DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Personnes âgées Lille : 10 et 11 janvier 2008 Coordonnateur : Pr A. Thévenon Titre : Troubles urinaires, personne âgée, diagnostic et prise en charge Gilberte Robain Auteur : Gilberte ROBAIN Troubles urinaires, personne âgée, diagnostic et prise en charge Gilberte Robain Hôpital Charles Foix-Jean Rostand Cofemer 2008 et l auteur DES Module Gériatrie 2008 Définition Perte d urine objectivable, involontaire entraînant une gêne sociale, médicale ou d hygiène (ICS) Brocklehurst : l incontinence urinaire est la conséquence d une altération du cycle continence-miction. Elle aboutit à une perte inopinée des urines ou à l incapacité de les retenir. Evolution démographique par tranche d âge dans l Union Européenne http://w3.unece.org Prévalence 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Prévalence de l'incontinence 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84!85 Age Homme Femme Étude de Thomas 1980 Population anglaise à domicile Prévalence de l incontinence et de sa gravité chez la femme Anger JT et al. J Urol, 2006, 175, 601-604 Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 1/10
Incontinence sévérité et impact 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Prévalence de l infection urinaire en fonction de l âge 45-64 65-70 71-80 80+ Age Femme Homme Brocklehurst Geriatrics, 1972 154-170 aging of the human bladder Le nombre d incontinence en dehors de l institution et en institution L incidence des personnes institutionnalisés est connu. En France 600 000 personnes sont en institution. Chez les personnes âgées institutionnalisées 40-50% présentent des TVS. Ce chiffre devient proche de 80% en long séjour. Cependant la grande majorité des personnes âgées ne sont pas institutionnalisée. Le nombre de personne âgée incontinente hors institution est plus important que le nombre de personnes âgées incontinente en institution - hors institution 20% de 4 000 000 de plus de 75 ans = 800 000 -en institution 80% de 600 000 = 480 000 -Plus de personnes âgées incontinentes à domicile qu en institution Incontinence fécale L incontinence fécale touche 1% de la population après 65 ans En maison de retraite l incontinence touche 10% des sujets En long séjour 30% des patients ont une incontinence anale au moins une fois par semaine En institution fréquence de la bi-incontinence Incidence de l association incontinence urinaire et fécale Elle touche 50% ou plus dans les structures de personnes âgées médicalisées. Elle est très clairement associée à la démence et au déficit fonctionnel moteur (neurologique, orthopédique ou lié à une contention ) et à une diminution des AVQ Il s agit le plus souvent d une incontinence dépendance Schnelle JF, Leung FW Gastroenterology 2004, 126: S41- S47 Nelson RL, Furner SE. Maturitas, 2005, 52: 26-31 Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 2/10
Incontinence urinaire Marqueur de dépendance et de fragilité Incidence augmente de façon exponentielle avec le nombre de pathologie : presque 100% si trois pathologies associées Incontinence un marqueur de dépendance et de polypathologie L hyperactivité vésicale est associée à une mauvaise santé et un handicap moteur (troubles ano-rectaux, troubles de l équilibre, oedème des MI, ostéoporose, cystites sont associés aux TVS). Le diabète, les phlébites, la SEP, les troubles de mémoire sont des cofacteurs. L IUE est associée à l obésité, à une mauvaise santé et un handicap moteur ( la cystite est associée aux TVS). La SEP, l arthrose, la dépression, les troubles de mémoire, les troubles anorectaux sont des cofacteurs) L incontinence mixte associe les risques des deux populations McGrother CW et al. Age Ageing 2006, 35, 16-24 Incontinence et retentissement psycho social L IU est associée à la dépression, l isolement social, les perturbations psychologiques et émotionnelles L IU est un marqueur de mauvaise santé, mais est également associée de façon significative à la dépression, même lorsque après ajustement des autres facteurs ( age, sexe, ethnie, co-morbidité, ) KO Y et al Am J Man Care, 2005, 11, Sup 4, 103-111 Le vieillissement Associe les conséquences du vieillissement physiologique et les conséquences des maladies associées à l âge On décrit Vieillissement vésical optimum : comportement mictionnel non modifié Vieillissement vésical mauvais : impériosité, incontinence, dysurie, rétention, infection, nycturie incontinence fait partie du concept fragilité : Réduction multisystémique des aptitudes physiologiques limitant les capacités d adaptation