaire ou de * Service de médecine physique et de réadaptation, hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex. dissection d artère vertébrale, ainsi qu un antécédent de tels signes après MV contreindiquent formellement les MV cervicales. L existence de facteurs de risques vasculaires, notamment chez la femme jeune, oblige à une grande prudence avant MV cervicale (examens neurologique et vasculaire, mais des céphalées ou cervicalgies banales et isolées peuvent révéler une dissection artérielle vertébrale). Mots-clés : Indications - Contre-indications. L es manipulations vertébrales (MV) enseignées en France dans les facultés de médecine ne s adressent qu aux pathologies du rachis et aux manifestations à distance qui y sont directement liées, ce qui représente un vaste champ d application de ce traitement. INDICATIONS L indication générale des MV est représentée par la dysfonction vertébrale segmentaire douloureuse, bénigne, réversible, mécanique ou réflexe, qui a été décrite par R. Maigne sous le nom de dérangement intervertébral mineur (DIM) (1). Deux caractéristiques du DIM sont importantes : d une part, la douleur, d autre part, son caractère mineur. La traduction clinique du DIM est essentiellement douloureuse, ce qui fait que les MV doivent être considérées comme un traitement symptomatique de cette douleur qui témoigne de la dysfonction vertébrale. Il n est plus fait référence à l enraidissement segmentaire comme dans la lésion La Lettre du Rhumatologue - n 270 - mars 2001 23

ostéopathique. La douleur se situe en regard du segment intervertébral concerné. Elle est spontanée, et provoquée par les mouvements actifs du tronc. Les manœuvres d examen cherchant à ébaucher un mouvement passif de ce segment, poussée axiale mais surtout poussées latérales (figure 1), sont douloureuses. La palpation et la pression para-épineuse en regard des massifs articulaires postérieurs sont douloureuses, souvent d un seul côté, et peuvent s accompagner d une sensation d induration ou de légère tuméfaction qui est interprétée comme une contracture des muscles courts segmentaires. La mobilisation passive du tronc ou du cou, se focalisant au maximum sur le ou les segments concernés, est douloureuse et peut être limitée, mais de manière non obligatoire et, dans ce cas, dans une ou plusieurs des 6 directions possibles (figure 2). La deuxième notion importante est le caractère mineur du dérangement intervertébral (DI), c est-à-dire bénin, réversible, mécanique ou réflexe. Le DIM peut apparaître à l occasion d activités physiques ou sportives banales nécessitant des mouvements répétés et/ou de grandes amplitudes du tronc ou du cou, ou bien simplement au cours d un faux mouvement lors d activités de la vie quotidienne. Il peut s agir d une augmentation des contraintes mécaniques locales liée à des troubles statiques rachidiens, à des déformations rachidiennes séquellaires d une pathologie ou d un traumatisme, ou bien à des lésions dégénératives. Cependant, il est important de savoir que la sémiologie du DI peut exister au cours de n importe quelle pathologie du rachis ou même des structures nerveuses intra- et péri-rachidiennes, surtout en début d évolution. C est pourquoi le caractère mineur d un DI ne peut pas être affirmé par l examen clinique segmentaire seul. Il doit constituer un diagnostic d élimination reposant sur le reste de l examen clinique, l interrogatoire et, au moindre doute, les examens biologiques et d imagerie appropriés, au minimum des radiographies standard. Ainsi, le diagnostic du caractère mineur d un DI repose sur une démarche médicale classique qui ne saurait souffrir le manque de rigueur et les interprétations fantaisistes. Le DIM s accompagne souvent, mais non systématiquement, d un syndrome cellulo-téno-myalgique (SCTM), décrit par R. Maigne (1). Il s agit de manifestations douloureuses à distance du segment intervertébral, dans le même métamère, dans le territoire de la branche antérieure et/ou de la branche postérieure du nerf rachidien. Le