Assistance à Maîtrise d Ouvrage Elaboration du Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales Table des matières Note de cadrage Groupe 1 : Dépendance et aide à domicile Propos liminaires : l élaboration du Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales de la région Bourgogne 2 Contexte général 2 Le Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales 2 Un cadre et une continuité 2 Une méthode et des objectifs 3 au service de l emploi et des territoires 3 afin de décloisonner les deux secteurs 3 Une Assistance à Maîtrise d Ouvrage (AMO) 4 Objectifs et structuration des notes de cadrage 5 Principaux éléments d état des lieux et de diagnostic 6 Les métiers et l offre de formation dans le secteur de la dépendance et de l aide à domicile 6 Un contexte démographique préoccupant : augmentation du très grand âge et du vieillissement de la population handicapée 7 La région Bourgogne est particulièrement marquée par le vieillissement de la population et l augmentation du très grand âge 7 L état de santé se dégrade avec l âge 8 Le secteur du handicap 8 Face à ces dynamiques démographiques, le maintien à domicile et dans le milieu ordinaire constitue une priorité partagée 9 mais lourde d enjeux en termes de coordination des professionnels et du développement d une culture pluridisciplinaire à construire (éducatif et soin) 12 Les Conseils généraux, des acteurs de premier plan dans la conduite des politiques de maintien à domicile 13 Les caractéristiques métiers et l adéquation emploi-formation 14 Des métiers peu attractifs et en pleine évolution 14 Des métiers dans le secteur de la dépendance et de l aide à domicile peu attractifs 14 Des nouvelles compétences adaptées à un public qui évolue 14 Une part importante de salariés non qualifiée et non qualifiable? 16 Une offre de formation conséquente mais peu lisible et qui peine à répondre aux évolutions des compétences attendues 18 D autres éléments issus des entretiens 20 Synthèse AFOM 20 Eléments de problématiques dans le cadre de l élaboration du Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales de la Bourgogne 21 Annexes 22 Annexe 1 : Ressources documentaires utilisées 22 Annexe 2 : Liste des personnes interrogées 23
Propos liminaires : l élaboration du Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales de la région Bourgogne Contexte général Dans le contexte de mutation et d évolution des secteurs sanitaire, social et médico-social, la Région Bourgogne souhaite actualiser le Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales, afin d identifier de nouvelles orientations. La loi du 13 août 2004 a transféré aux Régions une compétence de droit commun en matière de formations conduisant aux métiers de travailleurs sociaux et en matière de formations paramédicales et de sages-femmes. Ainsi, selon le code de l action sociale et des familles : «la Région définit et met en œuvre la politique de formation des travailleurs sociaux. Dans le cadre de l élaboration du Schéma Régional des Formations Sociales, elle recense, en association avec les départements, les besoins en formation à prendre en compte pour la conduite de l action sociale et médico-sociale et indique comment elle compte y répondre». Selon le code de la santé, la Région Bourgogne prend désormais en charge le fonctionnement des écoles paramédicales et de sages-femmes telles que décrites aux articles L.4383-3 et L.4151.7 du Code de la santé publique en réalisant les formations suivantes : auxiliaire de puériculture ; aide-soignante ; ambulancier ; infirmier, infirmieranesthésiste, puéricultrice ; cadre de la santé ; sage-femme ; masseurkinésithérapeute ; ergothérapeute 1 ; psychomotricien 2. Les quotas d entrées en formations paramédicales et de sages-femmes sont définis au niveau national, mais ils sont répartis par la Région entre les différentes écoles sur la base du Schéma Régional des Formations Sanitaires qu elle doit élaborer. Le Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales Une méthode Le partenariat, la concertation Des objectifs L innovation et l expérimentation Le décloisonnement des secteurs sanitaires et social Un cadre et une continuité Le schéma régional des formations sanitaires et sociales offre un cadre d intervention régional pour proposer des formations accessibles à tous, complémentaires et adaptés aux territoires et aux besoins des employeurs. L intérêt de cette régionalisation est multiple : Pour les organismes de formation qui participent à la mise en œuvre d une carte des formations correspondant aux besoins des territoires. Pour les employeurs qui ont une responsabilité accrue dans l évaluation des besoins et des compétences. Au sein des instances de concertation et de 1 Formation dispensée par l Institut Interrégional de formation des métiers de la rééducation du centre hospitalier de Mulhouse co-financé par les 5 Régions du Grand-Est dont la Région Bourgogne. 2 Ibid. Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 2/23
régulation régionales, ils peuvent faire remonter leurs priorités en matière de formation. Et pour les salariés dont les besoins de qualification et de professionnalisation sont pris en compte dans les démarches de contractualisation avec les branches et les OPCA, notamment à travers les contrats d objectifs territoriaux (COT) dont le COT des métiers du social (2011-2015). Le Conseil régional de Bourgogne exprime sa volonté d inscrire le schéma des formations sanitaires et sociales (2013-2017) dans la continuité des derniers schémas (2007-2010) et sur la base de l évaluation réalisée, et présentée aux partenaires professionnels le 22 février 2012. Le schéma prendra également en considération les travaux engagés dans le cadre du COT des métiers du social. Enfin, il est à rappeler que le schéma régional des formations sanitaires et sociales est également la déclinaison de la fiche 3-2 du Contrat de Plan Régional de Développement des Formations Professionnelles pour la période 2011-2015 défini en