MINISTERE DE LA SANTE REGION LORRAINE INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE NANCY LES TESTS DE PROVOCATION DE LA DOULEUR DE L ARTICULATION SACRO-ILIAQUE (RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE) Rapport de travail écrit personnel présenté par Emmanuel COTTANT étudiant en 3 ème année de kinésithérapie en vue de l obtention du Diplôme d Etat de Masseur-Kinésithérapeute 2002-2003.
PRESENTATION DU LIEU DE STAGE Ce travail a été réalisé : Du 9 Septembre au 25 Octobre 2002. A la Clinique de Traumatologie et d Orthopédie de NANCY. 49, rue Hermitte 54052 NANCY CEDEX. Cet établissement est géré par l U.G.E.C.A.M. Nord-est depuis 1999 et appartient au Syndicat Interhosptitalier Nancéien de Chirurugie de l Appareil Locomoteur (SINCAL). A propos de l établissement : Chirurgien chef de l établissement : Professeur D. MOLE. Cadre de Santé Masseur-Kinésithérapeute : Monsieur Bernard PETITDANT. Nombre de lits : 108. Pathologies rencontrées : Traumatologie et orthopédie. Composition du plateau technique : 4 Masseurs-Kinésithérapeutes. Je soussigné, Bernard PETITDANT, donne autorisation à Emmanuel COTTANT de présenter son travail écrit à la soutenance orale dans le cadre du Diplôme d Etat de Masseur- Kinésithérapeute. Date :././. Signature : Cachet de l établissement :
REMERCIEMENTS Je remercie M. Bernard PETITDANT, pour ses conseils, son aide et pour son investissement dans ce travail. Je remercie M. Pascal GOUILLY, pour ses remarques et conseils avisés. Je remercie Me Anne ROYER pour sa disponibilité durant mes études. Je remercie Melle Jennifer NG YUK SHING pour m avoir servi de modèle pour les photographies illustrant ce mémoire. Je tiens à remercier particulièrement Melle Rosalie SEYLLER, ainsi que ma famille pour leur soutien moral.
SOMMAIRE 1. INTRODUCTION... 1 2. METHODE.... 1 2.1. Méthode de recherche... 1 2.2. Standardisation de description des tests... 2 3. RAPPELS SUR L ANATOMIE, LA BIOMECANIQUE ET L INNERVATION... 2 3.1. Anatomie et biomécanique... 2 3.2. Innervation de l articulation sacro-iliaque... 3 4. PHYSIOPATHOLOGIE... 3 4.1. Anamnèse... 3 4.2. Signes cliniques... 4 4.3. Diagnostic diffférentiel... 5 5. TESTS INTERROGEANT L ARTICULATION SACRO-ILIAQUE A PARTIR DES MEMBRES INFERIEURS.... 6 5.1. Test de PATRICK ou test de fabre... 6 5.2. Test de YEOMAN, test de MENNEL en procubitus, test du tiraillement antérieur, ou extend-push test... 7 5.3. Thigh thrust test, posterior shear test, test de LESSAGE numéro 1, flexion-adduction hip test... 8 5.3.1. Variantes.... 8 5.3.1.1. Test de LAGUERRE... 8
5.3.1.2. LAGUERE s sign... 9 5.3.1.3. Sacroiliac aggravation... 9 5.4. Sacroiliac rocking test, knee to shoulder test, ou manœuvre pour les ligaments sacroiliaques et sacro-tubérositaites SI-ST de DEPOORTER A.... 9 5.5. Test de ROTES-QUEROL... 10 5.6. Test de MASSARD... 10 5.7. Test de GRABARD... 11 5.8. Les contractions isométriques... 11 5.8.1. Test de MAC-NAB : contraction isométrique des abducteurs... 11 5.8.2. Contraction isométrique des rotateurs latéraux... 11 5.8.3. Contraction isométrique des adducteurs de hanche... 12 5.9. Manœuvre de LASEGUE, test de BRAGARD, ou straight leg raising test... 12 5.10. test de GAENSLEN, test de MENNEL en décubitus... 13 6. TESTS DIRECTEMENT APPLIQUES SUR LE SACRUM... 14 6.1. Sacral thrust test, sacral apex pressure test, prone springing test, sacral pressure test, midline sacral thrust, sacral base springing test, pression sur la crête sacrée, test de COSTE et ILLOUZ, pressure on the apex sacralis... 14 6.2. Pression sur l hémi-sacrum... 15 6.3. cranial shear test... 15 6.3.1. Variante du cranial shear test... 15 7. TESTS A PARTIR DES AILES ILIAQUES... 16 7.1. Compression test, test de rapprochement, approximation test, test de VOLKMAN, side-lying iliac compression test... 16 7.2. Squish test... 16