SCTM se traduit par des douleurs cutanées souvent à type de brûlure, spontanées ou provoquées à la manœuvre du pincé-roulé (cellulalgie) (figure 3), par des myalgies spontanées et à la pression pouvant déclencher une petite contracture localisée, enfin par des douleurs en regard des tendons et de leur insertion osseuse, mais sans que la mise en tension passive ou active de ceux-ci ne déclenche en elle-même de douleurs. Ce syndrome se situe aux membres, mais également aux parois antérieures et postérieures du tronc, ainsi qu à la tête. 24 A B C D x douleur A B D C xxx douleur accrue Figure 1. Poussée latérale unique (apophyse épineuse B) et sensibilisation par poussée latérale contrariée (épineuses B et C). D après R. Maigne (1). RG LFG a F E LFD RD Figure 2. Le schéma en étoile de Maigne et Lesage, d après R. Maigne (1). a) MV possible : 3 mouvements indolores (flexion, latéro-flexion et rotation gauches). b) MV impossible : les 6 mouvements du rachis sont douloureux. Figure 3. Manœuvre du pincé-roulé lombaire. D après R. Maigne (1). RG LFG La Lettre du Rhumatologue - n 270 - mars 2001 F E b LFD RD

Initialement interprété comme la conséquence d une irritation de la branche antérieure ou de la branche postérieure du nerf rachidien (comme dans le syndrome des facettes articulaires postérieures), le SCTM est plutôt une douleur projetée liée aux phénomènes de convergence des influx nociceptifs sur la corne postérieure de la moelle (2). La sémiologie du SCTM est très proche de celle du syndrome myo-fascial décrit par J.G. Travell et D.G. Simons aux États-Unis (3), qui en font une interprétation étiopathogénique différente, puisqu ils mettent ce syndrome en rapport avec une lésion initiale musculaire, le plus souvent traumatique a minima. Les principales localisations douloureuses par dérangement intervertébral mineur et par syndrome cellulo-téno-myalgique Les cervicalgies communes et mécaniques. Que les radiographies standard soient normales ou s accompagnent de lésions arthrosiques postérieures et/ou discales, ces cervicalgies peuvent être traitées par MV. Les formes subaiguës et chroniques donneraient de meilleurs résultats. Les formes aiguës doivent rendre prudent, le diagnostic différentiel pouvant être difficile, notamment avec la dissection d artère vertébrale, qui peut prendre l allure d une cervicalgie banale et isolée. Le torticolis, dont l étiologie n est pas univoque, peut être une indication lorsqu il ne s accompagne pas de signes de névralgie cervico-brachiale et qu il est techniquement accessible à la MV. Les dorsalgies communes et mécaniques avec ou sans signes radiologiques d arthrose peuvent être traitées par manipulations. Les dorsalgies hautes interscapulaires sont fréquemment d origine cervicale basse ou concernent la charnière cervico-dorsale par SCTM D2, et relèvent alors de MV cervicales (1). La pathologie mécanique ou traumatique des articulations costo-vertébrales, notamment sous forme d entorse bénigne, se traduit par des dorsalgies ou des lombalgies, et seul un examen soigneux permet de les différencier d un DIM. Le traitement relève alors de manipulations costales plutôt que vertébrales (1). Les lombalgies communes et mécaniques. Cinq méta-analyses ou revues systématiques ont constaté, malgré le manque de concordance des études analysées, un niveau de preuve relativement élevé de l efficacité des MV à court terme pour les lombalgies aiguës et pour les lombalgies chroniques comparativement à un placebo ou à certains des autres traitements habituels. Par contre, il n y a qu un niveau de preuve limité pour leurs effets à long terme. Bien que la littérature ne fasse pas la distinction entre les différents types de lombalgies, il semble que celles dont les signes cliniques orientent vers un syndrome facettaire ou articulaire postérieur soient de meilleures indications que les formes purement discales. De même, les lombalgies basses par SCTM D11 à L1, par DIM de la charnière dorso-lombaire sont de bonnes indications. On rencontre