Cahier des charges Télémédecine et télésanté : pour une stratégie d action interrégionale Massif central Contexte général de la demande Le GIP Massif central est le regroupement des 6 Régions du Massif central (Auvergne, Limousin, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes, Bourgogne) qui a notamment pour but d engager des actions collectives répondant à des enjeux communs. La question de la santé et du maintien de l offre de soins est une préoccupation majeure que partagent les élus des territoires du Massif central. La télésanté et la télémédecine sont des outils et des nouveaux modes de pratique qui peuvent répondre aux enjeux des territoires du Massif pour concourir à une répartition équilibrée de l offre de soins. Plus de détails sur la démographie du Massif central, la répartition de l offre de soins et l utilisation des TIC sont présentés en annexe Les élus du GIP ont décidé lors de l Assemblée générale de novembre 2009 le lancement d une étude-action permettant la définition d une stratégie opérationnelle et de ses modalités de mise en œuvre dans le domaine de la télésanté et de la télémédecine à l échelle du Massif central. Cette étude-action contribuera à la mise en œuvre d une offre de soins équilibré en Massif central. Les objectifs d une étude prospective à l échelle du Massif central L objectif de la mission proposée est la construction d une stratégie interrégionale pour la période 2011-2013 dans le domaine de la télémédecine et de la télésanté. Pour construire la stratégie interrégionale, le prestataire devra mettre en œuvre les différentes étapes suivantes: 1. Analyser l existant sur la base d un recensement réalisé en 2009 : Construire une synthèse des différents usages et pratiques de la télésanté/télémédecine sur le Massif central Pour chacune de ces pratiques, identifier les forces et les faiblesses, les besoins et les souhaits d évolution des utilisateur Réaliser un travail d enquête auprès de quelques médecins généralistes ayant utilisé la télémédecine afin de connaître leurs avis en terme d utilité et de difficultés de la démarche Identifier les acteurs en télésanté/télémédecine sur le Massif selon une typologie : Institutions, Professionnels de santé et Etablissements, Recherche et formation, Associations de patients et usagers, Industriels, Prestataires (localisations, champs et modes d'intervention, actions en cours, et pour certains projets à venir, souhaits et obstacles rencontrés) Recenser les améliorations qui ont été permises par ces pratiques pour les domaines suivants : - accès aux soins, 1
- prise en charge du patient, - qualité des soins, - prévention et suivi des maladies chroniques (notamment les 3 plus courantes : diabètes, maladies pulmonaires et maladies cardiovasculaires), - gestion des urgences, - gestion des soins de suite et de réadaptation, - maintien à domicile et hospitalisation à domicile, - en termes de dépenses publiques (coût des usages et retombées économiques observées) Cette synthèse doit permettre de définir : Les complémentarités ou les redondances observées Les pratiques réellement efficaces 2. Mener un travail d analyse et de co-construction avec les acteurs de la télésanté/télémédecine (sous forme d ateliers thématiques et/ou géographiques) sur les projets pouvant être développés dans ce domaine à l échelle Massif central. Ce travail permettra de définir : Les actions qui peuvent être mutualisées à l échelle du Massif central Les modalités qui permettront de mettre en complémentarité les actions susceptibles de l être Les actions nouvelles devant être développées pour améliorer l accès à l offre de soins dans le Massif central Un focus particulier sera réalisé sur les Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) Quels sont leurs usages actuels de la télésanté/télémédecine? Quels seraient les plus-values d un développement de la télésanté/télémédecine au sein des MPS? Pour cette analyse, il conviendra d élargir le spectre de recherche et de s appuyer sur des exemples observés à l échelle nationale et européenne, afin d enrichir les préconisations pouvant être formulées au niveau Massif central Il conviendra également d intégrer dans la réflexion l existence d autres formes d organisation telles que les maisons médicales de garde, les pôles de santé et les hôpitaux ruraux. 3. Mener un travail prospectif sur la base des travaux réalisés dans les ateliers thématiques et/ou géographiques permettant : D identifier des scénarii de déploiement d actions en télésanté/télémédecine à l échelle Massif central (avec actions, gouvernance) D identifier pour chacun des scenarii, les améliorations attendues pour les domaines suivants : accès aux soins, prise en charge du patient, qualité des soins, prévention et suivi des maladies chroniques (notamment les 3 plus courantes : diabètes, maladies pulmonaires et maladies cardiovasculaires), 2
