MEMOIRE. Pour l obtention du DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE

Sommaire Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire République de Côte d Ivoire Union Discipline - Travail MEMOIRE Pour l obtention du DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE «Organisation et Management des Systèmes Publics de prévention vaccinale dans les Pays en Développement» ETUDE DE LA CAPACITE DE STOCKAGE DE LA CHAINE DU FROID SUR LA PERIODE 2008-2011 EN VUE DE L INTRODUCTION DU VACCIN PENTAVALENT DTC-HepB+Hib DANS LE PEV DE ROUTINE EN CÔTE D IVOIRE Présenté et soutenu le 05 décembre 2007 à Ouidah au Bénin Composition du jury : par Docteur YAO KOSSIA Président : Flabou BOUGOUDOGO Directeur de mémoire: Simplice DAGNAN N Cho Juge : Philippe JAILLARD République Française Liberté - Egalité - Fraternité EPIVAC est une contribution de Sanofi Pasteur à l Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI). Ce programme, mis en œuvre par l Agence de Médecine Préventive (AMP), a été développé en partenariat avec les gouvernements des pays bénéficiaires, les universités de Cocody Abidjan et de Paris Dauphine, en collaboration avec l OMS, l UNICEF, le Fonds Mondial pour Vaccins, ainsi que d autres partenaires œuvrant en Afrique I SOMMAIRE DEDICACES... IV REMERCIEMENTS... VI LISTE DES ABREVIATIONS... VII LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES... VIII LISTE DES TABLEAUX... VIII LISTE DES FIGURES... X RESUME... XI INTRODUCTION... 1 I. PROBLEMATIQUE... 2 I.1. Enoncé du problème... 2 I.2. Objectifs de l étude... 5 I.3. Cadre conceptuel... 6 II. GENERALITES... 12 II.1 Définitions opérationnelles... 12 II.2 Revue de littérature... 13 III. CADRE ET METHODE DE L ETUDE... 24 III.1. Cadre de l étude... 24 III.2. Méthode de l étude... 26 IV. RESULTATS... 30 IV.1. Description des volumes existants... 30 IV.2. Description des volumes requis pour le PEV de routine avec l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib de 2008 à 2011... 31 IV.3. Analyse de l adéquation entre les volumes de stockage requis et les volumes de stockage existants pour le PEV de routine avec l introduction du DTC-HepB+Hib aux niveaux central et régional... 34 IV.4. Analyse de l adéquation entre la capacité de stockage requise et la capacité de stockage existante pour le PEV de routine et les activités de vaccination supplémentaire... 39 IV.5. Description des effets de l introduction du nouveau vaccin sur le rythme d approvisionnement aux niveaux central et régional... 39 IV.6. Description de l équipement de stockage des districts... 40 IV.7. Description des coûts du renforcement du volume de stockage de la chaîne du froid... 54 IV.8. Description des coûts du changement du rythme d approvisionnement... 54 V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION... 56 V.1. Effets de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib sur la capacité de stockage du niveau central et régional... 56 V.2. Effets de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib sur la capacité de stockage des districts sanitaires... 56 V.3. Limites de l étude... 58 II

Sommaire Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Dédicaces Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire VI. RECOMMANDATIONS... 59 VI.1. Au Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique à travers la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination... 59 VI.2. Aux partenaires... 59 CONCLUSION... 60 REFERENCES... 61 ANNEXES... Erreur! Signet non défini. DEDICACES Je dédie ce mémoire : Au Seigneur Dieu Tout Puissant Tu m as permis d arriver au bout de ce processus de formation. Je sais qu avec Toi, je ferai encore des réalisations plus grandes. Tu as toujours été avec moi dans les moments difficiles comme dans les moments de joie. Ce travail est un témoignage de ta Source intarissable d Amour et de Grâces. Merci, Eternel mon Dieu, j ai foi en toi. A Toi, honneur et gloire pour des siècles et des siècles. Amen! A tous les membres de ma famille Vous qui m avez toujours soutenu et accompagné par vos Prières et votre Amour, trouvez en ce travail une Grâce que Dieu nous a accordé. Que cette Grâce divine soit pour nous une source permanente d Amour, d Unité et de reconnaissance à Dieu. Que Dieu vous bénisse A mes amis et collègues de la 5 ème promotion du cours EPIVAC Chers amis, nous constituons désormais un réseau au service de la santé de la mère et de l enfant. Que la fin de la formation marque, pour nous, le début de ce noble combat contre la maladie. Ensemble, avec la ferme volonté et l aide de Dieu, nous apporterons un plus aux systèmes de santé de nos pays respectifs. Courage à tous! A l équipe de la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination de la Côte d Ivoire J ai senti au cours de cette formation l importance et la force du soutien de l équipe pour l aboutissement du processus. Je n oublierai jamais l aide morale que chacun de vous m a apportée durant cette formation. Vous êtes tout simplement formidables. Que cette même dynamique nous anime et renforce l esprit d équipe autour des objectifs du programme dans son ensemble. Je n ai qu un seul mot pour vous : MERCI III IV

Remerciements Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Liste des abréviations Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire REMERCIEMENTS Au Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique de la Côte d Ivoire Pour m avoir autorisée de bénéficier de cette formation. A la Direction de Coordination du PEV de la Côte d Ivoire L implication personnelle de Docteur OUATTARA Siguifota, Directeur Coordonnateur, dans la résolution des problèmes identifiés lors des supervisions, a été d un grand concours aux changements positifs enregistrés par le biais de cette formation. Merci pour votre sens élevé de professionnalisme. Que Dieu vous bénisse et vous comble au delà de tout ce que vous apportez au PEV en Côte d Ivoire. Que l Esprit Saint soit votre perpétuel secours! A l Association d Aide à la Médecine préventive et à tous les partenaires du cours EPIVAC Par cette formation, vous oeuvrez pour l amélioration des compétences des cadres africains. Toute notre gratitude pour cette noble mission! A tous les enseignants et les membres de l équipe d encadrement du cours EPIVAC Merci pour les connaissances et le savoir-faire que vous nous avez transmis. Au point focal logistique de l OMS Abidjan Monsieur ATTEMENE Godiskine, merci pour l expertise que vous nous avez apporté dans le cadre de ce travail. Aux superviseurs EPIVAC de la Côte d Ivoire Dr ANOUAN Jean et monsieur Kanga Armel Jonas, votre rigueur dans le travail et votre sens aigu d orientation pour l identification des problèmes et leur résolution nous ont permis d apporter d énormes changements positifs dans notre environnement de travail. Que Dieu vous guide et vous bénisse dans votre vie. A notre Directeur de mémoire Professeur DAGNAN N CHO Simplice, vous nous avez guidé et orienté à chaque étape de ce travail malgré vos multiples occupations professionnelles. Vos conseils avisés et votre méthode de travail nous ont permis, à la fin de ce travail, de tirer plusieurs leçons et enseignements qui nous seront utiles durant toute notre vie professionnelle. Vous êtes simplement un bon pédagogue! Recevez notre profonde gratitude. LISTE DES ABREVIATIONS ACD : (approche) Atteindre Chaque District AMP : Agence de Médecine Préventive AVS Activité de Vaccination Supplémentaire BCG : Bacille de Calmette et Guérin CCIA : Comité de Coordination Inter-Agences CHU Centre Hospitalier Universitaire CDF : Chaîne du Froid DC-PEV : Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination DDS : Directeur du District Sanitaire DGS Direction Générale de la Santé DPM : Direction de la Pharmacie et du Médicament DRS : Direction Régionale de la Santé DRSP : Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté DTC : (vaccin combiné contre) Diphtérie, Tétanos, Coqueluche DTC-HepB : (vaccin combiné contre) Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hépatite B DTC-HepB +Hib : (vaccin pentavalent associé contre) Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hépatite B et Haemophilus influenzae de type b ECD : Equipe Cadre de District FE : Femme enceinte GAVI : Global Alliance for Vaccines and Immunization (sigle anglais de Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination) GIVS : Vision et Stratégie Mondiale pour la Vaccination Hib : Haemophilus Influenzae de type b INS Institut National de la Statistique INHP : Institut National d Hygiène Publique MLM : Middle Level Management MSHP : Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique OMD Objectifs du Développement pour le Millénaire OMS : Organisation Mondiale de la Santé PIB Produit Intérieur Brut PEV : Programme Elargi de Vaccination PPAC : Plan Pluri-Annuel Complet PSP : Pharmacie de la Santé Publique TFI : Task Force on Immunization TMN : Tétanos Maternel et Néonatal UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l Enfance VAA : Vaccin Antiamaril VAR : Vaccin Anti-rougeoleux VAT : Vaccin Antitétanique VPO : Vaccin Polio Oral Aux honorables membres du jury Nous restons persuadée que vos critiques et contributions vont concourir à l amélioration de ce travail. Merci pour vos apports. VI VII

Liste des tableaux et figures Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Liste des tableaux et figures Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES LISTE DES TABLEAUX Tableau I : Volumes de stockage des vaccins anti-hib et des associations... 14 Tableau II : Objectifs du programme, présentation et nombre de contacts des vaccins utilisés pour les vaccinations de routine de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 21 Tableau III : Objectifs du programme, présentation et nombre de contacts des vaccins utilisés pour les vaccinations supplémentaires de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 23 Tableau IV : Capacité volumique disponible de la chaîne de froid au niveau central en août 2007 en Côte d Ivoire... 30 Tableau V : Capacité volumique disponible de la chaîne de froid au niveau régional en août 2007 en Côte d Ivoire... 31 Tableau VI : Capacité volumique requise pour le stockage du VAR et du VPO en froid négatif aux niveaux central et régional de 2008 à 2011 pour les vaccinations de routine en Côte d Ivoire... 32 Tableau VII : Capacité volumique requise pour le stockage en froid positif de tous les autres vaccins sauf le VAR et le VPO aux niveaux central et régional de 2008 à 2011 pour les vaccinations de routine en Côte d Ivoire... 33 Tableau VIII : Adéquation entre le volume de stockage existant et le volume de stockage requis en froid positif au niveau du dépôt central de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire pour les vaccinations de routine... 34 Tableau IX : Adéquation entre le volume de stockage existant et le volume de stockage requis en froid négatif au niveau du dépôt central de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire pour les vaccinations de routine35 Tableau X : Adéquation entre le volume de stockage existant et le volume de stockage requis en froid positif au niveau régional de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 35 Tableau XI : Adéquation entre le volume de stockage existant et le volume de stockage requis en froid négatif au niveau régional de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 36 Tableau XII : Adéquation entre les volumes de stockage existants et les volumes de stockage requis en froid positif au niveau de chaque antenne régionale en 2008 et 2009 en Côte d Ivoire... 37 Tableau XIII : Adéquation entre les volumes de stockage existants et les volumes de stockage requis en froid positif au niveau de chaque antenne régionale en 2010 et 2011 en Côte d Ivoire... 38 Tableau XIV : Disponibilité de la capacité de stockage aux niveaux central et régional pour les AVS de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 39 Tableau XV : volume disponible à la base des districts en Côte d Ivoire en août 2007... 42 Tableau XVI : Volume total requis des vaccins par district de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 44 Tableau XVII : Capacité volumique requise et existante en stockage positif à la base des districts sanitaires de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 47 Tableau XVIII : Répartition des districts en fonction de l adéquation des volumes existants et des volumes requis de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 48 Tableau XIX : Besoins en volume de stockage à la base des districts en 2008 en Côte d Ivoire... 49 Tableau XX : Besoins en volume de stockage à la base des districts en 2009 en Côte d Ivoire... 50 Tableau XXI : Besoins en volume de stockage à la base des districts en 2010 en Côte d Ivoire... 50 Tableau XXII : Besoins en volume de stockage à la base des districts en 2011 en Côte d Ivoire... 51 Tableau XXIII : Fréquence annuelle théorique d approvisionnement des districts présentant un déficit en 2008 et en 2009... 52 Tableau XXIV : Fréquence annuelle théorique d approvisionnement des districts présentant un déficit en 2010 et en 2011... 52 Tableau XXV : Estimation des coûts supplémentaires en carburant liés au changement du rythme d approvisionnement des districts de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire... 55 VIII IX

Liste des figures Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Résumé Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire LISTE DES FIGURES Figure 1 : Cadre conceptuel des effets de l introduction du vaccin pentavalent sur les capacités volumiques de stockage... 6 Figure 2 : Carte de la Côte d Ivoire avec les districts sanitaires... 24 Figure 3 : Répartition des réfrigérateurs selon l état de fonctionnement dans les bases des districts en Côte d Ivoire en août 2007... 40 Figure 4 : Répartition des congélateurs selon l état de fonctionnement dans les bases des districts en Côte d Ivoire en août 2007... 41 RESUME La Côte d Ivoire prévoit introduire, en 2008, le vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib dans le Programme Elargi de Vaccination (PEV) de routine. L introduction d un nouveau vaccin dans un programme de vaccination nécessite une analyse des différents aspects programmatiques et opérationnels du système. La capacité de stockage de la chaîne du froid constitue l un des aspects qui nécessitent une analyse minutieuse avant l introduction d un nouveau vaccin. Notre étude est transversale à visée descriptive et a porté sur la capacité de stockage de la chaîne du froid sur la période 2008-2011 en vue de l introduction du vaccin pentavalent DTC- HepB+Hib dans le PEV de routine en Côte d Ivoire. L objectif général était d évaluer la capacité de stockage de la chaîne du froid du PEV sur la période 2008-2011 en vue de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib dans le PEV de routine. Pour réaliser notre étude, nous avons procédé à une enquête à la Direction de Coordination du PEV (DC-PEV) à Abidjan, au dépôt central de vaccins à Abidjan, dans les dix dépôts régionaux de vaccins et les dépôts des bases des 79 districts sanitaires du pays. Les techniques utilisées sont l inventaire et la revue documentaire. Les résultats de cette étude sont les suivants : Aux niveaux central et régional le matériel de stockage était en bon état de fonctionnement au moment de l évaluation, les volumes de stockage ne présentaient pas de déficit sur la période 2008-2011 avec l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib, un surplus de volume existe à ce niveau ; ce surplus pourrait être exploité lors des campagnes de vaccination prévues en 2008 et en 2009. Dans les bases des districts sanitaires 22% des réfrigérateurs et 14% des congélateurs étaient en panne au moment de l évaluation, les volumes de stockage présentaient un déficit au niveau de certains districts sanitaires. Le déficit global de tous les districts en volume de stockage varie de 14 776 à 21 837 litres de 2008 à 2011. Un renforcement des volumes existants s avère nécessaire pour l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib, les coûts supplémentaires d acquisition du matériel de froid pour les districts dans le cadre de l introduction du vaccin pentavalent ont été estimés à 33 419 US $ soit environ 16 709 500 F CFA. Les principales recommandations de l étude vont essentiellement à l endroit du Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique à travers la DC-PEV : organiser une évaluation du système de maintenance de l équipement de chaîne du froid, adopter un rythme d approvisionnement mensuel pour les districts dont la fréquence théorique se situe entre 5 et 12 par an, X XI

