Le diabète gestationnel P A R : D R. L. G U A Y E T J E N N I F E R M I T T O N R I M A I 2 0 1 1
Horaire de l après midi/ DB gestationnel 1) 1 : Définition & prévalence/quiz 12h45-13h15 2) 2 : Dépistage / Quiz 13h15-13h45 pause 15 min 3) Clinique Gare Line Ouellette :14h00-14h45 4) 3 :Traitement et prise en charge/quiz 14h45-15h15.pause 15min 5) 4 : Morbidité/Induction/Suivi pp//quiz 15h30-16h00 6) Révision des dossiers obstétricaux 16h00-16h45
Objectifs 1) Définition et prévalence 2) Objectifs et conséquences du dépistage 3) Dépistage 4) Critères diagnostiques 5) Traitement 6) Surveillance périnatale 7) Risques périnataux 8) Diabète préexistant 9) Résumé et conclusions
Définition et prévalence Définition: Intolérance au glucose qui commence ou qui est remarquée durant la grossesse Prévalence: Varie d une population à l autre 3,5 à 3,8% dans la population en générale 8,0 à 18% chez les autochtones
Objectifs et conséquences possibles du dépistage A) Réduction de la mortalité périnatale Aucune étude récente le confirme Études récentes: biais d étiquetage Cochrane, 2009 Oui lorsque combinée avec d autres traumas périnataux.
Objectifs et conséquences (suite) B) Diminution du taux de macrosomie Macrosomie associée à la dystocie des épaules et du travail "...données assez cohérentes démontrant un lien entre le dépistage et le traitement du DSG et une incidence réduite de macrosomie." " le traitement du DG réduisait le nombre de macrosomies, mais que le taux de traumatisme de naissance restait le même."
Objectifs et conséquences (suite) C) Réduction de la pré-éclampsie (PÉ) On sait qu il y a une augmentation de l incidence de PÉ chez les femmes qui ont le diabète avant leur grossesse. Les rapports sur l effet du DG sur les troubles liés à l hypertension pendant la grossesse sont contradictoires Récemment : Cochrane review 2009 conclut qu un Tx intensif du DB gestationnel réduit ce risque (RR = 0.65, 95% IC 0.48-o.88 )
Objectifs et conséquences (suite) D) Réduction du taux de césarienne Malgré la diminution de l incidence de macrosomie avec le traitement du DG, il n y a pas de diminution du taux de césarienne, par contre la différence est significative si on compare HGO vs Insuline Cochrane, 2009 Selon Lie,Oct 2009, ce risque est réduit ( 27 % vs 34% )
Objectifs et conséquences (suite) E) Blessure au plexus brachial (BPB) Le DG est un facteur de risque indépendant de la BPB comportant un RR de 1,9 à 3,19 Une référence à un DG est faite que dans 6 à 10% des cas de BPB 80 à 90% des lésions sont résolues en < 1 an donc l incidence globale des atteintes de naissance permanentes après une dystocie des épaules est de 1,6%. Des données prouvent maintenant que le traitement intensif du DSG entraîne une diminution de l incidence de la morbidité périnatale ( décès, dystocie de l épaule, fracture et BPB ) Cochrane 2009.
Objectifs et conséquences (suite) F) Réduction des complications métaboliques Il est démontré que: une glycémie maternelle N durant le travail le risque d hypoglycémie,d hypocalcémie, d hyperbilirubinémie et de polycythémie. BB macrosomes (sans DG) courent les mêmes risques. Pas encore démontré que les NN non-macrosomes de mères avec DSG aient un risque sensiblement accru de complication métabolique.
Objectifs et conséquences (suite) G) Prévention des effets à long terme du DG risque d avoir Db 2 et l importance varie selon groupe ethnique Globalement 40% (70% chez autochtones) Aucune preuve que le traitement du DG puisse diminuer ce risque Par contre, avantage à tirer du dépistage du DG (diagnostique précoce Db 2: impact sur MCAS, etc.) Rares résultats indiquent une de l incidence du Db et de l obésité chez les enfants nés de mères avec DG, mais on ne connaît pas l effet à long terme du traitement in utero.