ce syndrome très fréquemment de manière isolée ou associé à une souffrance de la charnière lombo-sacrée, et on le trouve régulièrement dans les suites d une chirurgie discale lombaire basse. L existence de troubles statiques rachidiens dans les plans frontal et sagittal, d anomalies morphologiques jonctionnelles, de spondylolisthésis et même de certaines instabilités (1, 4) autorise la pratique de MV, mais celles-ci n ont pas été évaluées dans ces circonstances. Coccygodynies, pathologies mécaniques douloureuses des articulations sacro-iliaques. Il s agit d un sujet important de controverses entre les Écoles. Pour R. Maigne et l École française, les douleurs sacrées et fessières sont en général en rapport avec des DIM de la charnière dorso-lombaire et/ou de la charnière lombo-sacrée, qui peuvent bénéficier de MV, d autant que celles-ci, au niveau lombo-sacré, sont proches de celles proposées pour les sacro-iliaques. Ces traitements manipulatifs sont particulièrement utiles pour les lombalgies, douleurs fessières et sacrées au cours de la grossesse et en postpartum (5). Les coccygodynies ont plusieurs étiologies, dont l atteinte du disque sacro-coccygien ou celle du segment intervertébral lombo-sacré (6). C est pourquoi, après échec des traitements locaux, un essai thérapeutique par MV de la charnière lombo-sacrée peut être justifié. Douleurs des membres par syndrome cellulo-téno-myalgique (7). Ces SCTM prennent le plus souvent l allure de pseudo-tendinopathies, mais aussi d arthralgies ou de myalgies isolées : douleurs d épaule évoquant une souffrance de la coiffe des rotateurs, douleurs de l insertion basse de l angulaire de l omoplate, épicondylalgies, épitrochléalgies, pubalgies, douleurs inguinales, fessières, de la face externe de la hanche, douleurs du psoas, des muscles adducteurs de cuisse, douleurs en regard de la patte d oie, de l insertion distale du biceps fémoral, douleurs talonnières en regard du tendon d Achille ou de l aponévrose plantaire... Ces tableaux cliniques, dont la liste n est pas exhaustive, peuvent bénéficier de MV s il y a suffisamment d arguments en faveur d une participation rachidienne. Il faut toutefois garder à l esprit, d une part, qu il n y a jamais eu d évaluation de l efficacité des MV dans ces situations et, d autre part, que l association d un SCTM à une pathologie locale est fréquente. Céphalées communes d origine cervicale. L origine cervicale haute par DIM à l origine d un SCTM crânien peut être suspectée dans certaines névralgies d Arnold et dans la plupart des céphalées de tension et syndromes d atlas, ainsi que dans les céphalées séquellaires après coup du lapin (8). Pour R. Maigne, le DIM responsable est localisé en C2-C3, provoquant des céphalées selon plusieurs topographies : occipitale, sus-orbitaire, occipito-sus-orbitaire, auriculo-temporale et temporo-maxillaire (1). Pour d autres, dont F. Huguenin (9), ces algies céphaliques peuvent prendre leur origine à la charnière sous-occipitale (C0-C1 et C1-C2), ce qui justifie un examen particulièrement soigneux. Des douleurs en regard des sinus, de l articulation temporo-mandibulaire et de l oreille peuvent être d origine cervicale. Cependant, il n y a pas eu La Lettre du Rhumatologue - n 270 - mars 2001 25

d évaluation scientifique suffisante de l efficacité des MV dans ces indications pourtant fréquentes et traditionnelles. Les céphalées d origine cervicale, en particulier les céphalées de tension, peuvent s accompagner de signes accessoires pseudomigraineux ou alterner parfois avec de véritables migraines. Cependant, les migraines vraies ne sont pas une indication des MV, même s il existe une sensibilité particulière à la palpation cervicale haute, liée aux phénomènes d hyperalgésie et de convergence, et même si des essais randomisés d origine chiropractique cherchent à démontrer l efficacité des MV dans cette indication (10, 11). Douleurs thoraciques, abdominales et pelviennes pseudoviscérales d origine vertébrale (7). Il s agit de douleurs de paroi