Résumé Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Introduction Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire réaliser un inventaire exhaustif du matériel de chaîne du froid de tous les niveaux et spécifiquement dans les centres de santé avant l introduction du pentavalent DTC- HepB+Hib, faire le plaidoyer pour la mobilisation des ressources financières auprès de l Etat et des partenaires en faveur du renforcement de la chaîne du froid et en particulier pour l introduction des nouveaux vaccins, élaborer un plan d amortissement et de renouvellement du matériel de chaîne du froid. INTRODUCTION L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a lancé en 1974, au terme de la campagne universelle d éradication de la variole, le Programme Elargi de Vaccination (PEV). A cette époque, selon les évaluations, la couverture vaccinale de base n était que de 5% dans les pays en développement. Le PEV avait pour objectif de protéger chaque enfant contre des maladies de l enfance telles que la tuberculose, la poliomyélite, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos et la rougeole dès l âge d un an. Le Programme avait également pour objectif d administrer l anatoxine tétanique aux femmes pour protéger, à travers elles, leurs nouveau-nés du tétanos. Les pays en développement ont déployé des efforts remarquables au cours des années 80, dans le cadre de programmes nationaux de vaccination, pour atteindre l objectif du PEV. Le PEV et le Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques furent les «catalyseurs» des programmes de survie des enfants à l échelle mondiale. Au fur et à mesure que progressait la couverture vaccinale dans les pays en développement, le PEV contribuait à jeter les fondations des autres services de santé primaires. Dès 1990, la couverture vaccinale moyenne rapportée pour les six antigènes dépassait 70% [1]. En Côte d Ivoire le PEV a démarré en 1978 avec comme objectif général la protection des enfants de 0 à 5 ans contre six maladies cibles (la tuberculose, la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole) et des femmes en âge de reproduction contre le tétanos. Aux six maladies initialement visées il a été ajouté la fièvre jaune en 1982 et l hépatite virale B en 2001. Le PEV a connu une accélération en 1987 avec la campagne nationale multi-antigènes menée dans le cadre de l Année Africaine de la Vaccination. Depuis lors, des progrès substantiels ont été notés dans le recul des maladies ciblées grâce aux couvertures obtenues. [7]. Face au succès enregistré et aux difficultés pour soutenir les progrès réalisés, la Côte d Ivoire a demandé, en 2000, un appui à l Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI). Après approbation de sa proposition, elle a pu bénéficier du soutien pour le renforcement des services de vaccination et l introduction des nouveaux vaccins et des vaccins sous-utilisés [13]. L introduction du vaccin contre l hépatite virale B a été faite entre 2001 et 2003. Le Plan Pluriannuel Complet (PPAC) 2007-2011 du PEV prévoit l introduction du vaccin contre l Haemophilus influenzae type b dans le PEV de routine pour le début de l année 2008 [10]. C est pour contribuer à une meilleure préparation et à la réussite de cette introduction, particulièrement dans son volet «capacité volumique de stockage» du vaccin, que nous entreprenons cette étude portant sur la capacité de stockage de la chaîne du froid sur la période 2008-2011 en Côte d Ivoire. Cette étude abordera la définition du problème, les objectifs et la revue de la littérature, puis le cadre et la méthode d étude et enfin la présentation des résultats et les commentaires et discussion des résultats obtenus. XII 1

I. Problématique Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire I. Problématique Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire I. PROBLEMATIQUE I.1. Enoncé du problème La vaccination est une des interventions de santé publique les plus performantes au monde. Depuis la création du Programme Elargi de Vaccination (PEV) en 1974, des millions de décès et d incapacités dus aux six maladies ciblées (diphtérie, rougeole, coqueluche, poliomyélite, tétanos et tuberculose) ont pu être évités. Il est désormais possible de vacciner contre d autres maladies ayant d importantes répercussions sur la santé publique au plan mondial ou régional [22]. La plupart des pays en développement n ont cependant pas les moyens d accéder aux vaccins récemment développés. Ceci engendre des disparités dans leur utilisation, privant beaucoup d enfants qui en ont particulièrement besoin, d accéder à la protection offerte par ces vaccins. Pour faire face aux problèmes existants, nouveaux et à venir en matière de vaccination, l OMS et l UNICEF ont développé une vision, «La vaccination dans le monde : vision et stratégie» connue sous le sigle anglais GIVS (Global Immunization Vision and Strategy) pour la période 2006-2015. Les pays présentant de grandes différences de moyens, de priorités et de ressources, le GIVS propose une gamme de stratégies parmi lesquelles ils pourront choisir celles qui répondent le mieux à leurs besoins. Le GIVS s articule autour de quatre grands axes : protéger davantage de personnes dans un monde qui change, adopter de nouveaux vaccins et de nouvelles technologies, intégrer la vaccination, d autres interventions sanitaires et la surveillance au sein des systèmes de santé, et vacciner dans un monde interdépendant. Le GIVS vise à accroître l utilisation des vaccins classiques et des nouveaux vaccins tout en contribuant dans une large mesure à la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) [24]. Le Gouvernement de Côte d Ivoire a adopté cette nouvelle vision stratégique pour la vaccination lors de l Assemblée mondiale de la santé réunie à Genève en mai 2005. Le Ministère en charge de la Santé, à travers la Direction de Coordination du PEV vient de développer un Plan Pluriannuel Complet (PPAC) couvrant la période 2007-2011. L introduction de nouveaux vaccins, principalement le vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib, dans la vaccination de routine en janvier 2008 constitue l un des objectifs stratégiques de ce plan [11]. Les nouveaux vaccins présentent des opportunités et des enjeux pour le système de vaccination. Le changement d un seul des aspects du système peut avoir de lourdes conséquences. L anticipation des effets et la préparation du système à ces changements peuvent faire la différence entre un résultat positif et le chaos [1]. Lorsqu on introduit un nouveau vaccin dans le PEV, une planification appropriée est essentielle pour prendre en considération tous les aspects : les politiques, les stratégies de prestations de services, la population cible, l approvisionnement en vaccin, la chaîne du froid et la logistique surtout la capacité de stockage, la surveillance des maladies, le plaidoyer et la communication sur le nouveau vaccin et la maladie visée, la formation du personnel, le financement, la planification, le suivi et le système d information [24]. Sur la période 2000-2002, l introduction de nouveaux vaccins dans la Région Africaine a été un exercice laborieux mais très enrichissant pour la plupart des programmes de vaccination. En effet, avant le démarrage du processus GAVI dans la Région Africaine, très peu de programmes PEV disposait d une expérience suffisante en matière d introduction des nouveaux vaccins et des innovations technologiques en matière de vaccination. Presque tous les pays concernés ont eu à «apprendre en faisant» [17]. Parmi les défis rencontrés lors de ce processus, on peut citer : le manque d expertise en quantité suffisante pour assister les pays à temps, le matériel d orientation pour la formation du personnel de santé sur les nouveaux vaccins n était pas encore disponible au moment où les premiers pays entreprenaient de conduire les activités de formation, la disponibilité du matériel pour le stockage et la conservation adéquate des vaccins du programme avec le nouveau vaccin introduit. L introduction des nouveaux vaccins comporte certains risques qui peuvent avoir un impact tant sur le succès de l introduction du vaccin proprement dit que sur le maintien du programme traditionnel de vaccination du pays. Des facteurs comme une planification inadéquate, de mauvaises prévisions budgétaires, une formation insuffisante du personnel ainsi qu une maîtrise insuffisante des volumes de stockage, ont le potentiel de perturber la capacité du PEV à délivrer de bons services et d entraver les réalisations du programme dans son ensemble [17]. Les gestionnaires de programmes de vaccination doivent connaître les volumes existants avant l introduction du nouveau vaccin, en tenir compte dans le choix de la taille de flacon à commander et du rythme d approvisionnement par niveau du système. Cette analyse détermine les exigences du stockage du nouveau vaccin sur les capacités existantes. L ajout d un nouveau vaccin à un programme de vaccination peut nécessiter des quantités plus importantes de flacons à conserver comparativement au programme traditionnel (cas des vaccins monodose). Ces besoins en équipement doivent être estimés et les livraisons planifiées pour assurer un approvisionnement continu. Un espace supplémentaire peut être requis pour le stockage. L introduction de nouveaux vaccins pourrait donc requérir un financement supplémentaire [1]. La Côte d Ivoire a pris la décision d introduire le vaccin contre l Haemophilus Influenzae type b sous la forme combinée en vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib en flacon monodose liquide [11]. Cette option implique une plus grande quantité de flacons à stocker. Avec l introduction de ce nouveau vaccin, les volumes actuels de la chaîne du froid pourraient-ils permettre un stockage adéquat des 2 3

I. Problématique Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire I. Problématique Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire vaccins de routine jusqu en 2011 (actuelle période stratégique du PEV en Côte d Ivoire) malgré l accroissement de la population cible et des objectifs? Dans ces efforts de recherche de financement à l introduction des nouveaux vaccins dans le PEV, la Côte d Ivoire a adressé une demande d appui auprès de GAVI pour soutenir cette introduction. En réponse à cette demande, GAVI a donné une approbation conditionnelle posant comme condition d éligibilité définitive à l introduction du pentavalent «une analyse minutieuse de la chaîne du froid en indiquant l espace actuellement disponible et la capacité volumique requise après adjonction du vaccin pentavalent». C est pour aider à une meilleure préparation, répondre aux conditions de financement de GAVI et à la réussite de cette introduction que se justifie notre intitulée : «Etude de la capacité de stockage de la chaîne du froid sur la période 2008-2011 en vue de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib dans le PEV de routine en Côte d Ivoire». I.2. I.2.1. Objectifs de l étude Objectif général Evaluer la capacité de stockage de la chaîne du froid du PEV sur la période 2008-2011 en vue de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib dans le PEV de routine en Côte d Ivoire. I.2.2. Objectifs spécifiques décrire les volumes de stockage actuels du programme aux niveaux central, régional et dans les bases des districts, déterminer les volumes de stockage requis pour l introduction du vaccin pentavalent de 2008-2011, analyser l adéquation entre la capacité de stockage actuelle et la capacité requise pour l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib, décrire les effets de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib sur le rythme d approvisionnement aux niveaux central, régional et district, déterminer les coûts supplémentaires de stockage liés à l introduction du nouveau vaccin dans le PEV de routine. 4 5

I. Problématique Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire I.3. Cadre conceptuel I. Problématique Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Renforcement de la capacité de stockage ou Modification du rythme d approvisionnement Coût lié au changement du rythme d approvisionnement Coût d entretien curatif Coût d acquisition de matériel de chaîne du froid Capacité de stockage de la chaîne du froid sur la période 2008-2011 en vue de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+ Hib dans le PEV de routine en Côte d Ivoire Stockage correct des vaccins Bon état de fonctionnement de l équipement Capacité suffisante Ce cadre conceptuel montre que les effets de l introduction du vaccin pentavalent sur les volumes de stockage sont fonction : des besoins en vaccins pour le PEV de routine, ces besoins étant étroitement liés à la population cible, aux objectifs de couverture vaccinale, aux taux de perte et au nombre de contacts pour qu un enfant soit complètement vacciné dans le calendrier vaccinal en vigueur, du rythme d approvisionnement par niveau, du volume emballé par dose des antigènes, Volume existant Volume brut en stockage positif et négatif Volume net en stockage positif et négatif Figure 1 : Cadre conceptuel des effets de l introduction du vaccin pentavalent sur les capacités volumiques de stockage 6 Volume requis Besoins en vaccins pour le PEV de routine Rythme d apprivoisement par niveau Volume emballé par dose par antigène Adéquation volume existant/volume requis Gap de capacité (négatif et positif) de stockage à combler par niveau Proportion de districts nécessitant un renfoncement de la capacité de stockage Ces éléments permettent de déterminer le volume requis pour le stockage du vaccin considéré. Le rapprochement du volume requis et du volume existant permet de montrer s il y a une adéquation entre ces deux types de volumes (requis et existant). Le cas échéant, il faudrait, pour l introduction du nouveau vaccin, prendre une décision afin de combler le déficit en volume de stockage. Ce déficit peut se combler de deux manières : 1. en modifiant le rythme d approvisionnement, 2. en procédant à un renforcement des volumes de stockage si l on maintient le rythme d approvisionnement. Ce renforcement peut se faire soit par l acquisition de nouveau matériel, soit par la réparation du matériel en panne. L introduction du vaccin pentavalent pourrait donc engendrer des coûts supplémentaires liés à l augmentation du volume de stockage des vaccins. 11

