UNE NOUVELLE ÉMISSION DE TÉLÉVISION Formulaire d inscription Participant 2013 Données personnelles Nom : Prénom : Âge : Date de naissance : Numéro d assurance sociale : Adresse complète : Ville : Province : Code postal : Région : Téléphone domicile : ( ) Téléphone au travail : ( ) Portable/Pagette :( ) Adresse courriel : Vérifiez-vous vos courriels régulièrement? OUI NON Lieu de naissance : Êtes-vous citoyen canadien? (précisez) : Langue maternelle : Autre(s) langue(s) parlée(s) : Comment avez-vous entendu parler de la recherche de participants pour cette émission? Télé Journal/magazine Web : Autre : 1
Si vous manquez d espace pour répondre aux questions suivantes, veuillez utiliser l annexe A. PARTIE I : SITUATION PERSONNELLE 1-État civil : Marié(e) Divorcé(e) Conjoint(e) de fait Célibataire 2-Avez-vous des enfants? Si oui, combien? Quel âge ont-ils? 3-Travaillez-vous actuellement? Si oui, qui est votre employeur et que faites-vous? 4- Combien d années d expérience avez-vous dans ce milieu? 5-Énumérez les postes que vous avez occupés dans ce domaine : 6-Si vous ne travaillez pas, quelle est votre principale source de revenus? PARTIE II : ÉTUDES 7-Êtes-vous aux études actuellement? 2
Si oui, dans quelle discipline ou spécialisation et depuis combien de temps? (Mentionnez le nom de l institution que vous fréquentez.) 8-Si vous avez suivi plusieurs cours, énumérez-les : 9-Quelles études avez-vous faites? Secondaires Collégiales Universitaires Discipline : Technique professionnelle (spécialité) : PARTIE IV : QUESTIONS GÉNÉRALES 10-Sur quel projet de vie travaillez-vous en ce moment? a) Titre du projet de vie : b) Nommez les raisons du changement de votre ancienne carrière à ce projet : 3
c) Déroulement de votre projet de vie : 11-Pour quelles raisons voulez-vous entreprendre ce projet de vie? 12-Est-ce que ce projet de vie implique une autre personne que vous (Exemple : famille et ami)? Si oui, lesquels? 13-Dans quelle région auriez-vous l intention de concrétiser votre projet? 14-Quelles sont vos peurs face à la réalisation de ce projet et pourquoi? 15- Quelle est votre motivation principale pour participer à l émission? 4
16-Aimeriez-vous apporter quelque chose de nouveau dans le domaine de projet de vie choisi? 17-Quels sont vos loisirs ou vos passe-temps préférés? 18-Quelles sont vos forces, vos qualités et vos faiblesses? Cochez cinq caractéristiques qui vous représentent, de 1 à 5, la première étant celle qui vous décrit le mieux. Calme Compétitif Créatif Cultivé Curieux Drôle Énergique Expressif Impatient Introverti Jovial Nerveux Orgueilleux Polyvalent Travaillant Réfléchi Réservé Rigoureux Volubile Vif d esprit 20-Êtes-vous de nature introvertie ou extravertie? Précisez. 21-Au quotidien, êtes-vous une personne compétitive? Si oui, donnez un exemple. 22-Quelle est votre plus grande réalisation à ce jour? 5
23-Avez-vous un site Internet personnel ou avez-vous affiché de l information dans un site Internet sur vous-même (Facebook, Twitter ou autres)? Si oui, précisez l adresse : 24-Comme concurrent ou candidat, avez-vous participé à une émission de télévision (téléréalité, jeu-questionnaire ou concours) au cours des dernières années? Si oui, nom de l émission : Année Dans le cadre de votre participation, avez-vous gagné un montant d argent? Si oui, combien : 25-Avez-vous posé votre candidature dans une émission de télévision au cours des dernières années et n avez pas été choisi(e)? Si oui, nom de l émission : Année 26-Est-ce que votre candidature est à l étude actuellement pour participer à une émission (téléréalité, jeu-questionnaire, concours) à part pour celle-ci? Si oui, précisez : Partie VI : RECHERCHE D ANTÉCÉDENTS 6
(Toute fausse déclaration à l une des questions suivantes pourrait mener à l exclusion de votre candidature.) 27-Avez-vous des problèmes de santé physique ou psychologique? Si oui, précisez et expliquez-nous le traitement que vous suivez : 28-Avez-vous des problèmes de dépendances? (drogue, alcool, jeu, etc.) Si oui, précisez et expliquez-nous le traitement que vous suivez : 29-Avez-vous des antécédents judiciaires? Oui Non Si oui, quel(s) crime(s) ou délit(s) avez-vous commis et à quel moment avez-vous été déclaré(e) coupable et quelle en a été la conséquence? 30-Faites-vous actuellement l objet d un litige? Si vous avez répondu oui, veuillez décrire où et quand l événement ou les événements ont eu lieu, la partie adverse en cause, si vous êtes le demandeur ou le défendeur, la nature du litige ainsi que la décision rendue, s il y a lieu : 7