Objectifs et conséquences (suite) En résumé, le véritable objectif du diagnostique et du traitement du DSG est de: Diminuer les traumatismes de naissance et les troubles métaboliques néonataux immédiats Réduire le taux de Pré-éclampsie et d HTA reliée à la GR Possiblement réduire le taux de césariennes et la proportion de N Nés «GAG»
Le diabète gestationnel D É P I S T A G E
Méthodes de dépistage 1) Glucose sanguin à jeûn ou aléatoire Bien toléré, pas cher, peu étudié car peu reproductible 2) Test de provocation du glucose (50g) suivi par l HPGO (75g) Administrable quelle que soit l heure du jour ou le moment du dernier repas
Méthodes de dépistage 3) L HPGO 75g Utilisé comme épreuve diagnostique Recommandée par l OMS Pratiquée partout (moins populaire en Amérique) Doublerait le nombre de cas diagnostiqués sans aucun bénéfice clinique 4) L HPGO 100g Recommandé par ACOG (2001)
Dépistage Sélectif ou universel? Dépistage basé uniquement sur les facteurs de risques: sensibilité 63% spécificité 56% Donc 37 à 50% des DSG peuvent être manqués
Dépistage/Recommandations SOGC À l heure actuelle, il n est pas possible de recommander une approche unique pour le dépistage du DSG puisqu il n existe pas de résultat scientifique démontrant l effet favorable d un programme de dépistage à grande échelle. Chacune des approches suivantes est acceptable:
Dépistage Dernières lignes directrices canadiennes (2002) Dépistage systématique des femmes, entre 24 et 28 e semaine avec un 50 g, sauf si critères de faible risque suivants tous rencontrés: Âge maternel < 25 ans Race blanche IMC < ou = 27 Ø ATCD DG ou d intolérance au glucose Ø ATCD familiaux de Db chez parents du 1 er degré Ø ATCD d issues de grossesse indésirables liées DG
Dépistage L Association Canadienne du Diabète (2008) recommande: Dépistage universel entre 24 et 28 e semaine pour toutes les femmes enceintes (50 g). Faire l épreuve de dépistage durant le 1 er trimestre en présence de facteurs de risque multiples Si négatif, refaire pendant les autres trimestres
Dépistage/ Algorythme (ACD)
Dépistage Facteurs de risque: Diagnostic antérieur de DG Accouchement d un enfant de poids élevé Membres d une population à risque (autochtone, hispanique, sudasiatique, africaine) Âge > 35 ans Obésité (IMC > 30) SOP et/ou hirsutisme Acanthosis nigricans Prise de corticostéroïdes
Dépistage Un nombre réduit, mais important, d obstétriciens canadiens et de centres ont comme politique de ne pas faire le dépistage du DG. Ceci est acceptable jusqu à ce que de vastes études démontrent un avantage au dépistage systématique. Cependant, il n y a pas de données qui suggèrent de cesser le dépistage systématique dans les centres où il est déjà pratiqué.