II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire II. GENERALITES II.1 Définitions opérationnelles II.1.1 Chaîne du froid C est un système composé d agents et d équipements qui assurent la qualité des vaccins depuis le laboratoire de fabrication, pendant le stockage et la distribution jusqu à leur administration aux sujets cibles [16]. II.1.2 Matériel de chaîne du froid de stockage Dans cette étude, nous désignons par «matériel de chaîne du froid de stockage», le matériel utilisé pour le stockage des vaccins du PEV pour au moins un mois. Il s agit des chambres froides positives et négatives, des congélateurs et des réfrigérateurs. II.1.3 Capacité de stockage Il s agit du volume disponible pour le stockage adéquat des vaccins. II.1.4 Volume brut C est le volume intérieur du compartiment produisant du froid. II.1.5 Volume net C est le volume utilisable pour le stockage des vaccins en tenant compte du facteur de circulation de l air entre les unités stockées. II.1.6 Volume requis C est le volume net requis pour le stockage d une quantité donnée de vaccins. II.1.7 Volume emballé C est le volume occupé par une dose de vaccin emballée. II.1.8 Niveau central C est le niveau de planification stratégique représenté par le cabinet du ministère de la santé, les directions centrales et les directions de coordination des programmes de santé [6]. II.1.9 Niveau régional Il s agit du niveau intermédiaire de la pyramide sanitaire comportant un ensemble de districts sanitaires coordonné par un directeur régional de la santé [6]. II.2 Revue de littérature II.2.1 Rappels sur les infections à Haemophilus influenzae type b La pathologie à Haemophilus influenzae type b (Hib) est plus courante chez les enfants de moins de cinq ans et les enfants entre quatre et douze mois sont les plus exposés. Haemophilus Influenzae de type b est responsable, selon les estimations de l OMS, d environ 3 millions de cas de maladies graves et d environ 386 000 décès par an [15]. En Côte d Ivoire, en prévision de l introduction du vaccin contre le Hib, une surveillance par site sentinelle a été initiée en 2002 au Centre Hospitalier et Universitaire de Yopougon à Abidjan. Elle a pour but de mesurer l ampleur de l infection à Haemophilus Influenzae de type b et des autres bactéries dans les méningites purulentes de l enfant. Au niveau de ce site sentinelle, les cultures bactériennes réalisées sur 1 754 liquides de ponctions lombaires de 2002 à 2006, ont permis d isoler Haemophilus Influenzæ type b dans 18,4% des cas [14]. II.2.2 Vaccins contre Haemophilus influenzae type b Le vaccin contre le Hib est une des nouvelles générations de vaccins connus sous le nom de vaccins conjugués. Après administration, 90% à 99% des enfants développent une protection suffisante contre les infections à Hib [14]. II.2.2.1 Présentation du vaccin Les vaccins contre Hib sont disponibles sous les présentations suivantes : vaccin Hib liquide monovalent en flacons monodose ou dix doses, vaccin Hib lyophilisé monovalent en flacon monodose avec un diluant salin, vaccin combiné Hib : Hib liquide + DTC (tétravalent), livré en flacons monodose ou de 10 doses, vaccin Hib liquide+ Hépatite B en combinaison, vaccin Hib lyophilisé que l utilisateur dilue avec le DTC liquide pour faire un vaccin tétravalent ou avec le DTC-HepB pour faire un vaccin pentavalent, Hib liquide + DTC-HepB combiné (pentavalent) livré en flacons monodoses [14]. II.1.10 District sanitaire C est l unité opérationnelle du système de santé de la Côte d Ivoire permettant la mise en œuvre des Soins de Santé Primaires. Le district dessert une population bien définie vivant dans une zone administrative et géographique précise, qu elle soit urbaine ou rurale. Sur le plan opérationnel, il couvre une gamme d établissements sanitaires de premier contact offrant des prestations de base, un hôpital de référence du district et une direction départementale de la santé avec son équipe cadre de district (ECD). L ECD assure la coordination des activités et est dirigée par un directeur départemental de la santé (médecin-chef de district) [6]. 12 13

II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire II.2.2.2 Volume de stockage Le tableau I ci-dessous indique les volumes de stockage des vaccins anti-hib et des associations [21]. Tableau I : Volumes de stockage des vaccins anti-hib et des associations Vaccins Formulation Présentation du vaccin (doses/flacon) Volume emballé par dose (cm3) Haemophilus influenzae type b Liquide 1 15,0 Haemophilus influenzae type b Liquide 10 2,5 Haemophilus influenzae type b Lyophilisé 1 13,0 Haemophilus influenzae type b Lyophilisé 2 6,0 Haemophilus influenzae type b Lyophilisé 10 2,5 DTC liquide + Hib lyophilisé liquide+ lyophilisé 1 45,0 DTC liquide + Hib lyophilisé liquide+ lyophilisé 10 12,0 DTC-Hib combiné liquide Liquide 1 32,3 DTC-Hib combiné liquide Liquide 10 2,5 DTC-HepB liquide + Hib lyophilisé liquide+ lyophilisé 1 22,0 DTC-HepB liquide + Hib lyophilisé liquide+ lyophilisé 2 11,0 DTC-HepB liquide + Hib lyophilisé liquide+ lyophilisé 10 5,3 DTC-HepB+Hib liquide Liquide 1 12,9 II.2.2.3 Température de stockage Le vaccin anti-hib doit être conservé entre +2 et +8 C. Le vaccin anti-hib liquide ne doit jamais être congelé. Le vaccin lyophilisé peut être congelé jusqu à sa reconstitution, mais le diluant le plus communément utilisé, le DTC, ne pouvant être congelé, il est recommandé de conserver également cette présentation entre +2 et +8 C afin d éviter les problèmes de gèle du vaccin [21]. Ces progrès n ont pas été notés au cours des 20 dernières années dans les pays en développement, et particulièrement dans les pays africains car très peu d entre eux ont pu introduire de nouveaux antigènes dans le PEV. En fin d année 2000, seuls 6 pays de la Région Africaine avaient réussi à intégrer de nouveaux vaccins comme le vaccin contre l hépatite virale B (Botswana, Maurice, Seychelles, Zimbabwe, Gambie et Afrique du Sud) et deux pour le vaccin contre l Haemophilus influenzae type b (Gambie et Afrique du Sud) [17]. Bien que des vaccins sûrs et efficaces contre l hépatite B et l Haemophilus influenzae de type b soient disponibles depuis de nombreuses années, leur usage s est limité pendant longtemps essentiellement aux pays développés. De même, le vaccin contre la fièvre jaune est disponible depuis de nombreuses décennies, mais il n est pas suffisamment utilisé dans les pays qui en ont le plus besoin. Quelques barrières à l introduction des nouveaux vaccins dans les pays de la Région Africaine incluent : le manque de données sur le poids de la maladie, le manque de ressources financières pour acquérir les vaccins, l absence d information sur le rapport coût-efficacité, et parfois, le manque de capacité technique à introduire ces nouveaux vaccins. Le plan stratégique régional 2001-2005 de l OMS sur la vaccination demande aux pays d introduire de nouveaux vaccins et des innovations technologiques dans leur programme de routine. Ce plan met l accent sur le renforcement des services de vaccination pour permettre aux pays d intégrer de nouveaux vaccins dans les activités de leurs programmes de vaccination de routine [21]. En novembre 2006, l OMS a publié une note de synthèse concernant l utilisation des vaccins conjugués anti-hib dans les programmes de vaccination de routine. Cette note stipule que : «Compte tenu de leur innocuité et de leur efficacité attestées, les vaccins anti-hib conjugués devraient faire partie de tous les programmes de vaccination systématique des nourrissons. Le manque de données relatives à la surveillance locale ne devrait pas retarder l introduction de ces vaccins, surtout dans les pays où les données régionales indiquent un poids élevé de ces maladies» [25]. La réunion du 14 ème Task Force on Immunisation (TFI) pour la Région Africaine de l OMS tenue à Maputo au Mozambique en décembre 2006, a endossé la note de synthèse précisant la position de l OMS et a recommandé que les Etats Membres puissent inclure les vaccins conjugués anti-hib dans tous les programmes de vaccination infantiles dans la Région Africaine. Les pays ont été également fortement encouragés à employer les mécanismes existants et innovateurs pour le financement du vaccin anti-hib tels que les fonds GAVI [25]. II.2.3 Introduction des nouveaux vaccins II.2.3.1 Situation dans le monde Alors que la plupart des programmes PEV du monde ont débuté uniformément par la provision des vaccins contre les six maladies de l enfance (la tuberculose, la poliomyélite, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos et la rougeole), dans les pays de l hémisphère nord les programmes ont très rapidement intégré d autres vaccins augmentant ainsi le spectre de protection des enfants contre les maladies évitables par la vaccination. II.2.3.2 Situation en Côte d Ivoire Avec l appui de GAVI, la Côte d Ivoire a introduit sur la période 2001-2003 le vaccin contre l hépatite B dans le PEV de routine. Cette introduction s est déroulée en trois étapes de façon progressive. Les 65 districts d alors avaient été repartis en trois blocs et l extension de l introduction du nouveau vaccin s est faite bloc par bloc et année par année. 14 15

II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Le vaccin contre l hépatite B a été introduit sous forme combinée tétravalent (DTC-HepB) en flacon liquide de 10 doses ; soit la même présentation que le DTC qui était utilisé auparavant dans le programme. Le vaccin combiné DTC-HepB s administre à la même cible et selon le même calendrier que le DTC. Les principales activités de pré introduction réalisées sont : la révision des modules de formation et des outils de gestion du programme, la formation du personnel, le plaidoyer et la mobilisation sociale [5]. Aucun renforcement de la capacité de la chaîne du froid n a été conduit dans le contexte spécifique de l introduction du vaccin contre l hépatite B. En effet, une étude de faisabilité de l introduction du vaccin contre l hépatite B en Côte d Ivoire conduite en 1999 par KOUADIO K. L dans trois districts sanitaires (Dimbokro, Aboisso et Abidjan), a montré que tous les districts connaissaient des difficultés dans la gestion de la chaîne du froid. Cependant les volumes de stockage ne présentaient pas de difficulté majeure [3]. Tenant compte des données de surveillance collectées au niveau national, des bases factuelles du fardeau élevé de la maladie à Hib au niveau régional et des recommandations récentes de l OMS et du TFI, le gouvernement de la Côte d Ivoire, à travers le Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique propose d introduire le vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib dans le PEV de routine à partir de janvier 2008 avec l appui de GAVI [11]. II.2.4 Soutien de GAVI à l introduction des nouveaux vaccins Avec le lancement de l Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI), les pays en développement ont maintenant la possibilité d introduire les nouveaux vaccins et les vaccins sousutilisés dans leurs programmes de routine. En effet, l objectif de l OMS d appuyer les pays de la Région Africaine pour l intégration de nouveaux vaccins est devenu plus concret avec l avènement de GAVI. GAVI a été constitué en 1999 comme partenariat mondial en vue de s assurer que tous les enfants du monde ont accès aux vaccins souhaités pour leur survie. L introduction de nouveaux vaccins requiert un financement supplémentaire. Pour aider à combler le manque de ressources initial, GAVI a mis en place des mécanismes par lesquels les pays peuvent bénéficier d un appui financier pour l introduction de nouveaux vaccins. Selon des critères d éligibilité prédéfinis, les pays peuvent avoir droit aux fonds GAVI pour un appui financier pour le renforcement des systèmes de vaccination et à une dotation en vaccins pour l appui à l introduction des nouveaux vaccins ou des vaccins sous-utilisés. Les pays peuvent aussi, selon les mêmes critères, être éligibles pour une dotation en seringue auto bloquantes et en boîtes de sécurité pour assurer la sécurité des injections vaccinales [17]. II.2.5 Introduction de nouveaux vaccins et capacité de stockage de la chaîne du froid La capacité d un programme d immunisation à fournir des services de vaccination à l ensemble de la population cible est question de minutie, particulièrement au niveau de la chaîne du froid et de la logistique. Le fait de s assurer que les vaccins, les fournitures et le personnel arrivent en temps voulu et au bon endroit requiert un système de matériel, du personnel, des politiques et des procédures. Ceci est particulièrement plus important lorsqu on introduit une innovation dans le système. Les gestionnaires de programme de vaccination doivent décider de la présentation de flacons à commander. Par exemple, le vaccin monovalent contre l hépatite B existe en flacons d une, deux, six et dix doses. La taille du flacon la plus appropriée devrait se baser sur le nombre d enfants attendus lors d une séance de vaccination normale, les coûts des diverses présentations, les exigences de stockage et autres facteurs opérationnels [1]. Le responsable du PEV devrait évaluer les options disponibles pour la formulation (monovalent/associé, lyophilisé/liquide) et la présentation (flacon/ampoule/dispositif d injection pré rempli, taille des flacons), en fonction des besoins du programme. Ces facteurs peuvent avoir une incidence sur différents aspects du PEV comme : le calendrier vaccinal, le nombre d injections par visite, l espace d entreposage frigorifique, les pertes de vaccins, le matériel voulu pour la sécurité des injections, la formation et l encadrement du personnel, les mécanismes d enregistrement et de notification, les coûts du programme. Grâce à cette évaluation, il sera possible de choisir une ou plusieurs options privilégiées ou de donner un ordre de préférence, et de planifier les mesures en conséquence. Il faut tenir compte du coût : non seulement du prix du vaccin, mais aussi des dépenses programmatiques inhérentes aux différentes options. La forme lyophilisée entraîne un surcoût lié aux seringues destinées à reconstituer le vaccin, à leur élimination, au surcroît d espace de stockage et de transport que cela suppose. Avec les flacons multidoses, le prix de revient de la dose administrée tend à baisser et les contraintes sur la chaîne du froid sont allégées, mais le taux de perte est plus élevé [22]. Au moment de prévoir les besoins en vaccins, il convient alors de tenir compte des volumes de stockage disponibles à chaque niveau. En effet, les résultats de l évaluation de l introduction de nouveaux vaccins, conduite par l OMS en 2003 dans six pays de la Région Africaine (Kenya, Mozambique, Tanzanie, Erythrée, Ghana et Bénin), ont montré que l équipement de chaîne du froid était généralement en bon état de fonctionnement. Cependant, un renforcement de l espace de stockage était nécessaire surtout au niveau des districts et centres de santé. Et ceci devient plus crucial pour les pays qui ont introduit le vaccin pentavalent [18]. L impact de l ajout d un nouveau vaccin sur la capacité de stockage de la chaîne du froid variera selon les facteurs suivants : vaccins monovalents contre vaccins combinés. L usage de vaccins combinés est susceptible d avoir moins d impact sur les capacités de stockage. Par exemple, les besoins en stockage pour les flacons multidoses de DTC-HepB sont les mêmes que pour les flacons multidoses de DTC, 16 17

