MANIFESTATIONS CLINIQUES ET CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L ALLERGIE ALIMENTAIRE Martine Drouet Unité Allergologie CHU - ANGERS Société Française de Toxicologie 29-30 nov 2012 - Toulouse
Epidémiologie de l allergie alimentaire POPULATION GENERALE France 32000 sujets Kanny 2001 3,2% USA Sampson 2002 2,5% Israël 9070 sujets Dalal 2002 1,2% POPULATION PEDIATRIQUE Australie 1041 sujets Woods 2002 1,3% Allemagne 4093 sujets Zuberbier 2004 3,6% USA Vierk 2007 5,3% Danemark 936 sujets Osterballe 2005 3,2%
Prévalence de l allergie alimentaire selon l âge et le sexe (CICBAA: 1127 cas) Données enregistrées sur la base de prick tests, IgE spécifiques et tests de provocation orale 250 200 Female Male 150 100 50 0 0-6 MTHS 6 M -1 Y 1-3 YRS 3-6 YRS 6-15 YRS 15-30 YRS 30-45 YRS 45-60 YRS > 60 YRS
Epidémiologie de l allergie alimentaire Les allergènes alimentaires sont les 1ers allergènes chez l atopique ALIMENTS PNEUMALLERGENES Enfance Adolescence Adulte
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Différents types d hypersensibilité Polymorphisme clinique Classification de GELL & COOMBS Hypersensibilité (HS) HS immédiate HS I Cytopénies HS II HS ½ retardée HS III HS retardée HS IV Pathologies Atopie anaphylaxie Anémie H. Thrombopénie Pneumopathie d HS Vascularites Eczémas Dermatoses diverses Pathologies digestives Allergies alimentaires Allergies alimentaires
Antigène IgE MEDIATEURS PREFORMES Tryptase Histamine Réaction immédiate MEDIATEURS NEOFORMES leucotriènes HS Immédiate Réaction tardive (inflammatoire)
Tableaux cliniques DE L HS Immédiate HS IMMEDIATE Formes aiguës ANAPHYLAXIE URTICAIRE OEDEME DE QUINCKE CHOC ANAPHYLACTIQUE Formes chroniques ATOPIE DERMATITE ATOPIQUE TROUBLES DIGESTIFS RHINITE ASTHME ASTHME AIGU GRAVE
Allergène Ly T LYMPHOKINES lésions tissulaires HS Retardée
Tableaux cliniques de l HS Retardée HS retardée TABLEAUX CHRONIQUES DERMATITE ATOPIQUE DERMATOSES DIVERSES TROUBLES DIGESTIFS
HSI HSR ANAPHYLAXIE ATOPIE AIGU CHRONIQUE ALLERGIE ALIMENTAIRE
Les allergies alimentaires Touchent de multiples organes PEAU Urticaire Œdème Eczéma Multiples dermatoses MUQUEUSE NASALE Rhinite MUQUEUSE BRONCHES Asthme ŒIL Conjonctivite Blépharite TUBE DIGESTIF Œsophagite Gastrite etc MULTIPLES ORGANES CIBLE Choc anaphylactique
Choc anaphylactique Urgence vitale Réaction allergique massive mettant en jeu plusieurs organes cible Peau URTICAIRE / OEDEME Muqueuse nasale OBSTRUCTION NASALE Muqueuse bronchique BRONCHOSPASME Muqueuse digestive VOMISSEMENT / DIARRHEE Système cardio vasculaire CHUTE DE TA ARRÊT CARDIAQUE
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
MOYENS DU DIAGNOSTIC Anamnèse Tests cutanés Biologie IMPUTABILITE D UN ALLERGENE «provocation» Exposition allergène
HISTOIRE CLINIQUE
Histoire clinique dans l anaphylaxie Souvent évidente Délai rapide reproductibilité Parfois plus complexe Multiples allergènes potentiels consommés en même temps Présence de cofacteurs Exercice anaphylaxie induite par l exercice (AIE) Prise de médicaments favorisant (aspirine, AINS, paracétamol.) Alcool..etc
Rôle du cofacteur Aliment 0 Cofacteur 0 Aliment + cofacteur anaphylaxie Histoire clinique non systématique après chaque ingestion piège diagnostique
Effort physique Anaphylaxie Induite par l Exercice (AIE) Réaction clinique anaphylactique Urticaire œdème de Quincke bronchospasme choc anaphylactique Déclenchée par l effort physique Aliment effort anaphylaxie +++ Effort aliment anaphylaxie + Étiologie alimentaire dans > 80 % des cas
HISTORIQUE DE L AIE 1979 Maulitz-Prat AIE en relation avec une allergie aux fruits de mer 1982 Kidd AIE avec allergie au céleri 1983 Drouet- Sabbah AIE avec allergie au blé
Histoire clinique dans les formes chroniques Jamais évidente Délai différé Aliments responsables = aliments quotidiens
Aliments dans HSI et HSR HS I HS R Lait vache Lait de chèvre Œuf Arachide Fruits à coque Poissons Crustacés Sarrazin Lait de vache Blé
TESTS CUTANÉS
LES TESTS CUTANES HS I HS R Prick Test Epidermotest (ou patch test) Lecture à 20 mn Lecture à J2, J3
Prick test = TEST D ALLERGIE IMMEDIATE
PAPULE ERYTHEME lésion d urticaire
Epidermotest (ET) ou Patch test Exploration HSR
BIOLOGIE
IgE spécifiques aux aliments Technique «sandwich» Anti IgE Résultat exprimé en KU A /L Sérum patient ALLERGENE SUPPORT < 0,10 KUA/L absence d IgE s > 0,10 100 KUA/L présence d IgE s