7.3. Pelvic rock test... 17 7.4. Distraction test, gapping test, test d écartement, test d ERICKSEN, test de VERNEUIL ou d écartement des ailes iliaques, iliac compression test... 17 7.5. test de GAENSLEN en latérocubitus ou test du volant, MAITLAND test... 18 7.6. Test numéro deux de LESAGE... 18 7.7. Test de BERLINSON G... 19 7.8. Test de VERRAL, pression globale sur le pubis... 19 8. Etude des mouvements provoqués de CAMPBELL... 20 8.1. En position debout... 20 8.2. En position assise... 20 8.3. En décubitus dorsal... 20 9. DISCUSSION... 21 9.1. Dans quel cadre évaluer les articulations sacro-iliaque?... 21 9.2. Existe-t-il un test pathognomonique d une souffrance sacro-iliaque?... 22 9.3. Intérêts de ces tests... 23 9.4. Peut-on améliorer la reproductibilité inter-examinateurs des tests... 24 9.5. Peut-on faire un diagnostic positif de souffrance sacro-iliaque?... 25 10. CONCLUSION... 26
1 1. INTRODUCTION Dans une société moderne et exigeante, la nécessité de résultats fait partie de notre quotidien. Le thérapeute se doit d être performant, et d avoir le maximum d éléments pour établir le bilan diagnostic kinésithérapique. L évaluation de la souffrance sacro-iliaque doit répondre à ces exigences, souvent mis au second plan, l articulation sacro-iliaque (ASI) serait pourtant à l origine d un pourcentage variable des lombalgies selon les auteurs [6,29,39,45]. Son évaluation se fait à l aide de deux types de tests [23,44] : les tests de mobilité et les tests de provocation de la douleur. Nous nous sommes limités aux tests de provocation de la douleur, qui ont pour but, de déclencher les symptômes du patient. Nous avons répertorié 30 tests. Un rappel anatomique, cinésiologique et de l innervation des ASI nous permet de justifier les éléments de l anamnèse, du dossier médical et de l attitude spontanée qui peuvent nous orienter vers une investigation de ces articulations. Enfin, le travail se terminera par une discussion générale sur ces tests. 2. METHODE. 2.1. Méthode de recherche La recherche bibliographique a consisté à interroger les bases de données Medline, Pubmed, Réedoc, avec pour mots clef : articulation sacro-iliaque, reproductibilité, test de provocation de la douleur, examen clinique, et leur traduction anglaise. Au final nous avons obtenu une cinquantaine d articles dont 31 ont retenu notre attention car correspondant à notre sujet. Une recherche manuelle nous a permis de retenir 11 ouvrages et 6 articles.
2 2.2. Standardisation de la description des tests Afin de faciliter la lecture et la compréhension des tests, nous avons établi une présentation standard de ceux-ci. Chaque test se présente de la manière suivante : Nom(s) du test. Installation du patient. Thérapeute : installation et positionnement des mains décrits par rapport à la position de référence de DE BRONNER. But(s) : objectif(s) de l application du test. Photo : pour une meilleure compréhension de la description des tests. Légende : Participation active du patient. Mobilisation du thérapeute. L annexe I regroupe l ensemble des différents tests et donne les références et les résultats de ceux ayant fait l objet d une étude de reproductibilité inter-examinateur. 3. RAPPELS SUR L ANATOMIE, LA BIOMECANIQUE ET L INNERVATION 3.1. Anatomie et biomécanique Les anatomistes [6,17,20,21,28,32,34,39,41,47] s accordent à dire que les ASI sont des diarthroses. Leur rôle étant d absorber les forces entre le tronc et les membres inférieurs [2,17,34], ces articulations sont stabilisées par des ligaments très puissants [6,17]. En ce qui concerne la biomécanique, il est établi qu il existe une mobilité relative, dont l amplitude diminue avec l âge [6,29,37]. Les annexes II et III présentent les schémas anatomiques.