II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire stockage de vaccins et volumes d expédition. Les volumes de stockage varient en fonction du type de vaccin et du conditionnement. Pour le vaccin anti Hib liquide les volumes de stockage sont de 2,5 cm 3 par dose dans des flacons de 10 doses et de 15 cm 3 par dose dans des flacons d une dose, flacons monodose contre flacons multidoses. L usage de flacons monodose augmentera les besoins en espace de stockage. Si des flacons monodose étaient utilisés au lieu de flacons de 10 doses, une augmentation de 3 à 4 fois l espace de stockage serait nécessaire [22]. Les différents volumes emballés des vaccins que le PEV de la Côte d Ivoire utilisera à partir de 2008 sont les suivants : BCG = 1,2 ml ; VPO = 2 ml ; VAR = 3,5 ml ; VAT = 2 ml ; VAA = 2,5 ml ; DTC- HépB+Hib = 12,9 ml [21]. L introduction d un nouveau vaccin dans un programme national de vaccination nécessitera une estimation des volumes de stockage et des procédures de la chaîne du froid à tous les niveaux administratifs afin de juger de la nécessité ou non d un renforcement des volumes existants [18]. II.2.6 L option de la Côte d Ivoire pour l introduction du vaccin contre le Hib dans le PEV de routine L introduction du pentavalent se fera d emblée dans les 79 districts sanitaires du pays à partir de janvier 2008. Le vaccin contre le Hib sera introduit sous la forme liquide en flacon d une dose (monodose) en remplacement du vaccin tétravalent (DTC-Hep) utilisé actuellement dans le PEV. Le calendrier vaccinal sera identique à celui du tétravalent et trois doses seront administrées à chaque enfant de la tranche d âge de 0 à 11 mois selon le calendrier en annexe n 1 [11]. L introduction simultanée dans tous les districts du pays permettra certes à toute la cible de bénéficier du vaccin contre le Hib. Cependant elle exige que le système de stockage soit apte, à tous les endroits du pays et au même moment, à accueillir les stocks de vaccins requis. Le vaccin tétravalent était utilisé en flacon de 10 doses. L introduction du nouveau vaccin (DTC-HepB+Hib) en monodose va générer plus de flacons et par conséquent va nécessiter un espace plus important de conservation en raison de la présentation du vaccin [11]. Cette situation exige qu une analyse fine de la chaîne de froid soit faite afin de montrer les capacités existantes, les capacités requises et d en dégager le gap à combler le cas échéant. Cette analyse permettra de faire une anticipation pour le renforcement des capacités de stockage de la chaîne du froid au cas où l introduction du nouveau vaccin l exigerait. II.2.7 Situation du PEV en Côte d Ivoire II.2.7.1 Organisation Le PEV fait partie des 22 programmes de santé que compte le Ministère de la Santé et de l Hygiène publique. Il est dirigé par une Direction de Coordination. La mise en œuvre des opérations de vaccination est du ressort des districts et centres de santé sous la responsabilité du directeur départemental de la santé [10]. II.2.7.2 Prestations des services de vaccination Offre des services de vaccination Les populations cibles du PEV sont les enfants de 0-11 mois et les femmes enceintes. Le PEV utilise actuellement les vaccins suivants : le BCG, le vaccin tétravalent contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et l hépatite B (DTC-Hep B), le vaccin Polio Oral (VPO), le vaccin anti rougeoleux (VAR), le vaccin antiamaril (VAA), le vaccin antitétanique (VAT). Le calendrier vaccinal en vigueur en 2007 est en annexe n 1. Les services de vaccination sont offerts par 1 339 établissements sanitaires publics et privés. Les vaccinations se font selon les stratégies fixe, avancée et mobile dans tous les districts [10]. Performances du PEV de routine Sur la période 2002 à 2005, les couvertures vaccinales nationales par antigène sont restées faibles, avec des moyennes oscillantes autour de 50%. La couverture vaccinale en 2005 pour le DTC- HépB3 était de 56%. En 2006 cependant, on a noté des réels progrès grâce notamment à la mise en œuvre de la stratégie «Atteindre Chaque District» ou ACD. En effet, la couverture vaccinale en DTC-HépB3 est passée de 56% à 77%. Les couvertures vaccinales par antigènes sur la période 2002-2006 sont en annexe n 2 [14]. II.2.7.3 Surveillance des maladies cibles du PEV Depuis le début de la crise on note une réémergence de certaines maladies avec 17 cas de poliovirus sauvages notifiés en 2004, 10 cas de fièvre jaune entre 2002 et 2005 et 31 cas de tétanos néonatal en 2005. On note par ailleurs, une interruption de la circulation du poliovirus sauvage depuis 2005 et une baisse de l incidence de la rougeole depuis la campagne de masse de 2005. Les détails des cas suspects et confirmés notifiés de 2002 à 2006 sont en annexes n 3 [14]. II.2.7.4 Approvisionnement, qualité des vaccins et logistique du froid du PEV Approvisionnement et qualité des vaccins L estimation des besoins annuels utilise la méthode de la population cible au niveau national et districts. Le processus d approvisionnement du pays en vaccins et consommables pour le PEV est différent selon la source du financement : l acquisition des vaccins et consommables sur les fonds de l Etat se fait à travers la Pharmacie de la Santé Publique (PSP) qui est la centrale nationale d achat, pour les vaccins dont l achat est financé par les partenaires comme GAVI, les besoins sont transmis au bureau UNICEF, qui utilise le circuit d approvisionnement du Système des Nations Unies. Dans tous les cas, les directives nationales en vigueur pour les approvisionnements en vaccin fixent pour : le niveau central, deux approvisionnements annuels (tous les six mois), 18 19

II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire le niveau régional, quatre approvisionnements annuels (tous les trois mois) par le niveau national, les districts, quatre approvisionnements annuels (tous les trois mois) par les antennes régionales, les centres de santé, douze approvisionnements annuels (tous les mois) par le district sanitaire. Le rythme des districts est différent des orientations de l OMS qui recommande un approvisionnement mensuel pour ce niveau [26]. Une fois dans le pays, les vaccins sont stockés au niveau de la chambre froide nationale. Un plan d approvisionnement est établi pour les antennes régionales. Au niveau central et régional, le VAR et le VPO se conservent en froid négatif alors que tous les autres vaccins sont en froid positif. La Direction de la Pharmacie et du Médicament, autorité nationale de régulation, s occupe des procédures relatives à la qualité des vaccins [10]. Logistique du froid de stockage des vaccins La Côte d Ivoire dispose d un dépôt de vaccins au niveau central à Abidjan et de 10 dépôts régionaux de vaccins dans les villes de Daloa, Abengourou, Yamoussoukro, Gagnoa, Bondoukou, San Pedro, Odienné, Man, Korhogo et Bouaké. Le nombre exact et l état actuel des équipements de chaîne du froid des districts ne sont pas connus car aucun inventaire exhaustif récent n est disponible [10]. Une étude conduite en Côte d Ivoire en 2001 par KOUTOUAN M. dans la région sanitaire des Lagunes 1 a montré que le nombre de réfrigérateurs et de congélateurs varie d un district à un autre. En considérant la base d au moins un réfrigérateur et un congélateur par district, cette même étude a montré que 46% des districts ne possèdent qu un seul réfrigérateur et 38% ne disposent que d un congélateur [4]. Cette situation témoigne d un problème dans l attribution du matériel de froid et laisse entrevoir des difficultés pour certains districts à stocker, en plus des vaccins traditionnels du PEV, de nouveaux vaccins qui exigeraient un espace de stockage plus grand tel que le vaccin pentavalent en monodose. Il existe cependant une volonté nationale d uniformiser la marque des appareils de froid utilisés dans les districts [10]. En effet, selon l étude de KOUTOUAN M., la marque Electrolux ou Dométic représentait environ 65% des équipements de froid des districts et centres de santé alors que toutes les autres marques représentaient 35% [4]. Pour la maintenance du matériel de chaîne du froid, le PEV a recours aux services d un opérateur privé avec lequel un contrat de maintenance est établi. Les pièces de rechange des appareils sont à la charge du prestataire. Le coût annuel de la maintenance dans tous les districts est d environ 70 millions de F CFA [8]. Pour le transport, le pays dispose de 4 camions frigorifiques pour l approvisionnement des antennes régionales à partir du niveau central. Chaque district sanitaire dispose d au moins un véhicule qui lui sert, en plus des autres activités, à s approvisionner en vaccins auprès de l antenne régionale. Les centres de santé s approvisionnent au district à l aide des mobylettes [9]. II.2.8 Eléments de bases de planification de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib dans le PEV de routine en Côte d Ivoire Le calcul des besoins annuels en vaccins tient compte des paramètres suivants : l objectif de couverture vaccinale, le taux de perte admis pour le vaccin, le nombre de contacts dans le calendrier vaccinal, la population cible. Le dépouillement du PPAC 2007-2011 et du plan d introduction du vaccin pentavalent a permis de ressortir les valeurs concernant ces différents paramètres aux tableaux n II et II suite ci-après : Tableau II : Objectifs du programme, présentation et nombre de contacts des vaccins utilisés pour les vaccinations de routine de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire Années Vaccins routine Items 2008 2009 2010 2011 BCG VPO VAR VAT Nombre de contacts dans le calendrier vaccinal 1 1 1 1 Objectifs de couverture vaccinale 90% 92% 95% 95% Présentation du vaccin en doses par flacon 20 20 20 20 Taux de pertes admis 40% 40% 40% 40% Nombre de contacts dans le calendrier vaccinal 4 4 4 4 Objectifs de couverture vaccinale 85% 87% 90% 90% Présentation du vaccin en doses par flacon 10 10 10 10 Taux de pertes admis 10% 10% 10% 10% Nombre de contacts dans le calendrier vaccinal 1 1 1 1 Objectifs de couverture vaccinale 83% 85% 87% 90% Présentation du vaccin en doses par flacon 10 10 10 10 Taux de pertes admis 15% 15% 15% 15% Nombre de contacts dans le calendrier vaccinal 2 2 2 2 Objectifs de couverture vaccinale 70% 78% 85% 90% Présentation du vaccin en doses par flacon 10 10 10 10 Taux de pertes admis 15% 10% 10% 10% 20 21

II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire II. Généralités Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Tableau II suite : Objectifs du programme, présentation et nombre de contacts des vaccins utilisés pour les vaccinations de routine de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire Tableau III : Objectifs du programme, présentation et nombre de contacts des vaccins utilisés pour les vaccinations supplémentaires de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire Années Vaccins routine Items 2008 2009 2010 2011 VAA Nombre de contact dans le calendrier vaccinal 1 1 1 1 Objectifs de couverture vaccinale 83% 85% 87% 90% Présentation du vaccin en doses par flacon 10 10 10 10 Taux de pertes admis 15% 15% 15% 15% Nombre de contact dans le calendrier vaccinal 3 3 3 3 Type de Campagne de vaccination Campagne rougeole Nombre de doses (passages) % total population concernée par la campagne Présentation du vaccin en doses par flacon Années Items 2008 2009 2010 2011 1 15% Taux de perte admis 10% 10 DTC-HepB+Hib Objectifs de couverture vaccinale 85% 87% 90% 90% Présentation du vaccin en doses par flacon 1 1 1 1 Taux de pertes admis 5% 5% 5% 5% Campagne fièvre jaune Nombre de doses (passages) 1 % total population concernée par la 26% campagne Présentation du vaccin en doses par flacon 10 En routine, il n y a pas de prévision de changement du calendrier vaccinal de 2008 à 2011. Cependant, les objectifs de couverture vaccinale progressent sur la même période avec des taux de pertes globalement constants. Pour les vaccinations supplémentaires, le pays prévoit trois types de campagne de vaccination supplémentaire sur la période 2008-2011 : une campagne nationale de suivi contre la rougeole en 2008, une campagne de vaccination contre le tétanos en 2008 et en 2009, une campagne nationale de vaccination contre la fièvre jaune en 2008. Campagne tétanos Taux de perte admis 10% Nombre de doses (passages) 3 3 % total population concernée par la campagne 9% 10% Présentation du vaccin en doses par flacon Taux de perte admis 10 10 10% 10% Les objectifs et les populations concernées sont indiqués au tableau III : 22 23

