Le Dossier Médical Département de Médecine Générale
Historique Longtemps, simple matérialisation d un besoin du médecin, dès le 9 ème siècle par les médecins arabes, qui créent la médecine clinique Notes personnelles, Adjonction des écrits échangés avec d autres confrères ou avec les proches ou la famille des malades, ou avec les équipes soignantes.
Ce dossier administratif a longtemps été hors de portée du malade, à un point extrême que parfois tout un service pouvait connaître l'état de santé d'un malade qui lui même l'ignorait! Evolution très lente de la règlementation, Persistance de représentations quant à son contenu et à sa divulgation.
Droit à l'information en tant que patient. Droit à une meilleure transmission des informations entre professionnels et à une traçabilité de qualité Droit au consentement du patient où à la recherche de son assentiment (en fonction de sa situation juridique) Accès direct au dossier médical.
Règlementation Article 45 du Code de déontologie : «le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte des éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.»
Permettre la transmission des informations recueillies et qui concourent à la bonne prise en charge du patient : «Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins. Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant».
La loi du 4 mars 2002 sur les «Droits des malades», prend acte d une longue jurisprudence dispersée et précise les conditions de transmission de ce dossier au patient.
Communication des informations contenues dans le dossier médical (1) Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé. Dans les 8 jours au plus tard suivant sa demande et dans les 48 heures au plus tôt. (2 mois lorsque les informations datent de plus de 5 ans)
Communication des informations contenues dans le dossier médical (2) Après décès de la personne concernée, ses ayants droit, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire, peuvent solliciter ces informations*, mais dans un cadre restreint et limité aux causes de la mort à la défense de leurs intérêts ou à celle de la mémoire du défunt. *(sous réserve du secret médical qui n est pas aboli après le décès)
A qui transmettre (ou ne pas) transmettre les informations? Les tiers (à savoir toute personne autre que le patient) sont exclus de la transmission, sauf les dérogations suivantes: les parents d un enfant mineur (sauf opposition de ce dernier) le représentant d un majeur protégé les médecins-conseils(de la SS) le juge d instruction, un magistrat délégué par lui ou un OPJ muni d une commission rogatoire dans le cadred uneprocédurejudiciaire (art.80delaloidu9mars2004)
L importance d un dossier médical de qualité (1) Les travaux d évaluation de la tenue du dossier médical ont montré que la qualité des écrits et des modalités de gestion du dossier (conditions d accès et de transmission) a un impact dans 6 domaines
L importance d un dossier médical de Améliore les soins du patient qualité (2) Améliore les rapports et la communication avec les patients (ou leurs proches le cas échéant en cas d incapacité) Facilite le travail en équipe et les transmissions interprofessionnelles Permet, dans certains cas, d être le support d une démarche d éducation thérapeutique Améliore les possibilités d études et de recherche visant à améliorer les connaissances médicales Permet une meilleure gestion des conflits et des contentieux
L importance d un dossier médical de Décider/Co-déciderdécider qualité (3) Transmettre et Faire comprendre Garder en mémoire (technicité et humanité/ histoire médicale et histoire de vie) Permettre de personnaliser les prises en charge (accompagnement, éducation à la santé) Répondre à (information et nouveaux droit des patients) Répondre de (de ses actes et de sa responsabilité)
Informatisation Recueil le plus exhaustif possible des informations, rigueur, Rapidité d'accès aux informations, Duplication aisée, Contrôles qualité Perspectives : recherche ou réseaux de soins.
Utilité du dossier médical (1) Pour le médecin a. Noter les demandes du patient à chaque consultation b. Faciliter le suivi au long cours du patient c. L'approche globale du patient et la synthèse de ses pathologies d. La prévention et l'éducation pour la santé e. La gestion du patient dans le système de soins. L adaptation aux contraintes médico-légales de son exercice
Utilité du dossier médical (2) Pour les partenaires du médecin a. Le pharmacien. Transmettre des ordonnances lisibles et éviter ainsi des facteurs d'erreurs b. Les «correspondants». Les courriers adressés. Les courriers reçus c. Les remplaçants et les associés du médecin.
Utilité du dossier médical (3) Pour le patient a. Les ordonnances Matérialise le résultat de consultation. Complète et lisible. Comporte les prescriptions médicamenteuses, d examens complémentaires et les conseils de vie, d hygiène, de diététique. Ordonnances complètes, adaptées à chaque malade, b. La communication des informations médicales Transparence et communication entre le médecin et son patient.
La structuration du dossier médical Objectifs de qualité (I) Retrouver rapidement et sans risque d erreur le bon dossier et éliminer les risques d erreur par homonymie (identité et date de naissance). Code de la santé publique. Pouvoir contacter facilement le patient ou son tuteur, même s il est de passage (adresse et téléphone actualisés). Consensus d expert. Identifier rapidement les allergies et intolérances médicamenteuses. Grade B.