qui peuvent avoir une origine locale, comme un syndrome de Tietze ou un syndrome du rebord costal de Cyriax, ou une origine rachidienne. Cependant, rapporter la douleur projetée à l existence de DIM doit être un diagnostic d élimination reposant sur une démarche très prudente et rigoureuse, car toute pathologie viscérale s exprime par des phénomènes douloureux rapportés à la région thoracique ou abdominale. C est dire qu un avis spécialisé est préférable avant de traiter les DIM constatés. La liste est longue, toutes les affections viscérales pouvant être simulées, des précordialgies (DIM cervicaux et dorsaux hauts) aux douleurs pseudo-gynécologiques ou uro-génitales (DIM de la charnière dorso-lombaire). Signes fonctionnels autres que la douleur. Certaines écoles ostéopathiques affirment traiter avec succès par MV divers signes fonctionnels autres que la douleur, ou des symptômes d affections viscérales, la relation avec le rachis se faisant par les voies du système nerveux végétatif (12). Cependant, le lien entre MV, système neuro-végétatif, symptômes et signes fonctionnels d affection viscérale reste hypothétique, et l efficacité des MV, parfois constatée, est totalement aléatoire et imprévisible. De plus, le caractère strictement symptomatique de ce traitement peut masquer temporairement l affection et retarder le traitement approprié. En pratique, le problème se pose surtout pour les vertiges, qui sont, pour certains, d excellentes indications du traitement par MV cervicales. Or, les vertiges peuvent traduire diverses affections de l oreille, neurologiques et vasculaires, en particulier l insuffisance vertébro-basilaire, qui est une contre-indication absolue aux MV. Or, la différence entre un vertige vasculaire et un vertige proprioceptif cervical lié à une action directe de la stimulation des récepteurs musculaires et articulaires cervicaux sur les noyaux vestibulaires est quasi impossible à faire cliniquement, et nécessite des explorations paracliniques complexes, ne donnant pas de certitude absolue et ne pouvant pas être mises en œuvre couramment (13). C est pourquoi il faut s abstenir de traiter par MV un vertige tant que son origine proprioceptive cervicale n est pas établie avec certitude. Par contre, les antécédents de vertiges, lorsqu on a pu éliminer de façon formelle une origine vasculaire, ne sont pas des contre-indications aux MV (13). 26 CONTRE-INDICATIONS Contre-indications techniques liées aux patients Il faut, pour pouvoir manipuler, respecter les règles d application fondamentale des MV, variables selon les écoles, celle de la non-douleur et du mouvement opposé à la direction douloureuse, codifiée par R. Maigne (1) et décrite par J.Y. Maigne (voir p. 14), étant a priori la plus acceptable (figure 2). Au niveau cervical, il est indispensable de réaliser au préalable des tests vasculaires de posture. Enfin, il ne faut manipuler qu avec l accord éclairé du patient, à qui il a été expliqué de manière simple, loyale et intelligible en quoi consistent la manipulation vertébrale et ses risques. Contre-indications techniques liées aux manipulateurs Le niveau de compétence des médecins pratiquant les MV doit être le plus élevé possible (14, 15). Face à des difficultés techniques particulières, chacun doit se déterminer en fonction de ce niveau de compétence. Contre-indications absolues liées à la pathologie Toute pathologie des artères vertébrales contre-indique les MV au rachis cervical, compte tenu du risque d accidents vasculaires vertébro-basilaires après ces dernières. Or, le diagnostic d insuffisance vertébro-basilaire reste difficile, celleci ne comportant pas d anomalie objective en dehors des épisodes aigus. L interrogatoire retrouve dans les antécédents des signes fonctionnels évocateurs malgré leur apparente banalité. Un antécédent de survenue d un de ces signes après une MV cervicale doit contre-indiquer toute nouvelle MV cervicale. Tout antécédent de dissection artérielle dans quelque territoire que ce soit contre-indique les