III. Cadre et méthode de l étude Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire III. Cadre et méthode de l étude Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire III. CADRE ET METHODE DE L ETUDE III.1. Cadre de l étude Les principaux groupes ethniques sont les Akan, les Krou, les Mandé, les Sénoufo et les Malinké. Les religions les plus pratiquées sont l animisme, le christianisme et l islam. En 2004, le taux d alphabétisation était estimé à 48% en moyenne, 60% pour les hommes et 38% pour les femmes. Les groupes religieux et traditionnels ont une attitude généralement favorable à la vaccination. Guinée Mali Burkina Faso Les projections de l Institut National de Statistiques (INS) estiment la population de 2007 à 20 581 770 habitants à partir du recensement général de la population de 1998. Le taux d urbanisation est estimé à 45% en 2004. Les proportions de populations sont [10] : enfants de 0 à 11 mois 02,95% enfants de 0 à 4 ans 17,39% enfants de 6 à 59 mois 15,09% enfants de 0 à 14 ans 45,88% femmes enceintes 05,00% femmes en âge de reproduction 23,60% N E Ghana Libéria Océan Atlantique Figure 2 : Carte de la Côte d Ivoire avec les districts sanitaires III.1.1. Situation géographique et démographique Située en Afrique de l Ouest entre le 10 ème degré de latitude Nord, le 4 ème et le 8 ème degré de longitude Ouest, la Côte d Ivoire couvre une superficie de 322 462 Km². Elle est limitée au Sud par l Océan Atlantique, à l Ouest par la Guinée et le Liberia, au Nord par le Mali et le Burkina-Faso, à l Est par le Ghana. Le climat est de type équatorial au sud avec une forêt dense et de type tropical au nord avec la savane et une forêt claire. Le réseau hydrographique nord-sud est assez important. Le relief est constitué de plateaux cristallins ou schisteux qui se relèvent au nord-ouest avec 1 752 mètres au Mont Nimba et s abaissent vers la plaine côtière bordée de lagunes. III.1.2. Profil politique et socio-économique Depuis le 19 septembre 2002 la Côte d Ivoire vit une crise sociopolitique avec pour conséquence la partition du pays en deux zones : zone gouvernementale et zone sous contrôle des Forces Nouvelles. Cette situation a perturbé pendant longtemps les activités sanitaires dans tout le pays, en particulier dans les parties nord, centre et ouest. L économie ivoirienne subit les conséquences de cette crise. Au lieu d un taux de croissance moyen positif de 1,6% comme le prévoyait le cadrage macro-économique 2001-2005, on a observé plutôt une mauvaise performance de l économie sur la période, marquée par une croissance négative moyenne de -1,5% 1. La conséquence en est une chute de la contribution de l Etat aux dépenses de santé, qui est passée de 8% en ce qui concerne les dépenses courantes à 6% sur la période 2002-2005. Le financement du secteur de la santé est assuré principalement par l Etat et en partie par les communautés. Selon le Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté (DSRP) 2002, les ressources financières effectivement consacrées à la santé se situent en moyenne à 6% du budget et environ 1,8% du Produit Intérieur Brut (PIB). La contribution de l Etat est estimée à environ 6 000 F CFA par habitant et par an, soit environ 9 $ US. Les ménages contribuent au financement du secteur de la santé à travers le recouvrement des coûts des actes de santé [8]. Le réseau routier est important, facilitant l accessibilité des populations aux structures de santé. On note des facilités de communication avec des réseaux développés de téléphonie fixe et mobile, de radio et télévision. Les sources d énergie disponibles couramment utilisées sont l électricité et le gaz. Le réseau d électrification est étendu aux principales agglomérations urbaines et à de nombreux villages. La fourniture de l électricité et de l eau courante est maintenue même dans les localités des zones centre, nord et ouest directement affectées par la crise, malgré des coupures intermittentes [10]. 1 Indicateurs économiques de l UEMOA 24 25

III. Cadre et méthode de l étude Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire III. Cadre et méthode de l étude Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire III.1.3. Données sanitaires La Côte d Ivoire a adhéré en 1981 à la Charte africaine de développement sanitaire avec la stratégie des Soins de Santé Primaires. La pyramide sanitaire nationale comprend trois niveaux. Le premier niveau est celui de premier contact et est constitué d une gamme variée d établissements offrant des prestations de base. Le niveau secondaire est celui de premier recours ou de première référence et comprend, en 2006, les hôpitaux généraux et les centres hospitaliers régionaux, au nombre de 71. Le niveau tertiaire comprend les centres hospitaliers universitaires (CHU), au nombre de quatre et les centres et instituts spécialisés au nombre de six. Le secteur privé s intègre dans ce système de santé à travers les infirmeries privées et d entreprises, les dépôts de ventes de médicament au niveau primaire. Au niveau secondaire et tertiaire, ce sont les cabinets médicaux, les cliniques, les polycliniques, les pharmacies et les laboratoires privés. Les niveaux de déconcentration administrative et technique sont représentés par 19 Directions Régionales de la Santé (DRS) et 79 Directions de Districts Sanitaires (DDS). Une partie des DRS et DDS bénéficient de l appui de partenaires. Les activités des districts et directions régionales sont coordonnées par la Direction Générale de la Santé (DGS) [10]. III.2. Méthode de l étude III.2.1. Type et période de l étude Il s agit d une étude transversale à visée descriptive qui s est déroulée du 30 juillet au 30 août 2007. III.2.2. Population étudiée Notre étude a porté, de façon exhaustive, sur le matériel de chaîne du froid pour le stockage des vaccins du PEV aux niveaux central, régional et dans les bases des districts sanitaires. III.2.3. Lieu de l étude L étude s est déroulée à la base de tous les 79 districts sanitaires du pays, dans les 10 antennes régionales, au dépôt central de l Institut National d Hygiène Publique (INHP) à Abidjan et à la DC-PEV Abidjan. III.2.4. Variables étudiées III.2.4.1. Variable dépendante Volume de stockage de la chaîne du froid pour l introduction du vaccin pentavalent DTC- HepB-Hib. III.2.4.2. Variables indépendantes III.2.4.2.1. Détermination des capacités existantes volume brut en stockage positif, volume brut en stockage négatif, volume net en stockage positif, volume net en stockage négatif. III.2.4.2.2. Détermination des capacités requises besoins en vaccins, volume requis en stockage positif, volume requis en stockage négatif. III.2.4.2.3. Analyse de l adéquation volume requis/volume existant gap de capacité de stockage à combler par niveau, proportion de districts nécessitant un renfoncement de la capacité de stockage, coût lié au changement du rythme d approvisionnement, coût d entretien curatif du matériel, coût d acquisition du matériel de chaîne du froid. III.2.4.3. Techniques et outils de recueil des données III.2.4.3.1. Inventaire L inventaire du matériel de chaîne du froid pour le stockage a été fait à l aide d une fiche d inventaire (voir annexes n 4 et 5). III.2.4.3.2. Revue documentaire Pour recueillir les informations de base de planification de l introduction du vaccin pentavalent au niveau national et dans les districts, nous avons procédé à une revue des documents de planification, des rapports annuels et trimestriels. Cette revue documentaire a été faite à l aide d une fiche de dépouillement (voir annexe n 6). III.2.4.4. Organisation de la collecte des données Pour la collecte nous avons procédé à : un envoi par fax des outils de collecte à tous les médecins chefs et les responsables d antennes régionales de l INHP, un appel téléphonique de confirmation et d explication du travail à réaliser, du but et des objectifs de l étude, une collecte par fax des fiches remplies et signées par les médecins chefs des districts. Pour le contrôle de la collecte, avant de confirmer les données collectées par fax, un rapprochement a été fait avec la base des données sur la situation du matériel distribué par la DC- PEV. Il faut également relever que les fiches d enquête transmises porte le cachet et la signature du médecin chef du district, ce qui engage sa responsabilité. Le dépouillement des documents de planification de l introduction du vaccin pentavalent a été effectué par nous même. Les documents dépouillés sont : le PPAC du PEV 2007-2011, 26 27

III. Cadre et méthode de l étude Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire III. Cadre et méthode de l étude Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire le plan d introduction du vaccin pentavalent, le plan d action 2007 du PEV, la base de données du gestionnaire de données du PEV pour les projections des populations au niveau national et par district de 2008 à 2011, le document de politique nationale du PEV Côte d Ivoire, les microplans des districts sanitaires. III.2.4.5. Etude pilote Les fiches de collecte des données ont été testées au cours d une enquête pilote qui s est déroulée du 02 au 06 juillet 2007 dans les districts sanitaires d Abidjan Centre et d Abidjan Sud II. III.2.4.6. Traitement et analyse des données III.2.4.6.1. Traitement des données Les données collectées ont été saisies et traitées sur ordinateur avec le logiciel Excel sous la version XP professionnel. Le calcul des volumes requis des vaccins a été fait avec le calculateur de volume de l OMS (voir annexe n 7). Pour l estimation de la capacité totale de stockage (volume net de stockage) nous avons utilisé les normes standards de l OMS en fonction du type d appareil [20] : Capacité de stockage des vaccins = Volume brut / facteur de l équipement (ou facteur de volume) Les facteurs de stockage par type d équipement sont : Réfrigérateurs Vertical : facteur =[2,2 2,5)] Réfrigérateur Horizontal : facteur = [1,2 1,5] Chambre froide : facteur = [3,2 4,2] Pour estimer le nombre d appareils nécessaires pour le stockage des vaccins, la formule utilisée est : Nombre d appareils nécessaires = Volume de stockage vaccins (litres) / capacité de stockage Pour le calcul des volumes requis, la formule utilisée est celle de «volume par dose du calendrier actuel» : III.2.4.6.2. Analyse des données Nous avons élaboré un plan d analyse des résultats qui nous a permis de présenter les données sous forme de tableaux, de graphiques et sous forme narrative permettant d apprécier les effets de l introduction du vaccin pentavalent sur la capacité de stockage de la chaîne du froid existante en Côte d Ivoire au niveaux central, régional et dans les bases des districts sanitaires. A partir des volumes existants, une projection a été faite sur la période 2008-2011 en tenant compte de l augmentation des besoins liée à : l accroissement de la population cible, l augmentation du niveau des objectifs fixés, aux taux de pertes admis par année. Pour les besoins de l étude, les volumes existants ont été considérés comme étant constants sur la période 2008-2011. Une analyse descriptive a été ensuite faite des différents résultats obtenus. III.2.4.7. Considérations éthiques Pour prendre en compte les aspects éthiques : nous avons obtenu, après demande, l accord écrit du Directeur Coordonnateur du PEV de la Côte d Ivoire (voir annexe n 13 et 14), la transmission des outils de collecte des données a été faite en utilisant la voie administrative officielle (transmission de la DC-PEV vers les régions, des régions vers les districts sanitaires), la collecte des données a utilisé le même circuit officiel. Vol requis = Nb doses x Vol dose x F p x Pop cible x Obj couv Dans cette formule : Vol requis = Volume requis Nb doses = nombre de doses dans le calendrier vaccinal pour l antigène Vol dose = Volume de la dose emballée de l antigène F p = facteur de perte Pop cible = Population cible Obj couv = Objectif de couverture vaccinale Pour déterminer la fréquence théorique d approvisionnement, la formule utilisée est : Fréquence d approvisionnement = volume requis / volume existent. 28 29

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. RESULTATS IV.1. Description des volumes existants IV.1.1. Au niveau central IV.1.1.1. Etat de fonctionnement des chambres froides Le niveau central dispose de trois chambres froides positives et de deux chambres froides négatives. Toutes étaient en bon état de fonctionnement. IV.1.1.2. Capacité volumique Les volumes totaux de stockage en positif et en négatif sont exprimés au tableau n IV ci-dessous : Tableau IV : Capacité volumique disponible de la chaîne de froid au niveau central en août 2007 en Côte d Ivoire Tableau V : Capacité volumique disponible de la chaîne de froid au niveau régional en août 2007 en Côte d Ivoire Dépôt Volume brut de stockage existant en litres Volume net de stockage en litres (facteur de volume= 3,5) Positif Négatif Positif Négatif Bouaké 8 000 20 000 2 286 5 714 Korhogo 8 000 20 000 2 286 5 714 Daloa 12 000 20 000 3 429 5 714 Yamoussoukro 40 000 20 000 11 429 5 714 Volume brut de stockage existant en litres Volume net de stockage en litres (facteur de volume =3,5) Abengourou 8 000 20 000 2 286 5 714 Bondoukou 8 000-2 286 - Odienné 8 000-2 286 - Dépôt central INHP Abidjan Positif Négatif Positif Négatif 85 000 40 000 24 286 11 429 Man 8 000 20 000 2 286 5 714 Gagnoa 8 000-2 286 - San Pedro 12 000 20 000 3 429 5 714 Sur les dix dépôts régionaux que compte le pays, trois ne disposent pas de chambre froide négative : Bondoukou, Odienné et Gagnoa. Pour ces dépôts, tous les vaccins sont stockés en froid IV.1.2. Au niveau régional IV.1.2.1. Etat de fonctionnement des chambres froides Le pays dispose de dix dépôts régionaux comportant : dix chambres froides positives et sept chambres froides négatives. Toutes les chambres froides du niveau régional étaient en bon état de fonctionnement. IV.1.2.2. Capacité volumique Les volumes de stockage en positif et en négatif par antenne régionale sont exprimés au tableau n V ci-dessous : positif. IV.2. Description des volumes requis pour le PEV de routine avec l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib de 2008 à 2011 Sur la base des objectifs de couvertures vaccinales, des taux de pertes, du calendrier vaccinal et de la présentation des vaccins (volume emballé par dose), contenus dans le PPAC et des besoins estimés, les volumes totaux requis sont déterminés dans les tableaux n VI et VII ci-dessous, présentant la situation aux niveaux central et régional. 30 31

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Tableau VI : Capacité volumique requise pour le stockage du VAR et du VPO en froid négatif aux niveaux central et régional de 2008 à 2011 pour les vaccinations de routine en Côte d Ivoire Volume total de stockage requis en froid négatif en litres Dépôt 2008 2009 2010 2011 Dépôt central INHP Abidjan 7 016 7 420 7 752 8 093 Bouaké 486 514 537 561 Korhogo 372 394 412 430 Daloa 673 712 744 776 Yamoussoukro 601 635 664 693 Abengourou 164 173 181 189 Bondoukou - - - - Odienné - - - - Man 742 785 820 856 Gagnoa - - - - San Pedro 889 940 982 1 026 Les volumes requis en stockage augmentent de 2008 à 2011. Tableau VII : Capacité volumique requise pour le stockage en froid positif de tous les autres vaccins sauf le VAR et le VPO aux niveaux central et régional de 2008 à 2011 pour les vaccinations de routine en Côte d Ivoire Volume total de stockage requis en froid positif en litres 2008 2009 2010 2011 Dépôt Dépôt central INHP Abidjan 28 193 29 905 31 806 33 177 Bouaké 1 955 2 074 2 205 2 301 Korhogo 1 497 1 588 1 689 1 761 Daloa 2 705 2 869 3 052 3 183 Yamoussoukro 2 414 2 561 2 724 2 841 Abengourou 659 699 744 776 Bondoukou 1 236 1 628 1 726 1 801 Odienné 465 493 523 545 Man 2 983 3 165 3 366 3 511 Gagnoa 1 501 1 591 1 686 1 759 San Pedro 3 573 3 790 4 031 4 205 Les volumes requis en stockage positif augmentent de 2008 à 2011 32 33