Critères diagnostiques Gluco à jeûn ou aléatoire À jeûn > 7,0 ou HbA1c 6.5% &+ ( Si DX établi à la 1 ère visite alors considérer que diabète pré existant. Si glycémie à jeun entre 5.1 et 7.0 inclusivement poser Dx de DBG ) IADPSG, mars 2010 ) Aléatoire > 11,1 (à confirmer un autre jour) 50 g Glycémie après 1 hr 7,8 à 10,2 75g > ou = à 10,3 DG
Critères diagnostiques 75 g À jeûn > ou = 5,3 5.1 1 hr > ou = 10,6 10.0 2 hr > ou = 8,9 8.5 AIDPSG 2010 (24-28 sem) 100 g A jeûn > ou = 5,8 1 hr > ou = 10,6 2hr > ou = 9,2 3 hr > ou = 8,0 2 valeurs ou plus d anormales 2 valeurs ou plus d anormales
Diabète gestationnel T R A I T E M E N T E T P R I S E E N C H A R G E
Prise en charge / glucomètres En général 3 à 4 fois par jour Peut aller jusqu à 7 fois par jour à l occasion Clinique Gare : 1 jour AC, 1 jour PC (1 h) Efficacité de l auto surveillance > aux épreuves de labo intermittentes
Prise en charge/objectifs glycémiques Pré prandiale 3.8-5.3 mmol/l Post prandiale 1h 5.5-7.7 mmol/l Post prandiale 2h 5.0-6.6 mmol/l Eviter des valeurs AC < 3.8 mmol/l PC < 5.0 mmol/l HbA1c Inférieur ou = 6.0%
Prise en charge/uridips des corps cétoniques Association Canadienne recommande uridip 1 à 2 fois par semaine, le matin. (insulino-traités) Cétose de jeune fréquente en grossesse et peut être nuisible pour le fœtus. Si élevés, ajustement de la diète
Prise en charge/planification des repas Distribution des apports caloriques Hydrates de carbone 50% Protéines 20% (25%) Lipides 30% (25%) Vitamines? Attention à Ca, A folique, fer
Prise en charge/gain pondéral optimal IMC avant grossesse gain souhaitable < 20 13-16 kg (28-36lbs) 20-27 10-14 kg (24-30lbs) > 27 7-9 kg (18-22lbs)
Taux optimal de gain de poids 1 er trimestre 0.5 à 1 kg 1 à 2 lbs au total 2 ième et 3 ième 0.2 à 0.5 kg / semaine 0.5 à 1 lb / semaine
Traitement/Activité physique Excellente façon d améliorer le contrôle de la glycémie Devrait faire partie du plan de traitement (attention à l intensité!) Prépare à l accouchement
Traitement par la diète La plupart des patientes avec DB gestationnel au 3 ième trimestre répondent à la diète seulement. Diète optimale non encore établie mais - gain pondéral convenable - apport nutritionnel adéquat - 3 repas + 3 collations
Traitement/Thérapie à l insuline En présence de diabète gestationnel, si la thérapie nutritionelle ne permet pas à elle seule d atteindre les objectifs glycémiques en 2 semaines, il faut instaurer l insulinothérapie ( catégorie D, consensus)
Traitement / Thérapie à l insuline Lorsque l on instaure l insulinothérapie, il faut considérer l administration de jusqu à 4 injections par jour. ( catégorie A, niveau 1A)
Thérapie à l insuline Ajustement méticuleux nécéssaire Le risque d hypoglycémie augmente avec la croissance du fœtus Le régime dinsuline doit constamment être modifié pour s ajuster à la résistance croissante à l insuline au cours de la grossesse
Thérapie à l insuline; Comment? Si > 20% des gluco PC inadéquats, débuter avec 4-8 unités d humalog AC (lispro) Si plus de 10 U requises au souper, ajouter 6-12 U NPH AC au déjeuner Si > 10% des gluco à jeun > 5.3,6-8 U NPH hs
Hypoglycémiants oraux La plupart des hypoglycémiants oraux traversent la barrière placentaire et stimulent l hyperinsulinémie fœtale Le glyburide ne semble pas la traverser Tant que d autres études n aurons pas démontré que le glyburide est aussi sûr que l insuline, il ne faut pas l administrer aux femmes enceintes. En 2009, glyburide sécure mais pas approuvé AJOG, Nov 2010 : méta analyse de 6 études ( 136 études révisées ). Auteurs concluent qu il n y a pas de différence dans le contrôle des glycémies ou dans le «outcome» des grossesses lorsque HGO et Insuline sont comparés.!!!