MV, de même que l existence de signes neurologiques faisant suspecter une dissection vertébrale en cours de constitution ne se traduisant que par de simples cervicalgies ou céphalées récentes (15, 16). Les affections ostéo-articulaires rachidiennes, tumorales, infectieuses et inflammatoires : elles peuvent fragiliser l os et/ou les articulations et entraîner des phénomènes compressifs. Les affections tumorales des nerfs rachidiens et de la moelle : elles se traduisent longtemps par de banales rachialgies ou radiculalgies. De manière générale, toutes les fausses rachialgies qui sont en rapport avec une pathologie viscérale de voisinage constituent une contre-indication absolue. Dans ces cas comme dans les affections précédentes, le risque n est pas dans la survenue d un accident des MV ou l aggravation de l affection mais surtout dans le retard diagnostique et thérapeutique en raison d un traitement inapproprié. Un certain nombre de ces affections viscérales ou malignes rachidiennes ou neurologiques traitées de façon erronée par MV peuvent être temporairement moins douloureuses. C est pourquoi l efficacité temporaire des MV n apporte pas la certitude du caractère bénin et mécanique de la rachialgie traitée (17). La Lettre du Rhumatologue - n 270 - mars 2001

Contre-indications relatives liées à la pathologie Elles sont fonction des aspects cliniques et évolutifs, de la localisation de l affection, du savoir-faire du médecin manipulateur, des autres possibilités thérapeutiques et de l évolution des essais thérapeutiques contrôlés. L ostéoporose : lorsque celle-ci est au stade fracturaire, compte tenu des données densitométriques ou lorsqu il existe déjà des tassements vertébraux, les MV sont dangereuses et formellement contre-indiquées. Dans les autres situations d ostéoporose, les MV nécessitent prudence, doigté, surveillance et de s être assuré que la rachialgie n est pas en rapport avec un tassement a minima. L enraidissement important du rachis par hyperostose vertébrale ankylosante, arthrose exubérante ou évoluée, scoliose sévère et a fortiori après ostéosynthèse ou arthrodèse chirurgicale ne permet pas la réalisation technique de MV, qui sont, par ailleurs, illogiques dans ces situations. L existence d un canal rachidien étroit ou rétréci est compatible avec la réalisation de MV, sauf s il existe une radiculopathie d effort ; toutefois, elles doivent être effectuées avec beaucoup de prudence, notamment au niveau cervical. Radiculopathies par conflit avec une hernie discale et/ou des ostéophytes : névralgies cervico-brachiales, sciatiques, cruralgies. L absence de preuve suffisante dans la littérature actuelle de l efficacité des MV dans ces indications et l existence d accidents dus à une modification de la hernie discale font qu il n y a pas d indication, pour nous, à pratiquer des MV lorsqu il existe des signes objectifs de conflit disco-radiculaire, et a fortiori des signes neurologiques déficitaires, même minimes. Cependant, pour d autres, il s agit d une indication traditionnelle lorsque les MV sont techniquement réalisables (1, 18). Par contre, les SCTM séquellaires de radiculopathies peuvent être traités par MV s il n y a plus de signe de conflit discal. La constatation d une hernie discale lombaire sur un bilan d imagerie réalisé en raison de rachialgies isolées ou un antécédent de hernie discale ne contre-indiquent pas les MV. Les cervicalgies secondaires à des traumatismes bénins de type coup du lapin récents, de moins de 6 semaines, sont des contre-indications dans la mesure où les dissections artérielles (16, 19), les hématomes, les lésions discales ou capsulo-ligamentaires peuvent ne pas avoir d autres traductions cliniques et ne s accompagner d aucune anomalie radiologique. Au rachis dorsal et lombaire, cette contre-indication n est que relative, et le délai peut être modulé en fonction des données cliniques dans la mesure où il n existe qu un faible risque vasculaire à ces niveaux. Les anticoagulants n ont jamais été mis en cause lors