3 3.2. Innervation de l articulation sacro-iliaque L innervation des ASI est une donnée controversée, mais essentielle pour appréhender et éventuellement expliquer la grande diversité des douleurs [6,39,40,41]. Globalement nous avons retrouvé une innervation radiculaire allant de L2 à S4, avec de grandes différences d un auteur à l autre. Par contre, l innervation tronculaire semble plus claire avec l intervention du nerf obturateur [39,40,41], du nerf glutéal supérieur [14,39,40,41] et du tronc lombo-sacré [39,40,41]. Les variantes de l innervation sont présentées dans l annexe IV. 4. PHYSIOPATHOLOGIE. Le diagnostic médical s oriente vers une souffrance des ASI, en fonction de l anamnèse et des signes cliniques. Le médecin le confirmera ou l infirmera avec les éléments du diagnostic différentiel. Par définition le syndrome sacro-iliaque correspond à l expression algique, quelque soit son type, d une lésion de cette articulation. 4.1. Anamnèse L interrogatoire nous permet de retrouver des éléments redondants propres aux patients souffrant d un syndrome sacro-iliaque. Classiquement, il s agit d une jeune adolescente [6] ou d une femme enceinte [6,8,11,30,31]. En effet, les changements hormonaux (relaxine), de cette dernière, provoquent une laxité ligamentaire [17]. L accouchement peut également entraîner un diastasis des ASI, donc une souffrance ligamentaire [11]. Nous retrouvons souvent dans l historique du patient un traumatisme de gravité variable, allant de l accident de la voie publique [33] à la simple chute dans un trou lors de la descente ratée d une marche ou d un trottoir, le genou étant en extension [31,41], ou même
4 une chute sur les fesses [6]. Mais nous pouvons également retrouver à l origine des douleurs un mouvement de torsion [33], ou même de glissade en poussant un objet lourd produisant une hyper-extension de hanche [3,6]. Certaines activités déclenchent volontiers les symptômes. Parmi les activités retrouvées, nous citerons le roller [33], le golf [33], le bowling [33], le vélo [6], la montée des escaliers [6] et la marche [41]. Ces activités ont pour point commun un travail asymétrique, ce qui déclenche ou augmente les douleurs du syndrome sacro-iliaque. Certains patients se plaignent de l apparition de douleur lors du port de charge en appui unipodal homolatéral à l ASI en souffrance [41], tandis que l appui sur l autre jambe soulage la douleur [41]. Nous retrouvons également des douleurs à la conduite [7,41], notamment lors du débrayage [47]. En position assise, nous avons retrouvé des plaintes lors de la mise de chaussette en flexion-abduction-rotation latérale de hanche signant une lésion sacro-iliaque homolatérale [1]. 4.2. Signes cliniques A l entrée dans le cabinet le patient peut présenter une boiterie d origine sacro-iliaque avec un raccourcissement du pas du côté controlatéral à l ASI en souffrance [31]. << Dans le cas d un patient souffrant d un tiraillement antérieur de l articulation sacro-iliaque droite, celui-ci présentera une boîterie avec le poids du corps reporté sur la jambe gauche, la hanche droite fléchie, le poids sur la hanche droite est limité avec un léger appui des orteils sur le sol, la colonne lombaire présente une courbure tournée vers la gauche, la lordose est accentuée, c est une attitude réflexe pour diminuer les tensions au niveau de la sacro-iliaque. >> [1]. Une importante douleur sacro-iliaque peut entraîner une inhibition réflexe du moyen-
5 fessier [28]. La rotation médiale lors de la marche peut-être limitée par un blocage sacroiliaque, il est alors intéressant de regarder l usure des chaussures du patient [1]. En position assise la douleur peut-être aggravée : nous retrouvons donc le patient assis sur la fesse opposée à l articulation touchée [6,31,41]. De la même manière, la position en latérocubitus homolatérale à l ASI touchée est douloureuse [41]. Une inégalité de longueur des membres inférieurs peut-être la cause d une souffrance sacro-iliaque [8,9], la douleur se présentant le plus fréquemment du côté de la jambe longue [8]. Nous proposons sous forme schématique la topographie des douleurs et les données de la littérature sur leurs fréquences : ANNEXE V. 4.3. Diagnostic différentiel Les dysfonctions des ASI sont évoquées chez les lombalgiques [6,8,10,17] dans des proportions différentes suivant la littérature 6.3 % [45], 13 % d après SCHWARZER [39], 18.5 % pour MAIGNE [29], 22.5 % [BERNARD cité par 39], 30 % [39], 40 % [6]. L étude la plus représentative à nos yeux est celle de BERNARD qui a étudié une population de 1293 lombalgiques. Nous avons retrouvé dans la littérature, une sciatalgie d origine sacro-iliaque [39,40,41]. En effet, une lésion de l ASI agit souvent sur le muscle piriforme, sa contracture entraîne une compression du nerf sciatique dans la grande incisure sciatique induisant une pseudo-sciatique [22,39,40], l ANNEXE VI permet de visualiser la région anatomique incriminée. Dans le même registre nous pouvons trouver une souffrance isolée de la racine L5, qui traverse l ASI homolatérale, pouvant expliquer certaines douleurs périphériques [41].