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV.3. Analyse de l adéquation entre les volumes de stockage requis et les volumes de stockage existants pour le PEV de routine avec l introduction du DTC-HepB+Hib aux niveaux central et régional Cette analyse a été faite en se basant sur le rythme semestriel d approvisionnement pour le niveau central, et trimestriel pour le niveau régional. Tableau IX : Adéquation entre le volume de stockage existant et le volume de stockage requis-en froid négatif au niveau du dépôt central de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire pour les vaccinations de routine Années Désignation 2008 2009 2010 2011 IV.3.1. Au niveau central Volume net disponible en stockage négatif en litres 11 429 11 429 11 429 11 429 Tableau VIII : Adéquation entre le volume de stockage existant et le volume de stockage requis en froid positif au niveau du dépôt central de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire pour les vaccinations de routine Volume semestriel requis des vaccins à stockage négatif en litres (VPO+VAR) 3 508 3 710 3 876 4 047 Ecart de volume en stockage négatif (en litres) - 7 921-7 719-7 553-7 383 Désignation Volume net disponible en stockage positif (en litres) Années 2008 2009 2010 2011 24 286 24 286 24 286 24 286 Le volume requis en stockage négatif sur la base d un approvisionnement semestriel au niveau central est suffisant sur la période 2008-2011. Un surplus de volume existe également à ce niveau pour la même période (écart négatif entre volume requis et volume disponible). IV.3.2. Au niveau régional Volume semestriel requis des vaccins à stockage positif en litres (tous les vaccins sauf VPO et VAR) 14 097 14 953 15 903 16 589 Tableau X : Adéquation entre le volume de stockage existant et le volume de stockage requis-en froid positif au niveau régional de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire Années Désignation 2008 2009 2010 2011 Ecart de volume en stockage positif (en litres) -10 189-9 333-8 383-7 697 Le volume requis en stockage positif sur la base d un approvisionnement semestriel au niveau central est suffisant sur la période 2008-2011. Un surplus de volume existe à ce niveau pour la même période (écart négatif entre volume requis et volume disponible). Volume net total disponible en stockage positif en litres Volume trimestriel requis des vaccins à stockage positif (volume net en litres de tous les vaccins sauf VPO+VAR) Ecart de volume en stockage positif (en litres) 34 289 34 289 34 289 34 289 4 746 5 034 5 353 5 582-29 543-29 255-28 936-28 707 On note un surplus de volume en stockage positif au niveau régional pour toutes les années de 2008 à 2011 (écart négatif entre volume requis et volume disponible). Pour les antennes régionales ne disposant pas de chambre froide négative, tous les vaccins sont stockés en froid positif. 34 35

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Tableau XI : Adéquation entre le volume de stockage existant et le volume de stockage requis-en froid négatif au niveau régional de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire Tableau XII : Adéquation entre les volumes de stockage existants et les volumes de stockage requis en froid positif au niveau de chaque antenne régionale en 2008 et 2009 en Côte d Ivoire Désignation Volume net total disponible en stockage négatif (litres) Années 2008 2009 2010 2011 39 998 39 998 39 998 39 998 Dépôt régional de vaccins Volume trimestriel requis positif (litres) Année 2008 Année 2009 Volume disponible en stockage positif (litres) Ecart (litres) Volume trimestriel requis positif (litres) Volume disponible en stockage positif (litres) Ecart (litres) Volume total trimestriel requis des vaccins à stockage négatif (VPO et VAR) en litres Ecart de volume en stockage négatif (en litres) 7 128 7 209 7 276 7 344-32 870-32 790-32 722-32 655 Bouaké 489 2 286-1 797 519 2 286-1 768 Korhogo 374 2 286-1 912 397 2 286-1 889 Daloa 676 3 429-2 753 717 3 429-2 712 Il existe un surplus de volume en stockage négatif au niveau régional pour toutes les années de 2008 à 2011 (écart négatif entre volume requis et volume disponible). Au total, avec l introduction du vaccin pentavalent, la chaîne du froid au niveau des régions présente un surplus de volume aussi bien pour le stockage en froid positif que pour le stockage en froid négatif, avec le rythme trimestriel d approvisionnement (4 approvisionnements par an). Les détails de l analyse par antenne régionale sont illustrés aux tableaux XII et XIII ci-après : Yamoussoukro 604 11 429-10 826 640 11 429-10 789 Abengourou 165 2 286-2 121 175 2 286-2 111 Bondoukou 384 2 286-1 902 407 2 286-1 879 Odienné 116 2 286-2 170 123 2 286-2 163 Man 746 2 286-1 540 791 2 286-1 495 Gagnoa 375 2 286-1 911 398 2 286-1 888 San Pedro 893 3 429-2 536 948 3 429-2 482 et en 2009. Il existe un surplus de volume en stockage positif pour toutes les antennes régionales en 2008 36 37

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Tableau XIII : Adéquation entre les volumes de stockage existants et les volumes de stockage requis en froid positif au niveau de chaque antenne régionale en 2010 et 2011 en Côte d Ivoire Dépôt régional de vaccins Volume trimestriel requis positif (litres) Année 2010 Année 2011 Volume disponible en stockage positif (litres) Ecart (litres) Volume trimestriel requis positif (litres) Volume disponible en stockage positif (litres) Ecart (litres) Bouaké 551 2 286-1 735 575 2 286-1 711 Korhogo 422 2 286-1 864 440 2 286-1 846 Daloa 763 3 429-2 666 796 3 429-2 633 Yamoussoukro 681 11 429-10 748 710 11 429-10 719 Abengourou 186 2 286-2 100 194 2 286-2 092 Bondoukou 432 2 286-1 855 450 2 286-1 836 IV.4. Analyse de l adéquation entre la capacité de stockage requise et la capacité de stockage existante pour le PEV de routine et les activités de vaccination supplémentaire L analyse de cette adéquation est basée sur l exploitation des surplus de volume existants aux niveaux central et régional après le stockage des vaccins de routine. Tableau XIV : Disponibilité de la capacité de stockage aux niveaux central et régional pour les AVS de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire N Désignation 2008 2009 2010 2011 A Surplus total de volume en positif 39 843 38 690 37 425 36 514 B Surplus total de volume en négatif 46 763 46 496 46 275 46 048 C D Volume requis en stockage négatif pour campagne VAT Volume requis en stockage positif pour campagne VAA 12 756 15 945 0 0 15 355 0 0 0 Odienné 131 2 286-2 155 136 2 286-2 150 Man 842 2 286-1 445 878 2 286-1 408 E Volume requis en stockage pour campagne VAR 12 402 0 0 0 Gagnoa 422 2 286-1 865 440 2 286-1 846 F Ecart en stockage positif (litres) (C+D-A) -11 732-22 745-37 425-36 514 San Pedro 1 008 3 429-2 421 1 051 3 429-2 378 On note un surplus de volume en stockage positif pour toutes les antennes régionales en 2010 et en 2011. G Ecart en stockage négatif (litres) (E-B) -34 361-46 496-46 275-46 048 Dans tous les cas il existe un surplus (écart négatif) de volume pour le stockage des vaccins des activités supplémentaires de vaccination qui se dérouleront en 2008 et 2009. IV.5. Description des effets de l introduction du nouveau vaccin sur le rythme d approvisionnement aux niveaux central et régional L analyse de l adéquation entre les volumes de stockage disponibles et les volumes requis (tableaux VIII, IX, et X), sur la base des directives nationales pour les approvisionnements, a montré que les rythmes actuels des approvisionnements aux niveaux central et régional sont adaptés pour l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib. Avec ces rythmes, il existe un surplus en volume de stockage même avec le nouveau vaccin. 38 39

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV.6. Description de l équipement de stockage des districts IV.6.1. Etat de fonctionnement des équipements Panne; 14% Au total, 232 réfrigérateurs ont été évalués par l étude. La situation du fonctionnement des appareils est représentée à la figure 3 ci-dessous : Panne; 22% Fonctionnel; 86% Fonctionnel; 78% Figure 4 : Répartition des congélateurs selon l état de fonctionnement dans les bases des districts en Côte d Ivoire en août 2007 Figure 3 : Répartition des réfrigérateurs selon l état de fonctionnement dans les bases des districts en Côte d Ivoire en août 2007 En août 2007, 22 % des 232 réfrigérateurs évalués à la base des districts sanitaires étaient en panne. panne. En août 2007, 14 % des 159 congélateurs évalués à la base des districts sanitaires étaient en Au total, 159 congélateurs ont été évalués par l étude La situation du fonctionnement des appareils est représentée à la figure 4 ci-dessous : 40 41

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV.6.2. Description des volumes disponibles au niveau des districts sur la base du matériel fonctionnel Tableau XV : volume disponible à la base des districts en Côte d Ivoire en août 2007 Districts Volume disponible en stockage positif en litre ABENGOUROU 290 ABIDJAN CENTRE 37,5 ABIDJAN EST 37,5 ABIDJAN NORD 90 ABIDJAN OUEST 435 ABIDJAN-SONGON 163,5 ABIDJAN SUD1 582 ABIDJAN SUD2 37,5 ABIDJAN SUD3 230,5 ABOISSO 193 ADIAKE 75 ADZOPE 244 ADZOPE-AKOUPE 264 AGBOVILLE 399,5 AGNIBILEKROU 169 ALEPE 169 BANGOLO 169 BASSAM 206,5 BEOUMI 36 BIANKOUMA 845 BOCANDA 75 BONDOUKOU 169 BONDOUKOU-SANDEGUE 169 BONGOUANOU 136,5 BOUAFLE 375,5 BOUAKE EST 90 BOUAKE OUEST 90 BOUAKE SUD 90 BOUNA 45 BOUNDIALI 133,5 DABAKALA 465,5 DABOU 169 DALOA 507 DALOA-ZOUKOUGBEU 0 DANANE 290 DANANE-ZUOANHOUNIEN 169 DAOUKRO 206,5 Tableau XV suite : volume disponible à la base des districts en Côte d Ivoire en août 2007 Districts Volume disponible en stockage positif en litre DIMBOKRO 169 DIVO 507 DIVO-GUITRY 106,5 DUEKOUE 383 FERKESSEDOUGOU 72 GAGNOA 217 GAGNOA-OURAGAHIO 295,5 GRAND LAHOU 244 GUIGLO 290 ISSIA 435 JACQUEVILLE 48 KATIOLA 749 KORHOGO 383 KORHOGO-SIRASSO 37,5 LAKOTA 145 MAN 338 MAN-FACOBLY 338 MANKONO 48 M'BAHIAKRO 275,5 ODIENNE 217 OUME 206,5 SAKASSOU 48 SANPEDRO 428 SANPEDRO-BEREBY 169 SASSANDRA 169,5 SEGUELA 45 SINFRA 72 SOUBRE 244 SOUBRE-MEAGUI 214 TABOU 410 TANDA 507 TANDA-KOUNFAO 206,5 TENGRELA 476,5 TIASSALE 536 TIEBISSOU 63 TOUBA 705 TOULEPLEU 241 TOUMODI 338 VAVOUA 169 YAMOUSSOUKRO 193 YAMOUSSOUKRO-DIDIEVI 126,5 ZUENOULA 713,5 Le district de Daloa-Zoukougbeu ne dispose d aucun matériel de stockage. IV.6.3. Description des volumes requis au niveau des districts 42 43

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Tableau XVI : Volume total requis des vaccins par district de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire DISTRICTS 2008 2009 2010 2011 ABENGOUROU 602 631 662 683 ABIDJAN CENTRE 1 086 1 150 1 218 1 269 ABIDJAN EST 707 749 793 827 ABIDJAN NORD 1 775 1 881 1 991 2 074 ABIDJAN OUEST 1 583 1 676 1 775 1 849 ABIDJAN-SONGON 123 130 137 143 ABIDJAN SUD1 686 727 769 801 ABIDJAN SUD2 726 769 814 848 ABIDJAN SUD3 484 513 543 565 ABOISSO 496 524 553 575 ADIAKE 224 237 250 260 ADZOPE 264 274 284 290 ADZOPE-AKOUPE 261 271 281 287 AGBOVILLE 468 487 506 517 AGNIBILEKROU 212 221 231 237 ALEPE 206 217 228 236 BANGOLO 343 368 394 415 BASSAM 289 303 318 329 BEOUMI 247 258 271 279 BIANKOUMA 241 251 262 268 BOCANDA 150 155 160 162 BONDOUKOU 370 397 426 449 BONDOUKOU-SANDEGUE 382 409 439 463 BONGOUANOU 433 446 460 466 Tableau XVI suite : Volume total requis des vaccins par district de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire DISTRICTS 2008 2009 2010 2011 BOUAFLE 528 558 589 611 BOUAKE EST 555 583 612 633 BOUAKE OUEST 555 583 613 634 BOUAKE SUD 356 374 393 406 BOUNA 370 387 406 418 BOUNDIALI 328 343 358 368 DABAKALA 207 216 225 231 DABOU 402 421 440 454 DALOA 825 873 923 961 DALOA-ZOUKOUGBEU 369 391 413 430 DANANE 423 447 471 489 DANANE-ZUOANHOUNIEN 272 287 303 315 DAOUKRO 230 240 252 259 DIMBOKRO 155 161 168 171 DIVO 693 730 768 795 DIVO-GUITRY 467 491 517 536 DUEKOUE 589 640 695 743 FERKESSEDOUGOU 563 595 629 654 GAGNOA 414 434 455 469 GAGNOA-OURAGAHIO 352 370 387 400 GRAND LAHOU 218 233 249 262 GUIGLO 752 815 883 941 ISSIA 551 579 608 627 JACQUEVILLE 104 109 113 116 44 45