Suivi périnatal obstétrical Décompte des mouvements fœtaux - À partir de la 26 ième semaine - 6 mouvements et + en 2 heures (SOGC 09) - 15 mouvements par jour(gare-canada) Test de réactivité fœtale (TRF-NST) - 2 X / semaine 28-34 sem et + (DGI) et à partir de 36 semaine pour DBG sous diète (Americain)
Suivi périnatal obstétrical (GARE) TRF-NST (suite) -Clinique GARE Sous diète: 30-36 semaines q 2 semaines >36 semaines q 1 semaine Echo PBP q 4 semaines À l insuline : 33-34 semaines q 1 semaine Echo PBP q 2 semaines Recommandations américaines ECHO+PBP q 1 sem
Surveillance / Caractéristiques des MF Âge gestationnel : Pas avant la viabilité Débuter entre 26 ième & 32 ième Non perception : 10 à 13% des femmes Position inclinée Pas influencé par activité, alimentation Diminués par tabac, dépresseurs, narcotiques et corticostéroides N augmente pas le stress des patientes ( SOGC 2009)
Surveillance / DMF ATCD obstétricaux et conditions actuelles de la grossesse associés à une hausse de la morbidité/mortalité périnatales en présence desquels la surveillance fœtale antepartum pourrait s avérer bénéfique (SOGC 2009) - trouble hypertensif de la grossesse - diabète pré-grossesse - DG traité à l insuline - diminution des mouvements fœtaux - suspicion d oligo/polyhydramnios
Surveillance / Algorythme du DMF
Surveillance fœtale selon les évidences Décompte des mouvements fœtaux (DMF) Pour les diabète pré grossesse et les DGI Pas d évidence pour Intolérance au glucose et Le DB gestationnel sous diète Examen de réactivité fœtale (ERF) Idem Profil biophysique (PBP) Évidence pour le DB pré-grossesse & insulino Tx Doppler de l artère utérine si (type 1 Cx) Doppler de l art.ombilicale si suspicion de RCIU
Examen de réactivité fœtale
Surveillance ante-natale.réflexion DG sous diète Un ERF + PBP à 28 semaine et selon la clinique par la suite Diabète insulino- traité DMF à partir de la 26 ième semaine ERF 2 fois/semaine après 32 semaines PBP aux 2 semaines
Surveillance / glucomètres Le DB gestationnnel et l intolérance au glucose non traités augmentent la morbidité maternelle et périnatale et un Tx intensif est associé à des risques équivalents aux populations contôles À considérer que certaines ptes sont des DB 2 non connues (malformations...) Objectifs de glucos sont les mêmes, peu importe le type de diabète en grossesse (pré & post) Hypoglycémie nocturne plus fréquentes en grossesse, donc gluco la nuit parfois nécessaires
Cycles glycémiques; GARE
Journal des glycémies capillaires
Risques maternels Possibilité d accouchement par césarienne Risque accru d infection urinaire Risque de développer une hypertension induite par la grossesse
Risques pour l enfant Macrosomie* Dystocie des épaules* (prédictible= 30%) Hypoglycémie néonatale*( À long terme risque plus élevé d obésité et de diabète) Ictère néonatal prolongé( 2X + que dans population générale) multifactoriel= polycythémie +prématuritée Hypocalcémie* (hyoparathyroidie fonctionnelle) Syndrome de détresse respiratoire* Cardiomyopathie** Polycytémie*
Problèmes respiratoires Années 1970: amélioration des soins périnataux et possibilité d induire et de choisir le mode d accouchement a résulté en une diminution dramatique du Dx de SDR De 31% à 3% (Taeusch,1979)
Maturité pulmonaire Dans une grossesse non diabétique Maturité pulmonaire + 34-35 semaines À 37 semaines, 99% sont matures Dans une grossesse diabétique On ne peut assumer que le risque de SDR soit passé avant 38.5 semaines
Morbidité périnatale Table 1. Perinatal Morbidity Rates in Diabetic Pregnancy Morbidity Gestational Diabetes Type 1 Diabetes Type 2 Diabetes Hyperbilirubinemia 29% 55% 44% Hypoglycemia 9% 29% 24% Respiratory distress 3% 8% 4% Transient tachypnea 2% 3% 4% Hypocalcemia 1% 4% 1% Cardiomyopathy 1% 2% 1% Polycythemia 1% 3% 3% Adapted from California Department of Health Services, 1991
Mortalité périnatale Réduction de 30X le risque de mortalité périnatale depuis arrivé de l insuline (1922) et les soins intensifs périnataux des années 1970. Ce risque est tout de même le double dans la population diabétique ( type 1 et 2)
Induction de la grossesse-db Une étude (Kjos,1993) a démontré que l induction à 39 semaines ou fin de 38 ième semaine peut réduire le risque de macrosomie sans augmenter le taux de C/S Si non macrosome et contrôle parfait,aller ad 41 semaines peut-être considéré. Aller au-delà de 41 serait imprudent Si 4000g ou circ abdo> ou= circ cranienne; considérer induction Si > ou = 4500 g offrir C/S (USA + workshop 08) 5000g ««««(SOGC)
Induction de la grossesse-db (suite) Une induction avant 38.5 semaine sans raison médicale devrait faire l objet d une évaluation de la maturité pulmonaire Typiquement la 39 ième semaine ou après est l âge gestationnel optimal pour l induction d une grossesse avec diabète EN résumé: On essait de sélectionner le bon timing pour réduire les échecs d induction (Bishop) et prévenir les traumas de naissance et les morts in utéro.