31-Avez-vous déjà été impliqué dans une situation qui pourrait avoir des conséquences négatives sur vous ou sur cette émission, les producteurs de cette émission ou le réseau de télévision qui diffuse cette émission si on vous sélectionne pour y participer? Oui Non Si vous avez répondu oui, veuillez donner tous les détails ayant trait à cette situation, y compris, sans restriction, les dates, les lieux, les personnes en cause (et leur relation avec vous), le contexte, les circonstances, la publicité (s il y a lieu) ainsi que la nature exacte de l incident : 32-Votre photo a-t-elle déjà été publiée dans une revue, une publicité ou Internet, ou a-t-elle déjà été diffusée publiquement? Oui Non Si vous avez répondu oui, veuillez préciser l occasion et le lieu de publication : Veuillez inscrire ci-dessous le nom de toute personne que vous connaissez ou avez connu qui est ou a été, au cours des deux (2) dernières années, un administrateur, dirigeant, employé, agent ou représentant (incluant un pigiste) de : a) Radio-Canada ou d une de ses sociétés affiliées; b) La Presse Télé ou une de ses sociétés affiliées; c) Mouvement Desjardins ou de l une de ses sociétés affiliées; d) toute personne ou entité participant au développement, à la création, à la production, à la distribution, à la commandite ou à toute autre forme d exploitation de l Émission. (Veuillez inscrire le nom de la personne et celui de la société) 8
33- Êtes-vous membre d une association professionnelle artistique? (telles UDA, Actra, Guilde des musiciens, etc.) Oui Non Si vous avez répondu oui, veuillez préciser laquelle ou lesquelles ainsi que votre numéro de membre : PARTIE VII : DÉCLARATION Je, soussigné(e), reconnais par la présente avoir pris connaissance des règlements et conditions d admissibilité de l appel de candidature pour le recrutement visant à participer à l Émission; je m engage à les respecter et j accepte d être lié par ceux-ci en tout temps au cours du processus de sélection des participants, de la production et de la promotion de l Émission. Je déclare répondre aux conditions d admissibilités et avoir fourni des informations honnêtes, véridiques et précises dans toute la documentation requise à cette étape. Je comprends que toute fausse information est un motif de renvoi du processus de sélection des participants de l Émission ou de l'émission si je suis choisi(e). Je comprends que, même si je réponds aux conditions d'admissibilité, le Producteur n a aucune obligation de me convoquer pour une audition ou de me choisir comme participant(e). Je consens à ce que le Producteur utilise mon nom, mon image et ma voix dans l Émission (et dans toute saison subséquente), dans le matériel promotionnel et publicitaire relatif à l Émission (et pour toute saison subséquente), dans tout produit dérivé de l Émission (incluant pour toute saison subséquente), de même que dans le cadre de la promotion et de la publicité de tout commanditaire, et ce, que ma candidature soit retenue ou non. Je cède au Producteur tous les droits, titres et intérêts sur tout le matériel que je lui soumets dans le cadre de la présente inscription (incluant la vidéo de présentation et les photos que j y joins, le cas échéant), et renonce aux droits moraux sur tout ce matériel. Aux fins de compréhension seulement et sans limiter la généralité de ce qui précède, je comprends et accepte que tout matériel soumis au Producteur pourra être reproduit, adapté, diffusé, communiqué au 9
public par télécommunication ou de toute autre manière utilisée par le Producteur à toutes fins que ce soit, incluant dans l Émission (et dans toutes les saisons subséquentes à celle-ci), pour des fins promotionnelles et publicitaires (et pour toute saison subséquente), dans tout produit dérivé relatif à l Émission (ou à toutes les saisons subséquentes à celle-ci), et ce, sur tous les supports et toutes les plateformes connues ou à découvrir mondialement, à perpétuité et sans frais, que ma candidature soit retenue ou non. Je m engage à signer tout document requis par le Producteur en vue de ma participation à l Émission ou aux activités promotionnelles et commerciales en lien avec celle-ci. Et j ai signé, à, ce jour du mois de 201. Signature : Nom : Date : CONSULTEZ L AIDE MÉMOIRE CI-APRÈS AVANT DE FINALISER VOTRE ENVOI 10
AIDE MÉMOIRE Avant d envoyer votre candidature, n oubliez pas d inclure : - Votre vidéo de présentation sur support DVD, identifié à votre nom. - Vos 2 photos numériques sur le même support DVD que votre vidéo de présentation. - Le présent questionnaire dûment rempli. Le tout doit être envoyé à l adresse suivante : A/S ÉMISSION : Recrutement projet Radio-Canada LA PRESSE TÉLÉ 645, rue Wellington, bureau 210 Montréal (Québec) H3C 1T2 VOUS DEVEZ AVOIR POSTÉ VOTRE CANDIDATURE AU PLUS TARD LE 14 AVRIL 2013 (LE CACHET DE LA POSTE EN FAISANT FOI). 11
ANNEXE A Si vous manquez d espace pour répondre à certaines questions, veuillez utiliser les champs suivants, en ayant soin d indiquer d abord le numéro de la question à laquelle vous répondez. 12