6 Les souffrances sacro-iliaques peuvent-être dues à d autres pathologies: Une inflammation de l articulation [17]. Au début de la maladie de REITER [17]. L apparition d une spondylarthrite ankylosante qui se caractérise par une atteinte primaire des ASI [5,6,17]. Une infection des ASI [41]. Un cancer [41]. Une crise de goutte [6]. Une souffrance des tissus mous péri-articulaires [29], qui pourrait être d après MAIGNE [29] le syndrome sacro-iliaque. Une perturbation du mouvement de l articulation (hypermobilité, hypomobilité ou même blocage) [17,25,36]. 5. TESTS INTERROGEANT L ARTICULATION SACRO-ILIAQUE A PARTIR DES MEMBRES < Figure 1 : test de PATRICK 5.1. Test de PATRICK [6,11,19,29,31,37,41,46] ou test de fabre* [6,19,24,31,37] Installation du patient : décubitus sur un plan dur, le talon du patient est posé sur le genou controlatéral, la hanche du patient est donc en flexion abduction et rotation latérale. Thérapeute : debout homolatéral, la main crâniale posée face antérieure sur l EIAS controlatérale permettant de fixer le bassin, la main caudale posée face médiale du condyle médial et applique une force dirigée postérieurement. But : ce test amène la hanche en bout de course. S il y a apparition de douleur il faut
7 absolument demander sa localisation. En effet, une douleur coxo-fémorale est située dans le pli de l aine tandis qu une douleur sacro-iliaque est postérieure [3]. * : f pour flexion, ab pour abduction et re pour rotation externe. 5.2. Test de YEOMAN [31,41], test de MENNEL en procubitus [1,31], test du tiraillement antérieur [43], ou extend-push test [24] Installation du patient : procubitus. Thérapeute : debout homolatéral. Main caudale face antérieure tiers inférieur de la cuisse amène progressivement la hanche en extension [24,31,41,43], en rotation indifférente [24,31,43] ou latérale [41], soit genou tendu [1,31], ou fléchi [24,41,43]. La main crâniale sert de contre-prise placée sur l EIPS [31], sur le sacrum [1], ou sur le sulcus sacré homolatéral [41], ou encore sur l aile iliaque homolatérale [24] ou même sans contre-prise [43]. But : l apparition de la douleur indique une pathologie sacro-iliaque homolatérale [24,31,43] qui subit des contraintes en cisaillement [24]. L hémi-bassin est sollicité en rotation antérieure sous l effet de la mise en tension du droit fémoral [43] sur un genou fléchi. Figure 2 : test de YEOMAN
8 5.3. Thigh thrust test [11,23,46], posterior shear test [23], test de LESSAGE numéro 1 [31], flexion-adduction hip test [46]. Installation du patient : décubitus, sa hanche fléchie à 90 degrés. Thérapeute : debout controlatéral. Main caudale face latérale du genou, le thérapeute bloquant le genou du patient entre son avant bras et son thorax. Main crâniale paume ouverte recevant le sacrum du patient [23] ou paume de la main en regard de l ASI homolatérale [31], ou même sans contre-prise [31]. Le thérapeute presse de tout son poids sur le fémur du patient en associant en plus une adduction [23]. Buts : ce test applique un cisaillement sur l articulation sacro-iliaque [23], et une mise en tension des éléments postérieurs de l articulation [11]. Figure 3 : thigh thrust test 5.3.1. Variantes. 5.3.1.1. Test de LAGUERRE [31]. Installation du patient : décubitus, hanche fléchie à 90 degrés et en abduction complète. Thérapeute : debout homolatéral, applique une pression axiale sur le fémur en direction postérieure. Buts : recherche du déclenchement d une douleur fessière. Figure 4 : test de LAGUERRE
9 5.3.1.2. LAGUERE s sign [28]. Installation du patient : décubitus, hanche en flexion adduction et rotation latérale. Thérapeute : debout controlatéral. Main caudale effectue une prise en berceau et s appose sur la face antérieure du genou et applique une pression sur l axe du fémur en fin de mouvement. Main crâniale sur l EIAS homolatérale afin de stabiliser le bassin. But : recherche d une douleur sacro-iliaque. Figure 5 : LAGUERE s sign 5.3.1.3. Sacroiliac aggravation [24]. Installation du patient : décubitus, hanche et genou fléchis à 90 degrés. Thérapeute : debout homolatéral. Il exerce une pression sur le genou en direction postérieure. But : induire un cisaillement de l articulation sacro-iliaque homolatérale. Figure 6 : sacroiliac aggravation 5.4. Sacroiliac rocking test [28], knee to shoulder test [28], ou manœuvre pour les ligaments sacro-iliaques et sacro-tubérositaites (SI-ST) de DEPOORTER [31]. Installation du patient : décubitus. Thérapeute : debout controlatéral. Main crâniale placée sous l articulation sacro-iliaque homolatérale [31] ou sans contre-prise [28]. Main caudale posée face antérieure du genou
10 homolatéral qui amène la hanche en flexion maximale en associant une pression dans l axe du fémur et une adduction extrême. [28,31] Buts : cette manœuvre teste les ligaments sacro-iliaques [31], tandis qu en direction de l épaule homo-latérale nous testons les ligaments sacro-tubérositaires [31]. Figure 7 : sacroiliac rocking test 5.5. Test de ROTES-QUEROL [31]. Installation du patient : debout en appui unipodal. Thérapeute : debout derrière le patient. Ses 2 mains posées sur les épaules du patient, appliquent simultanément et bilatéralement une force dirigée vers le bas. But : nous testons l articulation sacro-iliaque du côté de l appui, en recherchant le déclenchement des symptômes du patient. Figure 8 : Test de ROTES-QUEROL 5.6. Test de MASSARD [31]. Installation du patient : debout bipodal. Après une flexion antérieure du tronc, le patient se redresse en associant une déviation latérale. Thérapeute : surveille la manœuvre. But : nous recherchons le déclenchement des symptômes du patient. Figure 9 : test de MASSARD