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Tableau XVI fin : Volume total requis des vaccins par district de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire DISTRICTS 2008 2009 2010 2011 KATIOLA 338 354 369 380 KORHOGO 621 643 665 678 KORHOGO-SIRASSO 212 219 227 231 LAKOTA 294 307 320 328 MAN 506 528 550 565 MAN-FACOBLY 216 225 235 241 MANKONO 518 551 586 614 M'BAHIAKRO 185 190 195 197 ODIENNE 460 482 505 520 OUME 346 361 377 386 SAKASSOU 165 173 182 188 SANPEDRO 1 290 1 435 1 596 1 746 SANPEDRO-BEREBY 293 326 363 397 SASSANDRA 611 663 720 769 SEGUELA 385 407 429 446 SINFRA 373 393 414 429 SOUBRE 1 065 1 162 1 267 1 359 SOUBRE-MEAGUI 876 956 1 042 1 118 TABOU 491 544 602 655 TANDA 163 169 174 177 TANDA-KOUNFAO 245 253 261 265 TENGRELA 117 121 125 128 TIASSALE 364 381 399 412 TIEBISSOU 150 158 166 171 TOUBA 282 295 309 318 TOULEPLEU 119 126 133 138 TOUMODI 216 226 237 244 VAVOUA 753 808 867 915 YAMOUSSOUKRO 513 537 563 580 YAMOUSSOUKRO-DIDIEVI 106 111 116 120 ZUENOULA 304 318 333 343 IV.6.4. Analyse de l adéquation entre les volumes existants et les volumes requis à la bases des districts Tableau XVII : Capacité volumique requise et existante en stockage positif à la base des districts sanitaires de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire Désignation 2 008 2 009 2 010 2 011 Volume net positif total existant (en litres) dans les districts Volume total trimestriel requis (en litres) en stockage positif pour tous les districts 19 433 19 433 19 433 19 433 35 209 37 325 39 558 41 270 Ecart de volume en litres 15 776 17 892 20 125 21 837 Au niveau des bases des districts, pour toutes les années de 2008 à 2011, il existe un déficit en volume positif de 15 776 à 21 837 litres. La proportion des districts concernés par ce déficit est illustrée au tableau n XVIII ci-après : Les volumes de stockage en vaccins ont été déterminés en se basant uniquement sur les volumes nets des réfrigérateurs, les vaccins se conservant en froid positif au niveau des districts. Les détails des volumes disponibles et requis sont en annexes n 11 et 12. 46 47

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Tableau XVIII : Répartition des districts en fonction de l adéquation des volumes existants et des volumes requis de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire Années Nombre de districts avec volumes de stockage insuffisants Proportion de districts avec volumes de stockage insuffisants N =79 2008 18 23% 2009 19 24% 2010 21 27% 2011 22 28% Sur la base d un approvisionnement trimestriel, si aucun renforcement de la chaîne du froid n est fait, 23 à 28% des districts seront déficitaires en volume de stockage de 2008 à 2011. Tenant compte de la volonté nationale d uniformiser les marques utilisées au niveau des districts et de l option portée sur la marque Electrolux ou Dometic, le déficit à combler en volume de stockage par district a été estimé en nombre de réfrigérateurs à acquérir. Le modèle TCW 1152/CF, qui possède l une des capacités de stockage les plus élevées (169 litres), a été utilisé comme modèle de référence. Les gaps à combler sont repartis dans les districts suivants : Tableau XIX : Besoins en volume de stockage à la base des districts en 2008 en Côte d Ivoire Districts Gap de volume en litres Besoins estimés en réfrigérateurs Abidjan Centre 234 2 Abidjan Est 139 1 Abidjan Nord 354 1 Abidjan Sud2 144 1 Béoumi 26 1 Bouaké Est 49 1 Bouaké Ouest 49 1 Bouna 47 1 Daloa-Zoukougbeu 92 1 Divo-Guitry 10 1 Ferkéssédougou 69 1 Korhogo-Sirasso 15 1 Mankono 81 1 Seguela 51 1 Sinfra 21 1 Soubré 22 1 Soubré-méagui 5 1 Vavoua 19 1 Total 19 Parmi les 18 districts nécessitant un renforcement en volume de stockage, un (Daloa- Zoukougbeu) ne dispose d aucun matériel de stockage au siège du district. Ce district conserve son stock de vaccin dans un district voisin : Daloa. 48 49

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Tableau XX : Besoins en volume de stockage à la base des districts en 2009 en Côte d Ivoire Tableau XXII : Besoins en volume de stockage à la base des districts en 2011 en Côte d Ivoire Districts Gap de volume en litres Besoin estimé en réfrigérateurs Districts Gap de volume en litres Besoin estimé en réfrigérateurs Bouaké Sud 4 1 1 Total En plus des 18 districts déficitaires de l année 2008, en 2009 il y a un besoin de renforcement de capacité volumique de stockage dans un district. San Pedro 9 1 1 Total En plus des 21 districts déficitaires des années 2008, 2009 et 2010, en 2011 il y a un besoin en renforcement de la capacité volumique de stockage dans un district. Tableau XXI : Besoins en volume de stockage à la base des districts en 2010 en Côte d Ivoire Districts Gap de volume en litres Besoin estimé en réfrigérateurs Abidjan Ouest 9 1 Sassandra 10 1 Total 2 En plus des 19 districts déficitaires des années 2008 et 2009, en 2010 il y a un besoin de renforcement de la capacité volumique de stockage dans deux districts. 50 51

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV.6.5. Description des effets de l introduction du nouveau vaccin sur le rythme d approvisionnement des bases des districts sanitaires Tableau XXIII : Fréquence annuelle théorique d approvisionnement des districts présentant un déficit en 2008 et en 2009 Districts Volume existant en litres 2010 2011 Volume Requis en litres Fréquence d approvisionnement Volume existant en litres Volume requis en litres Fréquence d approvisionnement Districts Volume existant en litres 2008 2009 Volume Requis en litres Fréquence d approvisionnement Volume existant en litres Volume requis en litres Fréquence d approvisionnement Abidjan Centre 37,5 1 086 29 37,5 1150 31 Abidjan Est 37,5 707 19 37,5 749 20 Abidjan Nord 90 1775 20 90 1881 21 Abidjan Ouest 435 1583 5 435 1676 5 Abidjan Sud2 37,5 726 19 37,5 769 21 Béoumi 36 247 7 36 258 7 Bouaké Est 90 555 6 90 583 6 Bouaké Ouest 90 555 6 90 583 6 Bouaké Sud 90 356 5 90 374 5 Bouna 45 370 8 45 387 9 Daloa-Zoukougbeu 0 *NA 0 0 *NA 0 Divo-Guitry 106,5 467 5 106,5 491 5 Ferkéssédougou 72 563 8 72 595 8 Korhogo-Sirasso 37,5 212 6 37,5 219 6 Mankono 48 518 11 48 551 11 San Pedro 428 1290 3 428 1435 3 Sassandra 169,5 611 4 169,5 663 4 Seguela 45 385 9 45 407 9 Sinfra 72 373 5 72 393 5 Soubré 244 1065 4 244 1162 5 Soubré-Méagui 214 876 4 214 956 4 *NA= Non Applicable (Daloa-Zoukougbeu conserve son stock dans un district voisin) Le district d Abidjan centre est celui qui pressente la fréquence annuelle la plus élevée : 29 et 31 fois respectivement en 2008 et en 2009. Tableau XXIV : Fréquence annuelle théorique d approvisionnement des districts présentant un déficit en 2010 et en 2011 Abidjan Centre 37,5 1 218 32 37,5 1 269 34 Abidjan Est 37,5 793 21 37,5 827 22 Abidjan Nord 90 1 991 22 90 2 074 23 Abidjan Ouest 435 1 775 4 435 1 849 4 Abidjan Sud2 37,5 814 22 37,5 848 23 Béoumi 36 271 8 36 279 8 Bouaké Est 90 612 7 90 633 7 Bouaké Ouest 90 613 7 90 634 7 Bouaké Sud 90 393 5 90 406 5 Bouna 45 406 9 45 418 9 Daloa-Zoukougbeu 0 413 *NA 0 430 *NA Divo-Guitry 106,5 517 5 106,5 536 5 Ferkéssédougou 72 629 9 72 654 9 Korhogo-Sirasso 37,5 227 6 37,5 231 6 Mankono 48 586 12 48 614 13 San Pedro 428 1 596 5 428 1 746 5 Sassandra 169,5 720 5 169,5 769 5 Seguela 45 429 10 45 446 10 Sinfra 72 414 6 72 429 6 Soubré 244 1 267 5 244 1 359 6 Soubré-Méagui 214 1 042 5 214 1 118 5 Abidjan Centre 193 867 5 193 915 5 *NA= Non Applicable (Daloa-Zoukougbeu conserve son stock dans un district voisin) Le district d Abidjan centre est celui qui pressente la fréquence annuelle la plus élevée : 32 et 34 fois respectivement en 2008 et en 2009. 52 53

IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV. Résultats Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire IV.7. Description des coûts du renforcement du volume de stockage de la chaîne du froid IV.7.1. Aux niveaux national et régional Aucun déficit en volume de stockage n a été déterminé à ces deux niveaux. Tous les appareils étaient en bon état de fonctionnement. IV.7.2. Aux niveaux des bases des districts IV.7.2.1. Description des coûts d acquisition du matériel de chaîne du froid En tenant compte de la volonté nationale d uniformiser les marques d appareils utilisés au niveau des districts, les calculs des coûts se feront sur la base de la marque Electrolux ou Dometic. Sur la base du modèle de réfrigérateur Electrolux TCW 1152/CF avec un coût unitaire de 1 453 US $, le coût estimatif des 23 réfrigérateurs s élève à 33 419 US $ soit environ 16 709 500 F CFA. IV.7.2.2. Description des coûts de réparation du matériel en panne L estimation des coûts de réparation est fonction du type de panne enregistré sur l appareil. Cependant, le PEV de la Côte d Ivoire ayant un contrat à montant annuel fixe avec un opérateur privé, la maintenance curative des appareils en panne ne va pas engendrer des coûts supplémentaires liés à l introduction du nouveau vaccin. IV.8. Description des coûts du changement du rythme d approvisionnement IV.8.1. Aux niveaux national et régional Les volumes de stockage disponibles et les volumes requis pour l introduction du nouveau vaccin ne nécessitent pas une modification du rythme actuel des approvisionnements aux niveaux central et régional. Par conséquent, il n y a pas de coût supplémentaire lié à cette activité. IV.8.2. Au niveau des bases des districts Les coûts du changement du rythme d approvisionnement ont été estimés sur la base du coût du carburant. Le montant global du coût supplémentaire en carburant pour les 22 districts présentant un déficit en volume de stockage sur la période 2008-2011 s élève à 4 191 381 F CFA soit environ 8 383 US $. La répartition de ces coûts est présentée au tableau n XXV ci-après : Tableau XXV : Estimation des coûts supplémentaires en carburant liés au changement du rythme d approvisionnement des districts de 2008 à 2011 en Côte d Ivoire Abidjan Centre Abidjan Est Abidjan Nord Abidjan Ouest Abidjan Sud2 Béoumi Bouaké Est Bouaké Ouest Bouaké Sud Bouna Districts Daloa-Zoukougbeu Divo-Guitry Ferkéssédougou Korhogo-Sirasso Mankono San Pedro Sassandra Seguela Sinfra Soubré Soubré-Meagui Vavoua Total Années 2008 2009 2010 2011 Coût en F CFA Coût en F CFA Coût en F CFA Coût en F CFA 124 793 133 375 142 376 149 165 74 332 79 924 85 788 90 211 78 632 84 478 90 610 95 234 - - 5 000 5 000 76 805 82 543 88 560 93 099 28 904 32 240 35 694 38 039 6 487 7 431 8 413 9 103 6 501 7 446 8 429 9 119 471 1 101 1 544 123 938 135 546 147 565 155 725 - - - - 14 450 23 281 32 480 39 071 40 591 45 347 50 324 54 018 - - - - 189 704 209 117 229 590 245 580 - - - - 4 278 9 278 95 353 105 417 115 937 123 683 11 515 14 264 17 131 19 204 8 028 16 787 26 279 34 637 2 049 10 264 19 167 27 006-1 825 4 822 7 284 882 082 989 756 1 113 544 1 205 999 54 55