gestion des urgences, gestion des soins de suite et de réadaptation, maintien à domicile, en termes de dépenses publiques (coût des usages et retombées économiques) évolution des pratiques médicales L ensemble de ces travaux permettra d élaborer un cadre stratégique à l échelle Massif central. Il sera présenté comme suit : - Une définition des objectifs - Une définition des actions interrégionales devant être mises en œuvre (les actions seront classées par ordre de priorité) - Un calendrier prévisionnel de mise en œuvre des actions - Les modalités de gouvernance devant être mises en œuvre - Une analyse des conséquences de la mise en œuvre de ces actions interrégionales - Une estimation des coûts de chacune des actions Cette stratégie devra être étayée de préconisations qui permettront la mise en place opérationnelle des actions qui la composent. Pour chacune de ces étapes, un document de présentation technique devra être remis sous format papier et numérique. A l issue de cette étude, le maître d ouvrage devra disposer d une méthodologie lui permettant de décliner opérationnellement la stratégie. Cette méthodologie permettra de déterminer : - Les actions devant être mises en œuvre - Les partenariats devant être construits - Les plans de financement prévisionnels Modalités de réponse - Les offres devront être déposées par email et par courrier postal aux adresses suivantes : Groupement d intérêt public interrégional pour le développement du Massif central Conseil régional d Auvergne 13-15 avenue de Fontmaure BP 60 63402 CHAMALIERES CEDEX m.ghys@cr-auvergne.fr a.hamiti@ardt-auvergne.fr - La date limite d envoi et de dépôt des offres est fixée au 15 septembre 2010, 17h au plus tard. - Les candidatures seront évaluées selon les critères suivants : o Méthodologie (pondéré à 40%) : restitution du besoin, conception de la démarche, clarté du phasage et calendrier, clarté des méthodes d intervention et résultats associés, performance du dispositif et organisation des relations avec la personne publique. o Prix (pondéré à 30%) : devis détaillé poste par poste. 3
o Moyens spécifiques pour exécuter la prestation (pondéré à 30%) : Personnels (équipes mises en œuvre, références et chef de projet), Outils (moyens d actions mis en œuvre, matériels et logiciels), Temps consacré (Nombre de jours d intervention). Contacts Les questions seront à formuler par mail du 23 aout au 14 septembre 2010 simultanément aux deux contacts suivants : a.hamiti@ardt-auvergne.fr et m.ghys@cr-auvergne.fr Les réponses seront envoyées à tous les candidats par mail dans les 3 jours qui suivent. Calendrier prévisionnel - Date de lancement de la consultation : 27 juillet 2010 - Date limite de dépôt des candidatures : 15 septembre 2010 - Les offres présélectionnées feront l objet d une audition qui aura lieu dans la semaine du 11 au 15 octobre 2010. Les auditions seront de 20 minutes de présentation, 15 minutes de questions-réponses et 10 minutes d échanges entre les partenaires. - Date prévisionnelle de démarrage de l opération : 1 er novembre 2010. - Durée de l opération : Novembre 2010 à avril 2011. - Les productions finales devront être remises au plus tard le 30 avril 2011. 4
Annexes Les enjeux de l offre de soins dans les territoires du Massif central Le Massif central se constitue pour l essentiel de zone de moyenne montagne. La moitié des communes sont situées entre 500 à 1 400 mètres d altitude. Il possède une faible densité de population, avec une moyenne de 44,5 hab/km² contre 107 hab/km² en France. 54 % de ses communes comptent moins de 20 hab/km². Le Massif est caractérisé par des espaces ruraux, avec un habitat dispersé dominant. Il compte un réseau dense de petites villes, ce qui accroît l éloignement vis à vis des structures hospitalières ; les métropoles étant peu nombreuses et peu autonomes (Clermont, Saint-Etienne et Limoges). Les territoires du Massif réunissent les contraintes de la ruralité, des montagnes et de la faible densité de population. Pour ces raisons notamment, ils souffrent d une faible attractivité pour les professionnels de santé libéraux. Les professionnels de santé ne sont pas disposés à exercer seuls, de manière isolée, avec des horaires trop lourds et des gardes trop contraignantes. De plus, on note le souci de la proximité à un plateau technique ou encore un travail pour le conjoint. Un nombre important de départs à la retraite des professionnels de santé, notamment les médecins généralistes, doit pourtant être renouvelé. Des déséquilibres apparaissent aujourd hui et s accentueront dans les prochaines années entre l offre et la demande, ce qui compromet l accès aux soins pour tous. Par ailleurs, les territoires du Massif central possèdent une population vieillissante malgré l arrivée de nouveaux habitants. En 2006, 21% des habitants du Massif central ont 65 ans et plus, 11% ont 75 ans et plus (contre 17% et 8% au niveau national). En 2031, avec environ 400 300 octogénaires, le Massif compterait 151 300 personnes de plus qu en 2006 (soit 60% de progression) (Insee, 2010) 1. Cette population est le plus souvent touchée par des problèmes de dépendance et nécessite des soins plus