11 5.7. Test de GRABARD [31]. Installation du patient : debout en appui unipodal. Le patient fléchi son genou du côté de l appui et associe une flexion antérieure de tronc. Du côté du membre inférieur oscillant, le patient place sa hanche en légère extension associée à une flexion plantaire de cheville. Thérapeute : surveille la manœuvre. But : nous testons l ASI du côté de l appui en recherchant le déclenchement des symptômes du patient. Figure 10 : test de GRABARD 5.8. Les contractions isométriques [5,29,31]. 5.8.1. Test de MAC-NAB : contraction isométrique des abducteurs [31]. Installation du patient : décubitus. Les hanches et les genoux du patient sont fléchis. Thérapeute : debout. Ses 2 mains posées sur les faces latérales des 2 genoux du patient. Il résiste à l abduction des 2 hanches du patient. Buts : nous recherchons le déclenchement des symptômes Figure 11 : test de MAC-NAB du patient. L apparition d une douleur fessière est significative d une souffrance sacro-iliaque [31]. 5.8.2. Contraction isométrique des rotateurs latéraux [29,31]. Installation du patient : procubitus, les genoux fléchis, talons au zénith. Thérapeute : Résiste à la rotation latérale de
12 hanche bilatérale, ses mains étant apposées face médiale des 2 segments jambiers But : nous recherchons le déclenchement des symptômes du patient. 5.8.3. Contraction isométrique des adducteurs de hanche [5]. Installation du patient : décubitus. Thérapeute : place sa main entre les 2 genoux du patient afin de résister à la contraction bilatérale des adducteurs de hanche. Figure 12 : contraction des rotateurs latéraux But : ce test permet d étirer les ligaments sacro-iliaques postérieurs et donc de voir s ils sont en souffrance. Figure 13 : Contractions des adducteurs 5.9. Manœuvre de LASEGUE [28,31,43], test de BRAGARD [31], ou straight leg raising test [28]. Installation du patient : décubitus. Thérapeute : debout homolatéral. Main caudale face postérieure du segment jambier et amène la hanche passivement en flexion genou tendu. But : cette manœuvre sera évocatrice d une souffrance sacro-iliaque si une douleur fessière ou sciatalgique apparaît après 60 d élévation [31] ou 70 [28]. Au moment de l apparition de la douleur, si celle-ci ne s accentue pas à la dorsi-flexion (test de BRAGARD, manœuvre de MENNEL [1]), on pensera à une souffrance sacro-iliaque [31]. De la même manière la réalisation d un double LASEGUE, c est à dire une flexion bilatérale de hanche, qui entraîne
13 l apparition de douleur avant 70, ou avant 60 [31] de flexion indique un problème sacro-iliaque [28]. Figure 14 : test de LASEGUE Pour SOHIER [43], le LASEGUE classique teste le nerf sciatique le pied en flexion dorsale, tandis que le fait de mettre le pied en flexion plantaire lors de la manœuvre teste le tiraillement postérieur de l articulation sacro-iliaque. 5.10. test de GAENSLEN [1,6,11,19,23,28,29,31,41,46], test de MENNEL en décubitus [31]. Installation du patient : décubitus [6,11,19,23,28,29,33], décubitus bout de table [31] ou en latérocubitus [28,31]. Le test de MENNEL en décubitus latéral serait le test original. La hanche à tester est mise en extension maximale en dehors de la table pour la position en décubitus dorsal, la hanche controlatérale est amenée par le patient en flexion maximale, ce qui permet de fixer la ceinture pelvienne et le rachis lombaire [41]. Thérapeute : debout homolatéral au membre inférieur à tester. Main caudale, posée face antérieure tiers inférieur de la cuisse et amène la hanche en extension. Main crâniale, posée face postérieure tiers inférieur de la cuisse, qui maintient le membre inférieur en flexion maximale. Buts : ce test induit une rotation antérieure de l hémi-pelvis et déclenche une douleur pour une ASI pathologique [1,6]. Figure 15 : test de GAENSLEN
14 De plus,<< nous mettons en tension le ligament en Y, les muscles insérés aux épines iliaques antérieures, cette force de rotation produit du côté de l altération sacro-iliaque une mobilité anormale douloureuse qui reste localisée, ou bien s irradie aux régions voisines>> [MASSARD cité par [1]]. Cependant la douleur peut-être due à une pathologie de hanche ou même à une lésion de la racine L4 [28]. 6. TESTS DIRECTEMENT APPLIQUES SUR LE SACRUM. 6.1. Sacral thrust test [23,46], sacral apex pressure test [28], prone springing test [28], sacral pressure test [29], midline sacral thrust [11], sacral base springing test [24], pression sur la crête sacrée [31], test de COSTE et ILLOUZ [31], pressure on the apex sacralis [26,27]. Installation du patient : procubitus. Thérapeute : debout. Applique ses 2 mains sur le sacrum qui induisent une poussée sagittale dirigée vers l avant, les 2 os iliaques étant fixés sur le plan de la table. Cette pression se fait sans notion de vitesse [11,23,28,46] ou rapidement [29]. Quant à LEBOEUF, il propose de relâcher brusquement le sacrum une fois la pression appliquée [24]. Si la pression est faite latéralement, elle soulage ou aggrave la douleur selon la direction du mouvement induit [27]. Buts : ce test induit un cisaillement des 2 ASI et un mouvement rotatoire de celles-ci [28]. Ce test permet d étirer le ligament long dorsal au niveau de l articulation sacro-iliaque, le ligament sacro-iliaque antérieur, la partie antérieure Figure 16 : sacral thrust test de la capsule articulaire et la jonction lombo-sacrée [26].
