Dr Véronique Pagot-Mathis Service d Ophtalmologie Hôpital PPR-CHU Toulouse
L ŒDÈME MACULAIRE est la principale cause de mauvaise vision chez les diabétiques Il survient chez près de 10 % de la population diabétique, et chez 30 % des diabétiques après 30 ans d évolution du diabète quelque soit le type de diabète
Facteurs métaboliques (hyperglycémie ) Facteurs mécaniques (vitré réservoir de facteurs de croissances ) Facteurs inflammatoires (rôle des corticoïdes) Facteurs vasculaires (rôle de l HTA, SAS )
Hyperglycémie Accumulation Sorbitol /aldose reductase (cataracte) Formation de produits avancés de la glycation Activation de la Protéine Kinase C et VEGF Stress oxydatif ++++ : excés d ions superoxydes Microangiopathie Atteinte gliale et neuronale Occlusion capillaire et néovascularisation (VEGF ) Rupture de la BHR et œdème maculaire (VEGF ) Cuilla TA, et al. Diabetes Care 2003; 26(9): 2653 2664.
Compliance du patient Équilibre général Savoir attendre au moins 3 mois HBA1C HTA 130/80, MAPA «non dipper» SAS Insuffisance rénale
Mais aussi, recherche de facteurs aggravant la RD et l OMD Grossesse Rééquilibration rapide de la glycémie Passage à l insuline Chirurgie de la cataracte
En dehors des OMD focaux (laser) et des OMD floride, ischémique Traitement fonctionnel Si AV < 6/10 3 IVT consécutives de ranibizumab (AMM et remboursement 100%) à 1 mois d intervalle Mesure de l AV tous les mois (ETDRS) Traitement poursuivi si le gain d AV est supérieur à 4 lettres ( 1 ligne) IVT jusqu à stabilisation de l AV sur 3 examens successifs Si BAV, reprise au moins de 2 IVT consécutives
Pas de risque infectieux majoré Surveillance de la RD, angiographie encore utile surtout dans les cas de RDNP sévère
Site : http://www/has- sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2102-10/mise_au_point_de_lafssapsansm_2011_bp_injection_intra_vitreenne.pdf Protocole local - Rien avant - Pendant: surchaussures et bonnet pour tous, vêtement hospitalier pour médecin et IDE - Pour patient et IDE: désinfection des mains solution hydroalcoolique - Pour le médecin : lavage chirurgical des mains, puis solution hydroalcoolique entre 2 patients, changer de gants
- Détersion cutanéo-muqueuse à la bétadine moussante puis bétadine ophtalmique et dans les culs de sac - Champs stérile, blépharostat ou équivalent - Bétadine dans les culs de sac - Lavage du bouchon du produit à prélever à la bétadine alcoolique - IVT, aiguille 30 G - Tobradex * puis Lacrifluid * - Pas d ATB après - Protocole depuis septembre 2014, 1 endophtalmie, 60 par semaine, 1 sur plus de 2000
AV 1/20 AV 1/20 AV 2/10 aprés 7 IVT AV 1/20 aprés 4 IVT
Confirmation of eligibility CORE PHASE Initiation phase PRN retreatment phase* Month 0 1 2 3-11 12 EXTENSION PHASE Ranibizumab + sham laser (n=116) Ranibizumab + laser (n=118) n=83 n=83 Ranibizumab PRN retreatment phase Month 13 14-23 24 25-35 36 Sham injection + laser (n=111) n=74 Interim analysis Final assessment/ study completion Ranibizumab 0.5 mg Ranibizumab 0.5 mg PRN* Laser Laser PRN Core study assessment Sham laser Sham laser PRN Sham injection Sham injection PRN *Basé sur des critères d AV et d évaluation de l OMD Les patients pouvaient recevoir du laser en PRN selon les reco ETDRS Laser autorisé dans la phase d extension à la discrétion de l investigateur et selon les reco ETDRS Mitchell P. et al., Ophthalmology 2011;118:615-625
Mean change (±SE) in BCVA from baseline (ETDRS letters) 12 10 Ranibizumab 0.5 mg (n=83) Ranibizumab 0.5 mg+laser (n=83) Laser (n=74) Core study assessment Interim analysis +7.9 +7.9 Full analysis/study completion 8 6 4 +7.1 +6.7 +5.4 +8.0 +6.7 +6.0 2 0-2 +2.3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Core phase Month Nombre d IVT Ranibizumab Extension phase (Ranibizumab 0.5 mg PRN) Année 1 Année 2 Année 3 7,4 3,9 2,9 Schmidt-Erfurth et al., Ophthalmol. 2014; article in press