importants. Face au phénomène de vieillissement de la population, l augmentation des besoins hospitaliers dans les prochaines années, entraînant un risque de surcharge, n est pas inéluctable si toutefois des structures alternatives se développent de type Hospitalisation à domicile (HAD), réseaux de soins, soins de suites et de réadaptations (Mouquet et Oberlin, 2008) 2. Les enjeux majeurs se concentrent autour de l offre de soins primaire, de la pérennité de la présence des professionnels de santé et de leur coordination sur les territoires. Afin d y répondre, il est nécessaire de renforcer la coopération entre l ambulatoire et l hospitalier, l articulation entre les différents secteurs médicaux face aux maladies complexes, soutenir le développement de la prévention et enfin contribuer à rendre attractif l exercice dans les territoires ruraux. Les TIC et la santé : enjeux et opportunités Appliquées au domaine de la santé, les Technologies de l Information et de la Communication (TIC offrent de nombreux atouts pour répondre aux enjeux actuels du 1 INSEE Auvergne (2010) Atlas du Massif central-démographie-attractivité, Les Dossiers n 25 2 Mouquet et Oberlin (2008) Impact du vieillissement sur les structures de soins à l'horizon 2010, 2020, 2030, DREES 5
système de santé, et plus particulièrement des problématiques des territoires du Massif central. En effet, elles favorisent de manière générale l amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. Elles contribuent à assurer une meilleure continuité des soins, notamment par une meilleure coordination entre les services et les professionnels de santé. Elles permettent des échanges et le partage d informations entre les praticiens. Elles leurs offrent de meilleures conditions d exercice. Elles contribuent à réaliser des gains économiques et de temps. Elles participent au développement de l activité économique. La télémédecine et la télésanté : contexte législatif et perspectives de développement Les liens que peuvent entretenir les TIC et la santé prennent des appellations différentes selon les utilisateurs, chaque acteur possédant sa propre définition. On parle de télémédecine, d esanté, de télésanté; cette diversité de termes utilisée est liée au caractère expérimental et à l absence longtemps de définitions officielles. Afin que l ensemble des partenaires de cette étude s accordent sur la signification des termes, nous nous appuierons sur la définition de la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (art.78, ChapVI, Titre II) : «La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d établir un diagnostic, d assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits ou de réaliser des prestations et des actes, ou d effectuer une surveillance de l état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que les conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l offre de soins dues à l insularité et l enclavement géographique.» La télémédecine est reconnue comme une pratique médicale depuis 2004, mais elle peine à se développer en raison de plusieurs facteurs soulevés dans le rapport de 2008 sur la place de la télémédecine dans l organisation des soins (Simon et Acker); notamment en raison d un cadre juridique imprécis, d une prudence des différents acteurs (Assurance Maladie, Professionnels de santé, usagers, organisations industrielles), des financements insuffisants, d un manque de reconnaissance particulière dans la Classification des actes médicaux (CCAM) et dans le système de tarification à l activité (T2A). La loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST) promulguée le 22 juillet 09 reprend le concept de télémédecine pour mieux en définir les principes et les usages (art.78 précédemment cité). Au sein de la réorganisation territoriale du système de santé (Titre IV), les Agences régionales de santé doivent mettre en œuvre un projet régional de santé qui est constitué d un plan stratégique, de schémas régionaux et de plusieurs programmes (Chap. IV, section1). Un programme relatif au développement de la télémédecine est prévu dans le plan régional de santé. Un décret est attendu pour définir les modalités d applications. Concernant la définition de la télésanté, selon le Conseil National de l Ordre des Médecins 3, la télémédecine constitue un sous ensemble de la télésanté. Ainsi, la télésanté est définie dans le Rapport remis par le député Lasborde 4 comme «l utilisation des outils de production, de transmission, de gestion et de partage d informations numérisées au bénéfice des pratiques tant médicales que médico-sociales.» 3 Conseil National de l Ordre des Médecins, Télémédecine : préconisations, janvier2009 4 Rapport Lasborde, La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être, octobre 2009 6