au stress ou au changement d environnement Difficultés méthodologiques Peu d études longitudinales Définitions variables du normal au pathologique ( RPM, Débit max, etc ) Biais de sélection des populations étudiées ( Symptômatiques/Normales) Les données histo chimiques et neurophysiologiques proviennent de chez l animal (Siroky MB. The aging bladder. Rev Urol. 2004) Modification du fonctionnement vésical Diminution de la sensation de besoin Collas DM Malone-Lee Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996 : 7, 24-29 Diminution de la contractilité du détrusor Pfisterer MH et al. JAGS, 2006 : 54, 405-412 Augmentation de l hyperactivité du detrusor Wein AJ, Rovner ES, Urology, 2002 : 60, 7-12 Diminution des résistances uréthrales Pfisterer MH et al. JAGS, 2006 : 54, 405-412 Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 3/10
Modification de la typologie de l incontinence avec l âge Augmentation de l incidence de l hyperactivité vésicale Diminution de l incidence de l incontinence urinaire d effort Augmentation de l incidence de l incontinence urinaire mixte Augmentation de l incidence du résidu et de la rétention Augmentation de l incidence de la nycturie Prévalence de l Hyperactivité vésicale HD retrouvée chez 59% H et 61%F incontinentes en institution (Resnick et al,n Eng Med,1989) Passation IPSS femme = homme Milsom I. The prevalence of overactive bladder. Presented at the 14th Congress of the European Association of Gynecology and Obstetrics,September 1999, Grenada, Spain. Lepor H, Machi G. Comparison of AUA symptom index in unselected males and females between fifty-five and seventy-nine years of age. Urology. 1993 Jul;42(1):36-40 Sykes Det al.characteristics of female outpatients with urinary incontinence participating in a 6-month observational study in 14 European countries.maturitas 2005;52(Suppl. 2): S13 23 Pressions détrusoriennes avec l âge Personnes âgées à domicile Pfisterer et al, The Effect of Age on Lower Urinary Tract Function: A Study in Women. Journal of the American Geriatrics Society 54 (3), 405-412. Nécessité d un bilan pluridisciplinaire Gériatre (recherche de fragilité) Spécialiste en incontinence MPR, Psychologue, Neurologue, Urologue, Gynécologue, Ergothérapeute, Assistante sociale Permet de différentier l incontinence dépendance, l incontinence «appel», aux TVS d organe Histoire incontinence Ancienneté Sémiologie (utilité des échelles) ATCD (gynéco- obstétrique, urologique (prostate, chirurgie pelvienne), ATCD généraux neurologique, cardiologique, TT en cours Nécessité d un bilan général Rechercher les causes précipitantes : DIAPPERS Resnick NM, Medical grand Round, 1984, 3: 281-290 Modification de TT Evénement psychologique récent Bilan minimum des fonctions cognitives Autonomie à la fois motrice et manuelle DuBeau CE J Urol 2006, 175: S11-S15 Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 4/10
Causes précipitantes et «curables» DIAPPERS Délire, Infections symptomatiques ou du bas appareil urinaire, Atrophies vaginale ou urétrale, Psychologiques, Pharmacologiques, Excès de diurèse, Restrictions de mobilité, S constipation Iatrogénie Les sédatifs, benzodiazépines, somnifères, neuroleptiques, anti-dépresseurs tricycliques Antiparkinsonniens Anti-histaminiques de première génération Antispasmodique Quelques anti-arytmique (disopyramide) Iatrogènie Troubles gastro-intestinaux Alpha-bloquants Antalgiques opiacés Anti-épileptiques Certains anti-hypertenseurs H2 antagonistes Diurétiques Inhibiteurs calciques IEC Alcool, café Fécalome cause de rétention mécanisme réflexe Pouvant donner des fausses diarrhées Aggravé par le anticholinergiques La rétention peut prendre le masque d un syndrome confusionnel Evaluation Urologique Catalogue mictionnel Prostate, vaginale (carence hormonale) Catalogue mictionnel identifie La nycturie La collaboration et la démence La pollakiurie L importance des fuites La capacité vésicale Court (24h) ou long (5 jours) Noter les mictions et leur volume en indiquant : Miction par précaution, Sur besoin impérieuses Noter les fuites d urines Circonstances quantités Si possible les boissons Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 5/10
Quand faire le BUD La débitmétrie-résidu toujours Possibilité de miction volontaire coopération La cystomanométrie PPU Si TT chirurgical envisagé Avant certains médicaments Mesure du résidu post mictionnel Cystomanométrie Noter le résidu recherché au bladder scann Profilométrie Prise en charge incontinence Vessie vide Vessie pleine Debout Spécificité gériatrique Toujours un catalogue Repérer les freins à la continence (architecture, vêtements, psychologique ) Analyser les souhaits vrais Rééducation comportementale Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 6/10
