Normolipémiants : quelles limites chez le sujet âgé? René Valéro Service Nutrition-Maladies Métaboliques-Endocrinologie Hôpital de la Timone Marseille
Incidence maladies cardiovasculaires du sujet âgé Plus souvent asymptomatique et plus souvent atypique 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 Homme Femme Incidence pour 1000, étude de Framingham
Etude INTERHEART 9 facteurs de risque sont associés à 90% de risque d infarctus du myocarde pour les hommes et 94% pour les femmes Risque multiplié par Risque attribuable dans la population ApoB/A1 3.87 54.1% Tabac 2.27 36.4% Obesité abdominale 2.24 33.7% Facteurs psychologiques 2.51 28.8% Activité physique 0.72 25.5% Hypertension 2.48 23.4% Alcool 0.79 13.9% Consommation de fruits et 0.70 12.9% légumes Diabète 3.08 12.3% Méthodologie : étude cas contrôle prospective internationale regroupant 15 152 cas et 14 820 controls issus de 52 pays Yusuf et al. Lancet 2004; 364: 937-52.
Rôle athérogène du LDL-cholestérol Une réduction de LDL-c de 1 mmol/l (0,39 mg/dl) est associée en 1 an à 12% de réduction de la mortalité totale Méthodologie : Méta analyse prospective regroupant 90 056 patients issus de 14 essais randomisés. Baigent C et al. CTT Collaborators. Lancet 2005; 366: 1267-78.
Rôle athérogène du LDL-cholestérol AVC Amarenco P et al. Lancet Neurology 2004; 3:271-78.
Cholestérol et mortalité coronaire en fonction de l âge Méthodologie : 61 études observationnelles prospectives internationales : 900000 sujets ; 55000 DC cardiovasculaires Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370: 1829-39.
Cholestérol et mortalité coronaire en fonction de l âge Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370: 1829-39.
Cholestérol et mortalité par AVC en fonction de l âge Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370: 1829-39.
Etude PROSPER Sujets 70-82 ans à haut risque CV Shepherd J et al. Lancet 2002; 3: 1623-30.
Rôle athérogène du LDL-cholestérol Baigent C et al. CTT Collaborators. Lancet 2005; 366: 1267-78
Rôle athérogène du LDL-cholestérol chez le sujet âgé Une réduction de LDL-c de 1 mmol/l (0,39 mg/dl) est associée en 1 an à Une réduction des événements coronariens majeurs Une réduction des événements cardiovasculaires majeurs Baigent C et al. CTT Collaborators. Lancet 2005; 366: 1267-78. Baigent C et al. CTT Collaborators. Lancet 2010; 376: 1670-81. (170000 sujets).
Les limites des statines chez le sujet âgé
Dépistage - Repose sur l EAL (exploration d une anomalie lipidique) comprenant : * cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol, LDLcholestérol - Après 12 heures de jeûne - Méthodes standardisées, évaluées et régulièrement contrôlées - Non justifié au-delà de 80 ans en prévention primaire Recommandations Afssaps-Anaes- Mars 2005.
Efficacité des statines CARE (Pravastatine) 4S (Simvastatine) Age (années) < 65 65 < 65 65 CT (%) -19-20 -27-29 LDL-C (%) -27-29 -37-39 HDL-C (%) +5 +4 +8 +9 TG (%) -14-12 -18-17 Miettinen TA et al. Circulation.1997; 96 : 4211-18. Lewis SJ et al. Ann Intern Med1998; 129 : 681-89.
Objectif thérapeutique Pas différent de la population générale Mais évaluation du risque CV moins fiable - Haut risque cardiovasculaire : LDL-CT < 1 g/l - Très haut risque cardiovasculaire : LDL-CT 0,7 g/l Recommandations Afssaps-Anaes- Mars 2005. Catapano AL et al. ESC/EAS guidelines. Atherosclerosis 2011; 217S: S1-S44.
Poursuite du traitement - En prévention primaire au-delà de 80 ans si : Cumul de facteurs de risque CV Absence de comorbidité/espérance vie Bonne tolérance du traitement - En prévention secondaire au-delà de 80 ans si : Absence de comorbidité/espérance vie Bonne tolérance du traitement
Tolérance hépatique et musculaire - Bonne tolérance étude PROSPER Bruckert E et al. Am J Cardiol 2015; 96:1142-8.
Sattar N et al. Lancet 2010; 375:735-42. Statines et diabète
Sattar N et al. Lancet 2010; 375:735-42. Statines et diabète
Shepherd J et al. Lancet; 2002 3:1623-30. Statines et cancer
Statine et démence - Effet neutre des statines sur la démence - Etude PROSPER : pas de différence dans l évolution des fonctions cognitives entre le groupe traité et placebo - Pas d impact sur qualité de vie (forme physique, sommeil, aide sociale, dépressions, fonctions cognitives, perception de son état de santé) de la lovastatine chez le sujet 65 ans Muangpaisan W et al. Geriatr Gerontol Int 2010; 10:199-208. Santanello NC et al. J Am Geriatr Soc 1997; 45:8-14.
Fibrates Evénements coronariens Jun M et al. Lancet 2010 375:1875-84.
Ezétimibe - Pas de données sur morbi-mortalité CV en monothérapie - En association avec simvastatine : Etude SHARP (insuffisant rénal) : * 17 % événements CV majeurs * pas de de mortalité CV ou totale * bonne tolérance Etude SEAS (sujets avec sténose de la valve aortique) : * 22 % événements ischémiques * pas de de mortalité CV ou totale
Recommandations pratiques - Le plus souvent pas de dépistage après 80 ans en prévention primaire - Décision thérapeutique au cas par cas mais les grandes règles s appliquent de la même façon : * sujets à haut et très haut risque CV * choix du traitement * surveillance - Ne pas oublier les règles hygiéno-diététiques : * apports en acides gras saturés et cholestérol mais!!! * conserver apports en protéines, calcium, fer et plaisir * contrôle de la prise de poids * activité physique régulière
Recommandations pratiques - Statine en première intention : * débuter par des posologies faibles * titrer le dosage - Bonne tolérance mais le risque d effets secondaires est plus élevé (interactions médicamenteuses, comorbidités) : * surveillance (hépatique et musculaire) - Ezétimibe en seconde intention : * en plus statine si objectif non atteint * si intolérance aux statines - Indication d un fibrate rare : * hypertriglycéridémie sévère résistant aux règles hygiénodiététiques * association statine + fénofibrate après avis spécialisé +++