La présente étude se concentrera sur les réalisations et projets en télémédecine sans pour autant exclure un élargissement à des réalisations en télésanté. Les différents usages sur le Massif central et leurs organisations Depuis plusieurs années, les conseils régionaux du Massif soutiennent des initiatives de télémédecine et télésanté dans leurs territoires, sans pourtant avoir la compétence santé. On identifie une multiplicité d acteurs et une diversité d usages dans les 6 régions du Massif. Ces différentes pratiques de la télémédecine appartiennent à des cadres communs nationaux mais avec des configurations spécifiques (différents dans la forme, l organisation et les acteurs engagés). D une part, les plateformes de santé régionales regroupent des outils partagés pour une rationalisation des coûts et une meilleure coordination des services (annuaire des professionnels, messagerie sécurisée, Dossier Médical Partagé ). On retrouve sur le Massif, la plateforme Santé Limousin gérée par l association Reimp hos, la plateforme de télésanté SISRA (Système d'information en Santé Rhône-Alpes), la plateforme SIMPA (Système d'informations Médicales Partagées en Auvergne), la Plateforme e-s@nté régionale Midi- Pyrénées. D autre part, certaines pratiques de la télémédecine ne s incère pas systématiquement dans une plateforme. Ces usages sont généralement liés à une spécialité médicale, insérés ou non dans un réseau de santé (périnatalité, dermatologie, cancérologie avec l utilisation d outil de visioconférence, de téléexpertise, de télédiagnostic ou téléimagerie). Bien souvent, les professionnels de santé, en l absence d un cadre national, s organisent par conventionnement entre établissement pour fonctionner. C est le cas par exemple du réseau Périnat d Auvergne (visioconférence entre 12 maternités pour l aide au diagnostic et à la formation), du Réseau Télémédecine Régional du Pr Lareng (GIP RTR Midi-Pyrénées), des réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP) autour du cancer au sein de SISRA en Rhône-Alpes, l échange Transcardio (la transmission d echocardio en temps réelle entre Châlon et Dijon) et la télé prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (projet Rebond) en Bourgogne. Par ailleurs, le plan urgence lancé en 2003 dans chaque région a pour objectif d organiser la permanence des soins. Il met en réseau les SAMU entre eux, les SAMU et les SMUR avec les Pompiers (SDIS) et avec les médecins généralistes de garde. L installation d un serveur commun est en cours pour une transmission des données en situation d urgence à l échelle interrégional entre les départements du Cantal, de la Lozère et de l Aveyron. Malgré les différences, ces acteurs et ces usages ont de nombreux points de convergence sur lesquels il est possible de se rencontrer et d élaborer des actions communes et complémentaires. L identification de cette diversité d utilisateurs et d usages dans les régions ont révélé un manque de communication pour certains, voire l absence de connaissance entre les acteurs de santé. Ainsi, l étude action pourrait permettre une meilleure interconnaissance et surtout coopération pour une plus grande efficacité, en région et entre les régions. Les opportunités et plus-values attendus d une étude-action interrégionale Le contexte de déploiement des TIC en santé est en constante évolution. Ces changements peuvent constituer à certains égards des avantages comme des inconvénients pour la réalisation d une stratégie d actions interrégionales en 2010. Les Agences régionales de santé doivent définir au cours de l année pour leurs régions respectives des orientations en télémédecine dans le cadre de la loi HPST et du décret prochainement publié. Elles doivent mettre en place les Espaces Numérique Régionale de 7
Santé (ENRS). Les plateformes de services régionales constitueront pour partie ces ENRS, ce qui occasionnera des changements de structurations (juridiques, économiques, partenariats ) des acteurs de la télésanté. Le travail proposé à l échelle interrégionale doit composer avec ces évolutions et enrichir de manière innovante les démarches régionales en cours. Il existe peu de modèles économiques développés dans le domaine de la télémédecine. Les nombreuses pratiques en télémédecine s inscrivent encore dans des processus expérimentaux. Cela représente une difficulté en termes de projection. Il est difficile pour les Conseils régionaux de se positionner dans le domaine de la santé étant donné que la compétence relève de l Etat et que la tendance est à la réduction des dépenses publiques. L Etat semble en faveur du développement de la télémédecine, à travers la loi HPST. Le décret est en attente. Les plus-values d une vision interrégionale dans le domaine de la télésanté et de la télémédecine peuvent être avancées en quelques points. Actuellement, l organisation des services de santé est conçue au niveau régional, à travers le Schéma régional d organisation des soins (SROS). Ainsi, une vision interrégionale permettrait de s affranchir des limites administratives et de mieux tenir compte des flux de patients. Par ailleurs, une mutualisation entre établissements (de matériels par exemple) serait favorable dans un contexte actuel de rationalisation des coûts et des dépenses. 8