Suivi après accouchement HGPO 75 gr 2 hrs entre 6 semaines et 6 mois post partum Gare: 12 semaines pp et RV avec l interniste pour les patientes traitées avec insuline. Le meilleur prédicteur de DB = glucose à jeun élevé durant la grossesse TSH 6 mois pp pour les Type1 Allaitement maternel
Risques à long terme chez l enfant Diabète pré-existant et DBG hausse du risque d intolérance au glucose À la puberté et après L allaitement maternel peut réduire ce risque Dans certaines populations (Pimas) 70 % de DB type 2 entre 25 & 35 ans*
Planification des grossesses futures Les femmes qui ont déjà présenté un DBG, une anomalie de la glycémie à jeun, une intolérance au glucose doivent planifier leur grossesse avec l équipe soignante Pour réduire le risque d anomalie congénitale: 75 gr 2h +acide folique
Le diabète pré-existant Équipe multidisciplinaire (endocrino,gynéco,diététicienne) Cesser HGO et débuter insuline avant la conception (éviter grossesse si HbA1c sup à 6.5%) Multivitamines +Acide folique 5 mg 3 mois avant la conception et les 12 premières semaines Évaluation ophtalmologique avant grossesse, 1 ier trimestre et dans l année post partum Dépistage de la néphropathie pré-conception Faire échographie cardiaque fœtale au début du 2 e trimestre
Diabète pré-existant-objectifs de gluco Avant grossesse HbA1c <ou= 7.0 (si possible 6.0) Pendant grossesse Hb A1c < ou = 6.0 (normal) gluco AC 3.8 à 5.2 1 h PC 5.5 à 7.7 2 h PC 5.0 à 6.6 Avant collation du coucher 4.0 à 5.9
Conclusions dépistage glycémie au hasard en T1 pour toutes nos patientes 50gr, ou glycémie à jeun en T1 pour nos patientes à risque ( considérer HbA1c ) 50 gr en T2 pour toutes nos patientes Si 50 gr POSITIF, faire un 75 gr 2 h (0,1,2) En post partum : 75 gr ( 0,2h) 3 à 6 mois PP pour toutes les patientes avec DB gestationnel
Conclusions surveillance DG sous diète Un ERF + PBP à 28 semaine et selon la clinique par la suite Diabète insulino- traité DMF à partir de la 26 ième semaine ERF 2 fois/semaine après 32 semaines PBP aux 2 semaines
QUESTIONS? MERCI DE VOTRE PARTICIPATION
RÉFÉRENCES 1. R Moore, Thomas MD et al., Diabetes Mellitus and Pregnancy. Medscape reference: 2011-04-13. 2. Lie,Désirée,MD,Guidelines issued for Diagnosis and classification of hyperglycemia in Pregnancy CME; 2010,March 9. 3. McCall, Becky MSc/CME Author Désirée Lie MD. Treatment of Gestational Diabetes Reduces Risk for Complications, Medscape Education Clinical Briefs, 2010 Oct 2. 4. Lignes Directrices de Pratique Clinique 2008 de l Association Canadienne du Diabète pour la Prévention et le Traitement du Diabète au Canada.
RÉFÉRENCES (suite) 5. Howard, Berger MD et al. Directives Cliniques de la SOGC, Dépistage du Diabète Sucré Gestationnel, No 121, Novembre 2002. 6. Metzger, Boyd E. IADPSG Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care. March 2010.