Objectif principal de l étude : L objectif de cette étude était d évaluer l efficacité et la tolérance de ranibizumab 0.5mg + laser immédiat ou laser retardé ou de la triamcinolone 4mg + laser immédiat par comparaison à des IVT sham + laser immédiat pour le traitement de l OMD. Critère principal de jugement : Variation de la MAVC à un an et sécurité d emploi Comité de rédaction du DRCRnet, Ophthalmology 2010;117:1064-1077
Nombre d yeux randomisés N = 854 (691 Participants) Sham + Laser concomitant N = 293 Ranibizumab + Laser concomitant N = 187 Ranibizumab + Laser retardé N = 188 Triamcinolone + Laser concomitant N = 186 Critère de jugement principal à 52 semaines Poursuite de l étude à 156 semaines puis à 5 ans (en cours) Laser concomitant: effectué dans les 3 à 10 jours post injection Laser retardé : effectué après au moins 24 semaines Comité de rédaction du DRCRnet, Ophthalmology 2012; In press, available online
RESTORE DRCR net ranibizuma b ranibizuma b + laser Laser ranibizumab + laser conc. ranibizumab + laser ret. Laser 1 an 2 ans 3 ans Gain d AV + 6.8 + 6.4 + 0.9 + 9 + 8 + 3 Nombre d IVT 7 7 7 8 9 11 Gain d AV +7.9 +6.7 +5.4 +7 +9 +3 Nombre d IVT 3.9 3.5 4.1 2 3 - Gain d AV +8.0 +6.7 +6.0 + 6.8 + 9.7 - Nombre d IVT 2.9 2.5 2.4 1 3 - Schmidt-Erfurth et al., Ophthalmol. 2014; article in press Comité de rédaction du DRCRnet, Ophthalmology 2012; In press, available online
Etude RETAIN : Efficacité à 2 ans d un traitement par ranibizumab en T&E versus PRN Phase IIIb, simple-insu, 3 groupes parallèles, randomisée, multicentrique, controlée chez des patients présentant une BAV secondaire à un OMD. J 1 Patientpas avec BAV secondaire à un OMD Randomisation 1:1:1 (N = 372) Groupe I* TE Ranibizumab 0.5 mg + laser (n = 121) Groupe II* TE Ranibizumab 0.5 mg (n = 128) Groupe III ǂ PRN Ranibizumab 0.5 mg (n = 123) Mois 12 Critère Principal à M12 Mois 24 Fin de l étude à M24 *Group I/II: Ranibizumab injection at baseline (Group I: additional laser treatment at baseline and PRN subsequently according to ETDRS guidelines); monthly ranibizumab 0.5 mg treatment until VA stability, monthly monitoring, incremental extension in the inter-treatment interval by 1 month (maximum prolongation up to 3 months) at stable VA, when VA decreases due to DME at TE visit resume monthly treatment until VA stability and re-enter the extension treatment phase ǂ Group III: Ranibizumab injection at baseline, monthly treatment until VA stability, monthly monitoring, when VA decreases due to DME resume monthly treatment until VA stability DME, diabetic macular edema; ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study; PRN, pro re nata; TE, treat and extend; VA, visual acuity AAO 2013 D'après Pruente C et al., communication Subspeciality Day, vendredi 15 novembre, actualisé
Modification moyenne (+ SD) de l AV entre J0 et M1 jusqu à M12 (échelle ETDRS) Etude RETAIN : Non-infériorité d un traitement par ranibizumab en T&E versus PRN à 1 an Modification moyenne de l AV (échelle ETDRS) 10 RBZ I&E 0,5 mg + laser (n = 117) p < 0,0001 8 p < 0,0001 6 4 10 8 6 4 RBZ I&E 0,5 mg (n = 125) RBZ PRN 0,5 mg (n = 117) 7,4 6,8 6,8 8,3 8,1 6,5 2 2 0 5,9 6,1 6,2 RBZ I&E 0,5 mg + laser RBZ I&E 0,5 mg RBZ PRN 0,5 mg 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Mois 18 20 22 24 Non infériorité du traitement par RBZ T&E versus RBZ PRN à 12 mois AAO 2013 D'après Pruente C et al., communication Subspeciality Day, vendredi 15 novembre, actualisé
Non réponse aux anti-vegf: faire au moins 6 IVT d anti-vegf Mauvaise compliance (AVC récents, IDM récent, artériopathie aiguë)?? Corticoïdes intra-vitréens ( hors AMM, AMM mais non remboursés ) : PRN dexaméthazone, fluocinolone Cataracte et HTO Pas à un «jeune phaque non presbyte»
Etude prospective multicentrique randomisée, Période 2005-2012, n=1048 patients Objectif principal : évaluer l efficacité et la tolérance à 3 ans de l implant DEX SFO 2014, CFSR, communication orale
AV VQ à 1/20 AV 1/20