d un accident des MV. Bien que le mécanisme de survenue des accidents vasculaires vertébro-basilaires post-manipulatifs leur donne théoriquement un rôle protecteur, ils risquent néanmoins, lors d une MV violente et traumatisante ou mal exécutée, de faciliter la survenue d un hématome sous-intimal ou extra-dural ou d une hémarthrose, et constituent, au niveau cervical, une contre-indication, comme les troubles de la coagulation sanguine, qui ont été à l origine d accidents. Les facteurs de risques vasculaires cervico-crâniens (tabac, estroprogestatifs, antécédents d accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle, dysplasie fibro-musculaire, migraines sévères, artérite des membres inférieurs) (16), sans être des contre-indications, doivent rendre particulièrement prudent au niveau cervical et inciter à appliquer les recommandations de la Société française de médecine manuelle orthopédique et ostéopathique, selon le principe de précaution (15). L âge : le jeune âge n est pas une contre-indication mais implique une grande prudence, et les MV doivent s effectuer avec le maximum de douceur et de doigté. Il n y a aucune étude permettant de fixer un âge minimal, mais la prudence suggère que les indications avant l âge de 15 ans restent rarissimes. Chez l adolescent, la maladie de Scheuermann en phase évolutive contre-indique les MV. Chez l adulte jeune, en particulier chez la femme, étant donné que le risque de dissection artérielle est maximal aux environs de 30-40 ans, il persiste, en l état actuel des moyens diagnostiques, un risque infime mais incompressible d accident neuro-vasculaire en cas de MV cervicale (15). Chez le sujet âgé et même très âgé, les MV très prudentes sont autorisées, les contre-indications relatives étant celles de l ostéoporose, de l enraidissement arthrosique, de l instabilité et des spondylolisthésis dégénératifs. La pathologie musculaire : l existence d une myopathie, qui peut favoriser la survenue de troubles statiques rachidiens et donc de DIM, doit rendre prudent quant aux MV. Les lésions musculaires focalisées traumatiques contre-indiquent les MV jusqu à leur cicatrisation. Au stade séquellaire et en cas de syndrome myofascial, les MV peuvent être réalisées. Les non-indications Elles concernent des affections qui n exposent pas à un risque particulier d accident mais ne bénéficient pas du traitement antalgique par MV. La fibromyalgie comporte des rachialgies, des céphalées et des polyalgies des membres qui ne relèvent pas d un traitement par MV dans la mesure où ces douleurs ne sont pas uniquement en rapport avec des DIM et des SCTM et où les douleurs à la palpation du rachis sont souvent diffuses et mal systématisées. Par ailleurs, ces patients, dont le seuil de sensibilité à la douleur est abaissé, peuvent ressentir douloureusement des MV suivies d une recrudescence algique durable. Divers syndromes psychiatriques, en particulier les syndromes névrotiques, peuvent exposer au même risque de recrudescence algique post-manipulative ou, à l inverse, à une dépendance importante à ce traitement. Un certain nombre d affections neurologiques, qu elles soient centrales, comme la maladie de Parkinson, ou périphériques, telles les polyradiculonévrites ou les radiculites infec- La Lettre du Rhumatologue - n 270 - mars 2001 27

tieuses comme la neuro-borréliose de Lyme, peuvent s accompagner de rachialgies pour lesquelles les MV n ont aucun intérêt. CONCLUSION L énoncé de ces indications et contre-indications des MV peut paraître très restrictif, mais ce n est qu à ce prix que les accidents post-manipulatifs, bien que rares, réduiront encore en fréquence et que ce traitement efficace contre la douleur gagnera en rigueur et en crédibilité. Seules la poursuite des essais thérapeutiques contrôlés des MV dans ces différentes indications et selon les méthodologies modernes ainsi que l analyse et la publication des accidents et incidents permettront d affiner les indications et contre-indications et de mieux dépister les sujets à risque. Pour en savoir plus... 1. Maigne R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d origine rachidienne. Une nouvelle approche. Paris : Expansion scientifique française, 1989. 