Rééducation comportementale Recommandées par tous les auteurs de première intention Mictions programmées Apprentissage d une miction complète Apprentissage des trucs pour retarder la fuite sur un besoin urgent Amélioration de la commande périnéale Analyse des habitudes alimentaires Incontinence par hyperactivité Les Anticholinergiques Pas tous identiques chez la personne âgée Préférer ceux qui ne passent pas la barrière hémato-encéphalique (Ceris) (Pas de conflit d intérêt) Peu/pas de travaux chez le dément Associations médicamenteuses. Risque de confusion avec tous Risque de rétention Evaluation à un mois +++ Les anticholinergiques Oxybutinine : Ditropan*, Driptane* 5 mg Chez l adulte 5 mg 3 fois Trospium chlorure : Ceris* 20 mg 1 cp 2 fois par jour Tolterodine : Detrusitol* 1 mg et 2 mg 2 mg 2 fois par jour Solifenacine : Vesicare* 5 mg et 10 mg 1 fois par jour Molécules en développement darifenacine, (Enablex*) Les anticholinergiques - Contre-indication absolue : glaucome à angle fermé - Contre-indication relatives : adénome de prostate, démence Effets secondaires : constipation, bouche sèche, trouble de l accommodation, dysphagie, syndrome confusionnel Effets secondaires sur le SNC Franchissement de la barrière des différentes drogues Pardrige WM, J Neuurochem 1998, 70: 1781-92 Habgood MD et Al. Cell Mol Neurobiol, 20: 231-52 Dimpfl W. J Urol 2000; 163(4): 226 abstract Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 7/10
Rétention d urine par hypoactivité Pas de solution miracle Tolérer un résidu Apprentissage de la poussée??? Parfois même chez les très âgés à domicile les SI sont possibles En institution Ne pas nuire En urgence pas de SAD Pas de protection systématique Pas de barrière systématique Si possible miction sur les toilettes et pas le bassin Traiter la constipation Pas de TT des infections urinaires asymtômatique TVS comme outils de communication A domicile : permet d éviter certaines contraintes (sortie ) En même temps induisent un sentiment de déchéance proche de la dépression A domicile et à l hôpital : permet d obtenir du temps et de la présence humaine à la fois pour aller aux WC et pour l entretien du linge A l hôpital Nycturie pathologique Les soins induits par l incontinence et le port de protections peuvent induire des troubles du comportements : conduite inadaptés lors des soins, refus des changes, oppositions à la toilette surtout lorsque les soins sont effectués de façon mal adaptés Se réveiller une fois ou plus la nuit pour aller uriner. (ICS) Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 8/10
Définitions Nycturie : nombre de mictions pendant une nuit. Chaque miction est précédée et suivie de sommeil Night time frequency inclus Les mictions après s être couché mais avant de dormir Les mictions après le sommeil mais avant de se lever Définitions Volume uriné nocturne : total des urines émises pendant la nuit y compris les urines du matin Polyurie nocturne : volume uriné > 20-33% de la diurèse des 24 h (en fonction de l âge) millilitres 140 120 100 80 60 40 20 0 9 21 DIURESE HORAIRE DE Mme... 10 22 11 23 NOCTURNE 12 24 13 1 14 2 15 3 16 4 17 5 DIURNE 18 6 19 7 20 heures 8 Causes de la nycturie : la polyurie nocturne Sécrétion inappropriée d hormone antidiurétique Primitive secondaire Insuffisance cardiaque Maladie dysautonomique Syndrome d apnée du sommeil Insuffisance rénale Déficience oestrogénique Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 9/10
Causes de la nycturie : le sommeil Le bilan Insomnie Apnée du sommeil Troubles du sommeil liés aux maladies chroniques : bronchite, artérites, IC Troubles du sommeil liés aux maladies neurologiques : Alzheimer, Parkinson Habitudes de vie Évaluation de la diurèse diurne et nocturne Évaluation de la capacité vésicale Évaluation de l activité vésicale Prise en charge Le sommeil Modifier les habitudes alimentaires Prise des boissons Alcool Café Aliments contenants beaucoup d eau Modifier les habitudes alimentaires Le café L alcool Le problème des psychotropes L apnée du sommeil (sous évalué) La durée de la nuit La polyurie DDAVP pas d AMM après 65 ans en France CI : IC, IR, IR, hypothyroidie, HTA, association médicamenteuses (diurétiques, Tégretol,..) Risque d hyponatrémie +++ Peu évalué chez les patients après 80 ans Pas d autre alternative vraie Troubles urinaires, personnes agées, prise en charge G. Robain 10/10