Objectifs de qualité (II) Disposer d une synthèse des antécédents médicaux et chirurgicaux, à jour des données significatives et comprenant les facteurs de risque du patient. Grade B. Enregistrer les données significatives de chaque consultation et les décisions prises. Code de la santé publique. Tenir informés le(s) correspondant(s) et le patient. Code de la santé publique
Critères de qualité (I) Le patient doit confirmer les éléments suivants Le nom complet actualisé. La date de naissance. L adresse précise et actualisée, même si elle est temporaire (étudiants, vacances, etc.). Les coordonnées téléphoniques.
Critères de qualité (II) Liste datée et à jour des effets indésirables des médicaments (allergies et intolérances). Les antécédents personnels et familiaux significatifs, comprenant les facteurs de risque.
Critères de qualité (III) Les situations cliniques à risque et nécessitant une surveillance particulière (par exemple : anticoagulants, risque d endocardite, etc.).
Critères de qualité (IV) Les informations enregistrées à chaque rencontre comprennent les éléments ayant conduit à la conclusion et aux décisions prises (synthèse, diagnostic, résultats de consultation et d examens complémentaires, arguments permettant de justifier les décisions prises)
Critères de qualité (V) Les prescriptions médicamenteuses successives, en particulier la dernière, avec leur posologie et leur durée. Le partage de l information apparaît dans le dossier (informations données au patient et s il y a lieu le double des courriers envoyés au(x) correspondant(s))
Les annexes Les systèmes de classement des pathologies : Classification Internationale des Maladies CIM10. Classification Internationale de Soins Primaires CISP2 Dictionnaire de la SFMG Les fiches d antécédents Vaccinations et autres actions de prévention Prévention et de dépistage Événements biographiques significatifs
Les systèmes d alerte Concernent les allergies, les facteurs de risque, certains antécédents et les rappels d actions de prévention. La fiche de synthèse et de communication Le médecin doit à tout moment pouvoir communiquer à certains de ses partenaires (dont le patient) une synthèse du dossier de ses patients.
Les outils informatiques annexes (I) Bases de données de médicaments (Vidal, Banque Claude Bernard) Conseils aux voyageurs, mesures de prévention, prophylaxies, vaccins obligatoires, maladies endémiques et leurs répartitions, pays par pays, région par région.
Les outils informatiques annexes (II) Logiciel de calcul automatique de certaines données (IMC, MMT, évaluation du risque cardio-vasculaire, clearance de la créatinine, etc.) Connexion Internet aux bases de données concernant les Recommandations de Pratique Clinique, les revues de la littérature (Cochrane collaboration,.).
Conservation du dossier médical (1) AUCUN texte ne fixe une durée pour les dossiers établis par les médecins «de ville»! alors que pour les archives hospitalières la durée normale est de 20 ans (jusqu à 70 ans pour certaines disciplines comme la pédiatrie, la neurologie, la rhumatologie, la stomatologie, voire illimitée pour les dossiers des maladies héréditaires et génétique) toutefois
Conservation du dossier médical (2) Il faut distinguer la durée liée à la notion de responsabilité médicale: -sur le plan pénalle le délai de prescription en responsabilité médicale est de 10 ansà la date de consolidationdu du dommage (art. 1142-2828 du Code de la Santé Publique) -mais pour le code civilla la durée de responsabilité médicale est de 30 ans, voire jusqu à 48 ans pour les mineurs (art. 226)
Conservation du dossier médical (3) de la durée utile à la continuité des soins CONSERVER aussi longtemps que nécessaire (et que possible) les dossiers!
L avenir du dossier médical : le Dossier Médical Personnel Dossier médical unique, hébergé sur un centre serveur et consultable par chaque professionnel autorisé, voire par le patient. Choix de société. Créé par la loi du 13 Août 2004 relative à la réforme de l assurance maladie. Mis en place dans l optique d une maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Accès encadré. Autorisation donnée par le patient à chaque consultation. Utilisé dans le cas des soins. Interdiction de le communiquer.
Bibliographie La tenue du dossier médical en médecine générale ANDEM septembre 1996-1998 Fonction du dossier médical informatisé du médecin généraliste Ministère des Affaires sociales du royaume de Belgique. 1998 Loi relative à aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 4 mars 2002 Loi relative à la réforme de l assurance maladie 13 août 2004 HOUSSET B. (sous la direction de) Dossier médical, information du malade et secret médical. In Apprentissage de l'exercice Médical. Abrégé Masson Paris 2002 Le dossier médical, enjeu de transparence et de qualité des soins Quel cahier des charges Conférence inaugurale du Medec-12 mars 2002 Ordres des chirurgiens-dentistes, des médecins, des pharmaciens et des sages-femmes : www.conseil-national.medecin.fr
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