15 6.2. Pression sur l hémi-sacrum [31]. Installation du patient : procubitus. Thérapeute : debout. Mains posées sur le sacrum en dehors de la crête sacrée appliquent une pression postéro-antérieure. Figure 17 : pression sur l hémi-sacrum But : faite de manière comparative, la force appliquée augmente la douleur sur une articulation sacro-iliaque antérieure, sous-entendu le sacrum est antériorisé, et la diminue sur l ASI contro-latérale qui est postériorisée.. 6.3. cranial shear test [23,46]. Installation du patient : procubitus. Thérapeute : debout caudal [23]. Mains paumes ouvertes et posées sur la partie inférieure du sacrum. Le thérapeute bloque les membres inférieurs du patient entre ses propres cuisses, puis il fait une flexion antérieure de tronc en reculant les membres inférieurs ce qui induit une traction caudale des deux hanches tandis que ses deux mains induisent une poussée en direction crâniale. But : nous recherchons le déclenchement des symptômes du patient. Figure 18 : cranial shear test 6.3.1. Variante du cranial shear test [28,31] Installation du patient : procubitus.
16 Thérapeute : debout. Le thérapeute à deux possibilités. Soit il place une main sur le sommet du sacrum et l autre main sur l aile iliaque en poussant avec la main sacrée vers le haut et l autre main vers le bas. Soit, il place une main sur la base du sacrum et l autre sur la tubérosité ischiatique, pousse vers le bas avec la première et vers le haut avec la seconde. But : ce test déclenche une douleur sacro-iliaque dans le cas d une souffrance de celle-ci. Figure 19 : variante du cranial shear test 7. TESTS A PARTIR DES AILES ILIAQUES. 7.1. Compression test [23,27,29,46], test de rapprochement [31], approximation test [28], test de VOLKMAN [31], side-lying iliac compression test [35]. Installation du patient : latérocubitus controlatéral à l ASI testée. Thérapeute : debout frontal ou postérieur. Place ses mains sur l aile iliaque supérieure, et comprime avec une direction verticale vers le plan de la table. MONNIERE [31] indique que ce test peut-être également réalisé par une traction vers l avant de l EIPS, le thérapeute s étant donc préalablement installé debout frontal [31]. But : nous comprimons la partie antérieure de l articulation sacro-iliaque controlatérale à la table [23,27], étirant de cette manière les ligaments postérieurs [5,23,27], ainsi que la partie Figure 20 : compression test dorsale de la capsule [27]. Nous évaluons une lésion possible de l ASI et/ou une entorse des ligaments sacro-iliaques postérieurs [28]. 7.2. Squish test [28] Installation du patient : décubitus.
17 Thérapeute : debout. Place ses deux mains sur les EIAS et les crêtes iliaques et induit une pression bilatérale dirigée en bas et en dedans d un angle de 45. But : ce test évalue les ligaments sacro-iliaques postérieurs. L apparition de douleur indique un signe positif. Figure 21 : squish test 7.3. Pelvic rock test [19]. Installation du patient : décubitus. Thérapeute : debout ou assis. Place ses deux mains sur les Crêtes iliaques avec les deux pouces sur les deux EIAS, les paumes des mains posées sur les tubercules iliaques. Puis le thérapeute applique une force bilatérale de direction médiale. Figure 22 : pelvic rock test But : l apparition de douleur autour des ASI indique une probable souffrance de celles-ci. 7.4. Distraction test [23,26,27,29,37,46], gapping test [23,28,35,46], test d écartement [31,43], test d ERICKSEN [1,31], test de VERNEUIL[19,44], iliac compression test [19,44]. Installation du patient : décubitus. Thérapeute : debout ou assis. Place ses deux mains sur les deux EIAS du patient et applique une force bilatérale simultanée dirigée vers l arrière et le dehors. TOUSSAINT [44] propose d appliquer au préalable une pré-tension avant d appliquer une force bilatérale rapide [45].