V. Commentaires et discussion Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire V. Commentaires et discussion Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION Les commentaires et la discussion seront axés sur les points suivants : les effets de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib sur la capacité de stockage du niveau central et régional, les effets de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib sur la capacité de stockage des districts sanitaires, les limites de notre étude V.1. Effets de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib sur la capacité de stockage du niveau central et régional Au niveau central, l analyse de l adéquation des volumes existants et requis, avec la fréquence d approvisionnement de 2 fois par an, a montré que les capacités de stockage étaient suffisantes pour l introduction du pentavalent sur la période 2008-2011 en Côte d Ivoire. Un surplus de volume de stockage existe à ce niveau. Ce surplus pouvant être exploité pendant les campagnes de vaccination prévues en 2008 et en 2009. Au niveau régional, l analyse des capacités de stockage faite pour chacun des 10 dépôts régionaux de vaccins du pays en termes de volume requis, de capacité disponible et de gap, a montré également qu il n y a pas de déficit en volume de stockage avec l introduction du vaccin pentavalent à partir de 2008. Avec la fréquence d approvisionnement trimestriel adoptée par le pays pour le niveau régional, les dépôts régionaux présentent tous un surplus de capacité de stockage en positif. Le vaccin à introduire se conservant en froid positif, les capacités de stockage sont suffisantes au niveau régional pour l introduction du pentavalent de 2008 à 2011. Pour ces deux niveaux, l analyse montre que le pays peut conserver son rythme d approvisionnement actuel et introduire le vaccin pentavalent à partir de 2008 sans renforcer les volumes de stockage existants. Ces résultats sont en conformité avec l évaluation conduite par l OMS en 2003 dans six pays de la Région Africaine et qui a montré que dans l ensemble les volumes aux niveaux central et régional étaient suffisants pour l introduction d un nouveau vaccin [8]. Ces résultats se rapprochent également de l étude de KOUADIO K. L. qui a montré qu en 2001, la Côte d Ivoire était à mesure d introduire le vaccin contre l hépatite B sans renforcer la chaîne du froid existante [3]. V.2. Effets de l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib sur la capacité de stockage des districts sanitaires L analyse a montré qu il y a une nécessité de renforcer les volumes de stockage au niveau de certains districts sanitaires si l on maintient le rythme trimestriel d approvisionnement à ce niveau. Ces résultats sont également en conformité avec l évaluation de l OMS en 2003 dans six pays de la Région Africaine qui a montré, qu au niveau des districts, des besoins en volume de stockage existaient surtout pour les pays qui ont introduit le vaccin pentavalent [8]. Les résultats au niveau des districts diffèrent cependant de ceux de KOUADIO K. L. sur l introduction du vaccin contre l hépatite virale B en Côte d Ivoire. Sur la période 2008-2011, 22 districts sanitaires sur les 79 soit 28% ont besoin d un renforcement de leur volume de stockage situé à leur base. La moyenne des besoins en réfrigérateurs par district, estimée avec la marque Electrolux ou Dometic, est de un réfrigérateur avec le modèle TCW 1152/CF. Des pannes sont enregistrées sur 22% des appareils ; ce qui concourt à une réduction momentanée ou définitive des volumes de stockage des districts. Cette situation se rapproche des résultats de la revue externe du PEV Côte d Ivoire, réalisée en 2006 [9] et qui a relevé que les pannes de réfrigérateurs étaient la source d interruption de la vaccination en stratégie fixe dans une proportion de 25% des causes. Ces pannes seraient à l origine d une altération de la qualité du vaccin ou de destruction de quantités importantes de vaccins si des mesures appropriées ne sont pas prises à temps. Ces pannes réduiraient également les volumes de stockage des districts. Ces résultats se rapprochent également de l étude de KOUTOUAN M., qui avait montré en 2001, des difficultés de stockage dans 38% des districts sanitaires de la région des Lagunes 1 en Côte d Ivoire [4]. L introduction du vaccin pentavalent requiert au niveau des districts sanitaires des coûts supplémentaires d environ 33 419 US $ soit environ 16 709 500 F CFA pour l acquisition de nouveaux matériels. Ces coûts pourraient être minimisés par la réparation des 22 % en panne. Les coûts liés au changement du rythme d approvisionnement dans les districts présentant un déficit en volume de stockage s élèvent à 4 191 381 F CFA soit environ 8 383 US $. L option du renforcement de la capacité de stockage des districts serait plus indiquée dans le contexte de l introduction du nouveau vaccin. Cette option se justifie dans la mesure où les rythmes annuels théoriques d approvisionnement de certains districts tels que : Abidjan Centre, (32 et 34 fois respectivement en 2010 et 2011), Abidjan Nord (22 et 23 fois respectivement en 2010 et 2011) sont difficilement réalisables. En effet, pour ces deux districts, il faudrait les approvisionner plus de deux fois par mois. Ceci donnerait très peu de temps aux districts pour l approvisionnement des centres de santé. En plus de la contrainte de temps, le changement du rythme au niveau des districts engendrerait des coûts supplémentaires pour l approvisionnement des centres de santé. Toutefois, il serait judicieux de modifier le rythme d approvisionnement des districts, surtout pour ceux dont la fréquence théorique se situe entre 5 et 12 par an. Ces résultats montrent la nécessité pour le PEV de la Côte d Ivoire de disposer de la situation détaillée (y compris l année de mise en service et l année d amortissement) du matériel de chaîne du froid pour tous les niveaux : central, régional, district et centre de santé. 56 57

V. Commentaires et discussion Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire VI. Recommandations Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire V.3. Limites de l étude L étude étant transversale et descriptive, elle permet de répondre aux objectifs que nous nous sommes fixés. Elle comporte par conséquent les limites suivantes : l évaluation des volumes de stockage existants prend probablement en compte des appareils déjà amortis et également ceux qui seront amortis au cours de la période 2008-2011, l évaluation a exclu des volumes existants, les appareils en panne dans les districts au moment de l étude ; ce qui pourrait sous estimer les capacités réelles de stockage des districts, les projections des volumes existants sur la période 2008-2011 supposent que le pays maintienne la même politique d équipement des districts pour permettre une capacité sensiblement constante sur la période et avec un renforcement aux endroits où existe un déficit. VI. RECOMMANDATIONS Au terme de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes, essentiellement au Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique à travers la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination et aux partenaires : VI.1. Au Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique à travers la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination organiser une évaluation du système de maintenance de l équipement de chaîne du froid, réaliser un inventaire exhaustif de l équipement de chaîne du froid de tous les niveaux et plus précisément dans les centres de santé, adopter un rythme d approvisionnement mensuel pour les districts dont la fréquence théorique se situe entre 5 et 12 par an, faire le plaidoyer pour la mobilisation des ressources financières auprès de l Etat et des partenaires en faveur du renforcement de la chaîne du froid et en particulier pour l introduction des nouveaux vaccins, élaborer un plan d amortissement et de renouvellement du matériel de chaîne du froid. VI.2. Aux partenaires poursuivre l appui au Ministère de la Santé et de l Hygiène publique pour le renforcement de l équipement de chaîne du froid du PEV. 58 59

Conclusion Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Références Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire CONCLUSION Au terme de notre étude sur la capacité de stockage de la chaîne du froid en Côte d Ivoire de 2008 à 2011 pour l introduction du vaccin pentavalent DTC-HepB+Hib dans le PEV de routine, nous pouvons dégager les conclusions suivantes : Aux niveaux national et régional les volumes de stockage sont suffisants pour introduire le nouveau vaccin sur la période 2008-2011, il existe un surplus de volume de stockage que le pays pourrait exploiter pour les activités de vaccination supplémentaire prévues sur la même période. Au niveau des districts sanitaires 23% des districts sanitaires présentent des difficultés de stockage dès 2008, si aucun renforcement n est fait, cette proportion passerait à 28% en 2011, 22% des réfrigérateurs et 14% des congélateurs étaient en panne. L introduction du vaccin pentavalent nécessitera un renforcement des volumes de stockage au niveau de certains districts sanitaires et par conséquent, des coûts supplémentaires liés à cette introduction. Les coûts supplémentaires d acquisition du matériel de chaîne du froid pour les districts dans le cadre de l introduction du vaccin pentavalent sont estimés à 33 419 US $ soit environ 16 709 500 F CFA L introduction des nouveaux vaccins constitue une opportunité et un défi majeurs pour le PEV. Cette étude n a évalué qu un aspect des questions qui devraient être abordées de façon approfondie avant d introduire un nouveau vaccin dans un programme de vaccination. Les résultats obtenus à travers cette étude pourraient constituer la base d un questionnement sur la problématique de l introduction des nouveaux vaccins dans le PEV et susciter d autres études dans le domaine. REFERENCES 1. Agence des Etats-Unis pour le développement international (United States Agency International for Development). Fondements de l immunisation : mars 2006. 2. Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI). Rapport du Comité Indépendant de révision sur la demande de soutien formulée par la Côte d Ivoire relative à la sécurité des injections et à l introduction des nouveaux vaccins, juin 2007. 3. KOUADIO K. L. Intégration du vaccin contre l hépatite B dans le Programme Elargi de Vaccination (PEV) en Côte d Ivoire, étude de faisabilité (Doctorat d Etat en médecine), Université de Cocody Abidjan ; 1999. 4. KOUTOUAN M. Etude logistique de la distribution des vaccins du PEV au niveau des districts de la Direction Régionale Sud 1 (Doctorat d Etat en médecine), Université de Cocody Abidjan ; 2001. 5. Ministère de la Santé Publique (Côte d Ivoire). Plan stratégique PEV 2001-2005 du Programme Elargi de Vaccination, juin 2000. 6. Ministère de la santé (Côte d Ivoire). Manuel de directives du paquet minimum d activités des établissements sanitaires de premier contact, 2000. 7. Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (Côte d Ivoire). Revue externe 2001 du Programme Elargi de Vaccination, Rapport final, 2001. 8. Ministère de la Santé Publique (Côte d Ivoire). Plan de viabilité financière du Programme Elargi de Vaccination de la République de Côte d Ivoire), 2002. 9. Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (Côte d Ivoire). Revue externe 2006 du Programme Elargi de Vaccination, Rapport final, 2006. 10. Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (Côte d Ivoire). Plan Pluriannuel Complet 2007 à 2011 du Programme Elargi de Vaccination, 2007. 11. Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (Côte d Ivoire). Plan d introduction du vaccin pentavalent (DTC-HepB+Hib) dans le PEV de routine, 2007. 12. Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (Côte d Ivoire). Proposition de demande de soutien à l Alliance Mondiale pour le Vaccins et la Vaccination (GAVI) pour l introduction des nouveaux vaccins et vaccins sous-utilisés, Côte d Ivoire, octobre 2000. 13. Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (Côte d Ivoire). Proposition de demande de soutien à l Alliance Mondiale pour le Vaccins et la Vaccination (GAVI) pour l introduction des nouveaux vaccins et vaccins sous-utilisés, Côte d Ivoire, Avril 2007. 60 61

Références Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Annexe 1 & 2 Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire 14. Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (Côte d Ivoire). Rapport annuel d activités 2006 de la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination, janvier 2007. 15. Organisation Mondiale de la Santé. Introduction du vaccin anti Haemophilus Influenzae type b dans les programmes de vaccination. Principes directeurs pour la gestion et informations à l intention des agents de santé et des parents ; 2001 ; WHO/V&B/00.05 16. Organisation Mondiale de la Santé. Gérer les équipements de la chaîne du froid. Guide à l intention des responsables nationaux de la logistique ; 1997 ; WHO/EPI/LHIS/96.02 17. Organisation Mondiale de la Santé. Bulletin des Maladies Evitables par la Vaccination ; décembre 2002 ; OMS/AFRO/ 030. 18. Organisation Mondiale de la Santé. Bulletin des Maladies Evitables par la Vaccination ; septembre 2003 ; OMS/AFRO/ 039. 19. Organisation Mondiale de la Santé. Vaccination Pratique, Guide à l usage des personnels de santé, 2004. 20. Organisation Mondiale de la Santé. Cours de formation en gestion des cadres du PEV Niveau intermédiaire : Gestion de la chaîne du froid, mars 2004. 21. Organisation Mondiale de la Santé. Cours de formation en gestion des cadres du PEV Niveau intermédiaire : Introduction de nouveaux vaccins, mars 2004. Annexe 1 : Calendrier vaccinal du PEV chez l enfant et chez la femme enceinte en Côte d Ivoire en 2007 Enfant de 0 à 11 mois Femme enceinte Age d administration Vaccins Période Vaccins d administration Naissance BCG + VPO0 Premier contact VAT1 6 semaines DTC-HépB1 + VPO1 4 semaines après VAT1 VAT2 10 semaines DTC-HépB2 + VPO2 6 mois après VAT2 VAT3 14 semaines DTC-HépB3 + VPO3 1 an après VAT3 VAT4 9 mois Rougeole + fièvre jaune 1 an après VAT4 VAT5 Source : Politique nationale du PEV Côte d Ivoire Annexe 2 : Indicateurs du PEV de routine en Côte d Ivoire, 2002 à 2006 Indicateur Type 2002 2003 2004 2005 2006 BCG 66% 61% 51% 61% 77% 22. Organisation Mondiale de la Santé. Introduction d un vaccin dans un programme national de vaccination : décision et mise en œuvre ; 2005 ; WHO/IVB/05.18F 23. Organisation Mondiale de la Santé. Bulletin des Maladies Evitables par la Vaccination ; mai 2006 ; OMS/AFRO/ 057. Couvertures vaccinales de routine DTC3 54% 47% 50% 56% 77% HépB3 47% 47% 50% 56% 77% VAR 56% 47% 49% 51% 73% VAA 51% 46% 47% 52% 67% 24. Organisation Mondiale de la Santé, Fonds des Nations Unies pour l enfance. Vaccination dans le monde : vision et stratégie pour la période 2006-2015 : WHO/IVB/05.05F, mai 2006. Source : PPAC 2007-2011 du PEV Côte d Ivoire VAT2+ 41% 45% 40% 34% 26% 25. Organisation Mondiale de la Santé. Relevé épidémiologique hebdomadaire ; novembre 2006 ; 47 : 445-452 26. Organisation Mondiale de la Santé. Cours de formation en gestion des cadres du PEV Niveau intermédiaire : Gestion des vaccins, mars 2004. 62

Annexe 3 Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Annexe 4 Capacité de stockage CDF 2008-2011 et introduction DTC-Hep B + Hib en Côte d Ivoire Annexe 3 :: Incidence des maladies cibles du PEV en Côte d Ivoire, 2002 à 2006 Maladies 2002 2003 2004 2005 2006 Rougeole cas suspects 7 633 5 113 3 993 4 731 212 Polio cas confirmés 0 1 17 0 0 Fièvre jaune cas confirmés 5 1 0 2 2 Tétanos néonatal cas suspects 20 12 8 31 32 Source : PPAC 2007-2011 du PEV Côte d Ivoire Annexe 4 : Fiche d inventaire du matériel de chaîne du froid de stockage MINISTERE DE LA SANTE ET DE L HYGIENE PUBLIQUE DIRECTION GENERALE DE LA SANTE DIRECTION DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE --------------- DIRECTION DE COORDINATION DU PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION RÉPUBLIQUE DE COTE D IVOIRE Union Discipline Travail CAPACITE DE STOCKAGE DE LA CHAINE DU FROID EN VUE DE L INTRODUCTION DU VACCIN PENTAVALENT EN COTE D IVOIRE EN 2008 FICHE D INVENTAIRE DU MATERIEL : CONGELATEURS ET REFRIGERATEURS PEV REGION SANITAIRE DISTRICT SANITAIRE Population totale en 2007 / / Population cible en 2007 / / EQUIPEMENT AU SIEGE DU DISTRICT N Type* Marque** Modèle*** Etat**** * : réfrigérateur ou congélateur ** : exemple Electrolux, Vestfrost, Dometic, Zero, Sibir *** : exemple RCW50 EG/CF, PF 230 IP KE, NF 114 **** : fonctionnel, panne, Date de la collecte des données : ------------/-------------/ 2007 Nom et prénoms de l évaluateur : ------------------------------------------------------------------------------------------ Cachet et signature du médecin chef du district