2. Laurent B, Nayme P, Lecocq J, Vautravers P. In : Hérisson C, Vautravers P. Les manipulations vertébrales. Paris : Masson, 1994 : 53-68. 3. Travell JG, Simons DG. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux. Traités des points-détente musculaires. 2 tomes. Bruxelles : Haug International, 1993. 4. Troisier O. Indications des manipulations vertébrales dans certaines formes d instabilité vertébrale. In : Hérisson C, Vautravers P. Les manipulations vertébrales. Paris : Masson, 1994 : 197-202. 5. Lecocq J, Vautravers P, Ribaud J, Kunnert JE. Les manipulations vertébrales chez la femme enceinte. In : Hérisson C, Lopez S. Grossesse et appareil locomoteur. Paris : Masson, 1998 : 148-55. 6. Maigne JY. Les coccygodynies communes sont-elles dues à une souffrance du disque sacro-coccygien? Revue de Médecine Orthopédique 1992 ; 28 : 33-40. 7. Kunnert JE, Vautravers P, Lecocq J, Frey M. Douleurs projetées d origine vertébrale accessibles à la manipulation. In : Hérisson C, Vautravers P. Les manipulations vertébrales. Paris : Masson, 1994 : 202-14. 8. Lecocq J, Vautravers P. Céphalées et rachis cervical. Aspects cliniques. In : Simon L, Touchon J, Hérisson C. Céphalées et migraines. Paris : Masson, 1993 : 61-7. 9. Huguenin F. Les techniques manipulatives de la charnière sous-occipitale. In : Hérisson C, Vautravers P. Les manipulations vertébrales. Paris : Masson, 1994 : 162-7. AUTOQUESTIONNAIRE FMC 10. Nelson CF, Bronfort G, Evans R, Boline P et al. The efficacy of spinal manipulations, amitriptyline and the combination of both therapies for the prophylaxis of migraine headache. J Manipulative Physiol Ther 1998 ; 21 : 511-9. 11. Tuchin PJ, Pollard H, Bonello R. A randomized controlled trial of chiropractic spinal manipulative therapy for migraine. J Manipulative Physiol Ther 2000 ; 23 : 91-5. 12. Korr IM. Bases physiologiques de l ostéopathie. Paris : Maloine, 1988. 13. Eber AM. Vertiges et manipulations du rachis cervical. In : Hérisson C, Vautravers P. Les manipulations vertébrales. Paris : Masson, 1994 : 253-7. 14. Vautravers P. Médecine manuelle-ostéopathie. Ann Réadapt Méd Phys 1997 ; 40 : 448. 15. Vautravers P, Maigne JY. Manipulations cervicales et principe de précaution. Rev Rhum 2000 ; 67 : 349-54. 16. Lecocq J, Vautravers P, Boohs PM. Dissections vertébrales spontanées ou post-manipulatives. Ann Réadapt Méd Phys 1996 ; 39 : 398-9. 17. Lecocq J, Vautravers P, Kuntz JL, Kunnert JE et al. Pièges redoutables, retards diagnostiques en rapport avec les manipulations vertébrales. In : Hérisson C, Vautravers P. Les manipulations vertébrales. Paris : Masson, 1994 : 296-304. 18. D Ornano J. Place des manipulations vertébrales dans le traitement de la sciatique par hernie discale lombaire. In : Hérisson C, Vautravers P. Les manipulations vertébrales. Paris : Masson, 1994 : 184-91. 19. Mas JL, Henin D, Bousserm G, Chain F, Hauw JJ. Dissecting aneurysm of the vertebral artery and cervical manipulation. A case report with autopsy. Neurology 1989 ; 39 : 512-5. 1. En présence d un sportif souffrant d une épicondylalgie qui n est que partiellement améliorée par les traitements locaux, peut-il y avoir une indication à un traitement par MV et, si oui, sur quels arguments? 2. Un patient consulte pour lombosciatalgie récente de trajet S1. Il est constaté une impulsivité à la toux, une manœuvre de Lasègue serrée à 30. Le réflexe achilléen homolatéral est absent. La palpation du bord externe du pied déclenche des dysesthésies. Est-on en droit de proposer un traitement par MV? 3. Le gastro-entérologue vous adresse un patient qui se plaint de douleurs de la région de l hypochondre droit pour lesquelles son bilan est resté négatif. Citez au moins deux diagnostics possibles de douleurs de paroi. Réponses, p. 30 28 La Lettre du Rhumatologue - n 270 - mars 2001

RÉPONSES 1. b ; 2. b. FMC