18 Buts : ce test permet d étirer les ligaments sacro-iliaques antérieurs [5,23,26,27,35], la partie ventrale de la capsule articulaire [26,27] et de comprimer les structures postérieures des ASI [26,27]. L apparition d une douleur fessière unilatérale ou à la face posterieure de la cuisse indique un test positif [5,28,35] et une éventuelle entorse de ces ligaments [28]. La douleur doit-être localisée au niveau du sacrum et non pas de la région Figure 23 : gapping test lombaire pour que le test soit considéré comme positif d après TOUSSAINT [45]. 7.5. test de GAENSLEN en latérocubitus ou test du volant [31], MAITLAND test [23] Installation du patient : latérocubitus controlatéral à l ASI testée. Thérapeute : debout frontal ou postérieur. Main crâniale posée sur l EIAS homolatérale. Main caudale posée sur l ischion homolatéral. La main crâniale induit un moment moteur dirigé d avant en arrière, tandis que la main caudale induit un moment moteur dirigé d arrière en avant. Le couple de forces Figure 24 : MAITLAND test entraîne donc une rotation postérieure de l aile iliaque homolatérale. But : nous recherchons le déclenchement des symptômes du patient. 7.6. Test numéro deux de LESAGE [31]. Installation du patient : procubitus. Thérapeute : debout controlatéral à l ASI à tester. Main caudale : amène le membre inférieur contro-latéral en extension et adduction en interposant son avant-bras face latérale tiers inférieur de la cuisse, la main étant posée au niveau du creux poplité du genou
19 homolatéral. Main crâniale : posée soit sur l EIPS controlatérale, soit sur l aile iliaque controlatérale. Puis la main crâniale exerce une poussée postéro-antérieure. But : nous recherchons le déclenchement des symptômes du patient. Figure 25 : test 2 de LESAGE 7.7. Test de BERLINSON [31]. Installation du patient : procubitus. Un coussin maintient le membre inférieur homolatéral du côté à tester en extension. Thérapeute : induit une pression sur la crête iliaque Figure 26 : test de homolatérale. BERLINSON But : nous recherchons le déclenchement des symptômes du patient. 7.8. Test de VERRAL[31], pression globale sur le pubis[29,31] Installation du patient : décubitus Thérapeute : debout. Applique une force dirigée vers l arrière directement sur le pubis. But : nous recherchons le déclenchement des symptômes du patient. Figure 27 : test de VERRAL
20 8. Etude des mouvements provoqués de CAMPBELL [1] 8.1. En position debout [1] Installation du patient : debout, les talons joints. Thérapeute : debout proche du patient, demandant une flexion antérieure puis le relèvement du tronc. Figure 28 : test de But : le relèvement est douloureux s il existe une lésion CAMPBELL debout sacro-iliaque. 8.2. En position assise [1] Installation du patient : assis, les talons joints. Thérapeute : debout proche du patient, demande une flexion antérieure puis le relèvement du tronc. But : le relèvement est douloureux s il existe une lésion sacro-iliaque. Figure 29 : test de CAMPBELL assis 8.3. En décubitus dorsal [1] Installation du patient : décubitus dorsal. Thérapeute : debout. La main crâniale est placée au niveau du rachis lombaire, la main caudale fléchit alternativement l une et l autre hanche. Figure 30 : test de CAMPBELL décubitus
21 But : si la douleur apparaît avant que le rachis lombaire ait perçu le mouvement, la lésion est sacro-iliaque. 9. DISCUSSION 9.1. Dans quel cadre évaluer les ASI? L anamnèse et les signes cliniques peuvent nous orienter vers une souffrance de ces articulations. Cependant les ASI doivent être analysées dans le cadre plus large du complexe lombo-pelvi-fémoral. En effet, ces articulations s intègrent, avec les articulations coxofémorales, dans le recrutement rachidien global, dans la flexion comme dans l extension et à un moindre niveau, dans les mouvements de rotation et d inclinaison latérale [31]. Nous comprenons ainsi, pourquoi la plupart des tests de provocation ne sont pas spécifiques aux ASI mais évaluent également la colonne lombaire, la hanche, les tissus mous sus-jacents [16,17,29,44].
22 autre étude lui donne une valeur de kappa de 0.64 [11]. En ce qui concerne l étude des autres tests, nous en avons 5 qui ont une bonne reproductibilité : le thigh thrust test, le test de GAENSLEN, le cranial shear test, le compression test, le distraction test et le test de PATRICK qui n est pas comptabilisé dans ces 5 tests puisqu il présente 2 études contradictoires kappa=0.62 [11] et kappa=-0.04 [24]. (annexe I) A la vue de nos recherches, très peu de tests ont été étudiés, seulement 9 tests ont fait l objet d une étude de reproductibilité inter-examinateurs, et sur ces 9 tests, seul le sacral thrust test a eu 3 études de reproductibilité mais avec des résultats très contradictoires ( kappa= 0.52 [23], 0.3 [11], -0.08 [24]). Cinq tests ont eu deux études de reproductibilité interexaminateurs, et les 3 derniers une seule étude (annexe I). Si on se limite à la définition du coefficient kappa, le thight thrust test, le test de GAENSLEN, le cranial shear test, le test de compression et le test de distraction sont des tests avec une bonne reproductibilité interexaminateurs. Si nous nous fions au pourcentage d accord pour déterminer si un test est reproductible en inter-examinateur [23,35], nous retrouvons ces mêmes cinq tests (annexe I). Nous avons donc une concordance de résultats entre un kappa supérieur à 0.6 et un pourcentage d accord supérieur à 70% pour déclarer un test ayant une bonne reproductibilité. En conclusion, d après nos recherches, il n existe pas de test pathognomonique, d une souffrance sacro-iliaque, car il faudrait des études de reproductibilités qui ne soient jamais contradictoires et toutes avec un kappa supérieur à 0,81 et une validation intra-examinateur serait de plus souhaitable.