Dosage des IgE spécifiques Tests multi allergènes Tests mono allergènes Dosage des composants allergéniques Résultat Qualitatif Phadiatop Trophatop Fx 5 Résultat ½ quantitatif MAST-CLA Pneumallergène Trophallergène Mixte Résultat Quantitatif CAP-RAST Phadia Dosage Immulite DPC Résultat quantitatif Mono dosage Dosage multiple Puce ISAC 112 composants allergéniques
Intérêt des IgE s aux composants allergéniques Marqueur diagnostique dans l Anaphylaxie Induite par l Exercice Gluten du blé oméga 5 gliadine (rtria19) + signature du diagnostic Marqueur de sévérité Pêche Protéine LTP + (Pru p3) allergène associé à l anaphylaxie sévère Protéine PR 10 (Pru p1) allergène sans pertinence clinique ou syndrome oral
Intérêt des IgE s aux composants allergéniques Différence entre allergie clinique et simple sensibilisation biologique Arachide Allergène majeur (Arah2) + allergie quasi certaine Protéine PR10 (Arah8) + sensibilisation du fait d une protéine croisant avec de nombreux pollens sans pertinence clinique Prédiction de la persistance d une allergie Allergie œuf Ovomucoïde + persistance de l allergie à l œuf cuit
Intérêt des IgE s aux composants allergéniques Allergie croisée Allergie au lait de vache Caséines + allergie croisée avec la majorité des laits de mammifères Allergie au chat Allergène majeur (Feld1) < 0 Albumine + risque d allergie croisée aux viandes de mammifères
TEST DE RÉINTRODUCTION dit TEST DE PROVOCATION PAR VOIE ORALE (TPO)
Indications du Test de réintroduction Diagnostic incertain Réintroduction à visée diagnostique Dose = dose réaliste Intérêt individuel Infirme ou confirme formellement le diagnostic Certitude diagnostique (même au prix d une réaction allergique) : préférable à la mise en place d un régime d éviction mis en place sur des critères probabilistes
Tests de réintroduction dit de «provocation» Principe Réintroduction de l aliment-allergène à doses progressives Dose Ingérée en mg Dose cumulée en mg 5 5 15 20 Exemple de l arachide 30 50 50 100 150 250 300 550 1 cacahuète = 400-500 mg 1 gâteau «Curly» = 100-150 mg 450 1000 1000 2000 2000 3000 3000 6000
Indications du Test de réintroduction Diagnostic certain Réintroduction pour connaitre le seuil de réactivité Intérêt individuel Intérêt collectif Inconvénient le patient est pénalisé d une réaction allergique dans 100 % des cas Méthodologie interprétation délicate Réintroduction de Petites doses Intérêt individuel Intérêt collectif: connaissance du pourcentage d individus hyper réactifs dans une population allergique Avantage : Peu de réaction clinique (< 20%)
Réintroduction pour seuil de réactivité 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn Réintroduction Arachide Dose Ingérée en mg Dose cumulée en mg 5 5 15 20 30 50 50 100 150 250 300 550 450 1000 1000 2000 2000 3000 3000 6000
Réintroduction pour seuil de réactivité 20-30mn 20-30mn 20-30mn 20-30mn Réaction clinique 5 mn après 300 mg Réintroduction Arachide Dose Ingérée en mg Dose cumulée en mg 5 5 15 20 30 50 50 100 150 250 300 550 450 1000 1000 2000 2000 3000 3000 6000 INTERPRETATION Réaction rapide à 300 mg? Réaction plus lente à 150 mg? 50 mg? Réaction à la dose cumulée de 550 mg?
Réintroduction de petites doses (RPD) 90 mn 90 mn Dose Ingérée en mg Dose cumulée en mg 5 5 15 20 30 50 90 mn Réaction clinique 50 100 15 mn après 50 mg INTERPRETATION Réaction à 50 mg
Diagnostic différentiel REACTIONS AUX ALIMENTS NON IMMUNOLOGIQUES IMMUNOLOGIQUES INTOLERANCES ENZYMATIQUES INTOLERANCES X MALADIES ALLERGIQUES MALADIE COELIAQUE NEVROSE ALIMENTAIRE TOXICITE
Prise en charge médicale Traitement médicamenteux aucun traitement préventif Exception: anti histaminique et syndrome oral alimentaire (SOA) Régime d éviction plus ou moins strict Trousse d urgence (dans l anaphylaxie) Projet d Accueil Individualisé (PAI) au niveau des collectivités
Prise en charge médicale Éducation thérapeutique Recours aux médicaments d urgence Apprendre à lire les étiquettes d ingrédients Synonyme ( ex: blé/froment) Accoutumance alimentaire: par voie orale Ingestion a doses progressivement croissantes de l alimentallergène Initiation en milieu hospitalier Poursuite ambulatoire Désensibilisation alimentaire: voie sublinguale voie épicutanée Essais en cours