23 9.3. Intérêts de ces tests Ces tests prennent toute leur importance dans notre pratique clinique, ils vont pouvoir nous suggérer une pathologie sacro-iliaque [6]. Ces différents tests évaluent les tensions capsulo-ligamentaires de l ASI, nous informant quant à la tension de l articulation et donc de sa position et de son éventuelle souffrance. Cependant un test peut s avérer positif sur un patient asymptomatique (= faux positif), les dysfonctions sacro-iliaques peuvent ainsi être symptomatiques ou non [10]. Ces faux positifs sont-ils prédictifs d une future souffrance sacro-iliaque? C est l avis de certains auteurs [18,24]. Mais cet élément reste une supposition, il serait, dans ce cadre, intéressant de suivre, à long terme, des sujets asymptomatiques ayant eu un faux-positif et de voir s ils déclenchent ultérieurement une pathologie sacro-iliaque.
24 9.4. Peut-on améliorer la reproductibilité inter-examinateurs des tests? Certains auteurs expliquent le manque de reproductibilité des tests par l expérience du thérapeute. En effet pour SCHWARZER [38], la reproductibilité des tests dépend de l expérience de l examinateur. Cependant POTTER [35] affirme que l expérience ou non de l examinateur n affecte pas la reproductibilité. Deux articles ont analysé le vecteur force appliqué à un patient lors de certains tests de provocation, en intensité et dans ses trois composantes spatiales [26,27]. Pour cela, ils ont utilisé une table adaptée, sensible aux pressions dans les trois plans de l espace. Leurs conclusions indiquent une bonne reproductibilité intra-examinateurs mais une mauvaise reproductibilité inter-examinateurs. Ces résultats peuvent expliquer la difficulté à reproduire les tests d un examinateur à l autre. Afin d améliorer la reproductibilité inter-examinateur, il serait intéressant de standardiser la force d application [26] avec par exemple un entraînement préalable à base de bio-feedback, et un positionnement des mains rigoureux [26]. Cependant il reste difficile de standardiser une intensité de force qui doit être au minimum de 25kg pour déclencher la douleur [NILSSON-WIKMAR cités par [26]]. De plus, la douleur au cours de la journée varie [27], ce qui oblige une adaptation de la force à appliquer ce qui majore la difficulté à standardiser celle-ci.
25 9.5. Peut-on faire un diagnostic positif de souffrance sacro-iliaque? L injection de produit de contraste et d anesthésiant [6,11,15,16,29,38,40,41,42] a tenté de répondre à cette question. Différentes études sur des patients lombalgiques, avec supposition de souffrance sacro-iliaque, ont entrepris des injections intra-articulaire de produit de contraste déclenchant dans certains cas des douleurs mimétiques de leurs symptômes habituels [10,29] ; puis l injection d anesthésiant en intra-articulaire, supprime chez certains lombalgiques leurs souffrances habituelles [10,29]. Ces résultats semblent démontrer effectivement que les ASI peuvent être source de douleurs. Ainsi, cet examen semble faire le diagnostic positif. Cependant il a également ses limites puisque dans son étude MAIGNE [29] a remarqué que les produits anesthésiants s étaient écoulés à de nombreuses reprises dans les tissus mous adjacents aux ASI ne permettant pas de dire si le soulagement des douleurs venait de l articulation elle-même ou des structures voisines. Pour aller dans ce sens, certains patients ont décrit lors du passage de l aiguille à travers le ligament sacro-iliaque postérieur le déclenchement exact de leurs symptômes. Il semble possible que le syndrome sacro-iliaque soit en fait une pathologie des tissus mous péri-articulaire [29].
26 10. CONCLUSION En conclusion, comme il n existe aucun consensus quant à l examination des ASI [25], pour se rapprocher du diagnostic positif, certains auteurs préconisent l association de plusieurs tests de provocations [16,23,42,45] et de l anamnèse [16,41]. Pour compléter le bilan clinique, le médecin peut utiliser une injection intra-articulaire d anesthésiants [11,41]. Cette dernière est considérée comme positive s il y a diminution de la douleur, mesurée à l aide d une échelle visuelle analogique, au minimum de 50% [16], ou de 75% [29], ou encore de 80% [42], selon les auteurs. Du point de vue clinique, le grand nombre de tests retrouvé, et notre liste n est pas exhaustive, indique la complexité d évaluation de ces articulations. Leur situation anatomique et leur mobilité toute relative, rendent ces tests peu spécifiques des ASI. Ces 30 tests répertoriés permettent au thérapeute un large choix technique. Cependant seule la bonne reproductibilité de 5 d entre eux a été prouvée sur les 9 tests ayant fait l objet d études de reproductibilité. Il serait donc intéressant d étendre ces études aux autres tests de provocation de la douleur, mais aussi de répertorier, de la même manière que dans ce mémoire, les tests de mobilité de l articulation sacro-iliaque, afin de comparer leurs reproductibilités et leurs éventuelles complémentarités avec les tests de provocation.