partenariat avec l Etat. Le CPRDF a pour ambition de «faire correspondre l offre de formation aux besoins des territoires, aux mutations économiques et assurer un développement cohérent de l ensemble des filières de formation». Une méthode et des objectifs Aujourd hui, il s agit de répondre aux besoins immédiats et de construire l avenir. Pour y parvenir, la Région Bourgogne souhaite mener des travaux prenant en considération le partenariat, la concertation mais aussi une part d innovation, voire d expérimentation. au service de l emploi et des territoires Ce schéma doit permettre de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires des formations des travailleurs sociaux et des personnels de santé en vue de mieux répondre aux priorités des politiques sociales, aux besoins des populations, des employeurs et des salariés. Il doit fixer les orientations pluriannuelles et les priorités régionales relatives à l organisation et à l évolution des dispositifs de formation. Ce doit être un outil de régulation de l offre de formation visant à renforcer les cohérences des interventions des divers acteurs et la pertinence de l allocation des ressources publiques. Les secteurs sanitaire et social sont également d une importance stratégique pour l emploi, la cohésion sociale, et l aménagement du territoire de la Région. Porteurs d emploi, ils constituent un levier important d aménagement pour développer l attractivité des territoires et participer à la vitalité du tissu économique local. afin de décloisonner les deux secteurs Le cloisonnement entre le secteur sanitaire et social doit s effacer au profit d un partage de compétences en lien avec l évolution des besoins et des publics. L évolution des emplois dans ces deux secteurs, le développement des interventions pluri-professionnelles, les pratiques et les compétences, le travail en réseau, etc., sont autant d éléments qui conduisent la Région à réfléchir à comment créer des liens et des synergies entre les formations sanitaires et sociales. Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 3/23
Consciente de cette nécessité, la Région a fait le choix d élaborer un seul schéma pour les deux secteurs afin d essayer de contribuer au développement d une culture commune entre soignants et travailleurs sociaux et voire, en étant ambitieux, au mariage du soin et de l éducatif. Cette prise en charge globale de la personne au sein d équipes pluridisciplinaires doit être renforcée par «le processus d universitarisation» des formations. L inscription de ces formations dans le système LMD (Traité de Bologne) ne doit pas aboutir à scinder les filières ou les secteurs en deux, tant du point de vue horizontal que vertical : - entre les niveaux infra-bac et post-bac en cassant les logiques de promotion sociale ; - entre les secteurs sanitaires et sociales : la pluridisciplinarité étant au cœur des préoccupations des soignants et des travailleurs sociaux. Voici quelques-uns des défis que doivent relever les acteurs, ensemble, afin de répondre aux besoins des usagers et citoyens Bourguignons. Une Assistance à Maîtrise d Ouvrage (AMO) En vue d élaborer ce Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales, la Région Bourgogne a sollicité une assistance à maîtrise d ouvrage dont a la charge Strasbourg Conseil. Son intervention se décline en trois phases : Phase 1 : définition par la concertation. Cette première phase vise à faire émerger les actions à inscrire et mettre en œuvre dans le cadre du futur Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales. Pour ce faire, la Région a prédéfini six thèmes 3 autour desquels des réunions de travail se tiendront entre le 7 mars et le 5 avril 2013, conformément au calendrier exposé ci-dessous. Groupes Session 1 Session 2 Groupe 1 - Dépendance et aide à domicile 07/03/2013 04/04/2013 14h-17h 14h-17h Groupe 2 - Naissance, petite enfance et aide sociale 08/03/2013 05/04/2013 9h-12h 9h-12h Groupe 3 - Filière éducative et médiation sociale 08/03/2013 05/04/2013 14h-17h 14h-17h Groupe 4 - Universitarisation des formations sanitaires et sociales 14/03/2013 03/04/2013 14h-17h 9h-12h Groupe 5 - Adéquation emploi/formation de l hospitalisation publique et privée 15/03/2013 9h-12h 03/04/2013 14h-17h Groupe 6 - Territorialisation des formations 15/03/2013 04/04/2013 14h-17h 9h-12h En préparation de ces réunions, le cabinet a élaboré pour chaque groupe des notes de cadrage alimentées par une analyse documentaire et une vingtaine d entretiens ciblés 4. En outre, une page internet dédiée à cette mission d AMO a été créée sur le site de Strasbourg Conseil 5. Elle constitue ainsi le thésaurus de la mission. 3 Dépendance et aide à domicile ; Naissance, petite enfance et aide sociale ; Filière éducative et médiation sociale ; Universitairisation des formations paramédicales et de sages-femmes, et des formations sociales ; Adéquation emploi/formation de l hospitalisation publique et privée ; Territorialisation des formations. 4 Liste des personnes interrogées en annexe de cette note. 5 http://www.strasbourgconseil.com/schema_regional_des_formations_sanitaires_et_sociales_de_bourgogne.4060.html Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 4/23
Enfin, les acteurs bourguignons intervenants dans ces secteurs sanitaire et social sont conviés à adresser toute contribution susceptible d alimenter la réflexion pour l élaboration du futur Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales 6. Phase 2 : opérationnalisation. Cette phase sera centrée sur la déclinaison opérationnelle des actions qui intégreront le Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales. Il s agira également pour le cabinet d outiller ce schéma en indicateurs de contexte et de suivi de la mise en œuvre. Phase 3 : finalisation et diffusion. Le cabinet animera une réunion de présentation du Schéma Régional des Formations Sanitaires et Sociales. Objectifs et structuration des notes de cadrage Chaque note de cadrage a pour objectif d alimenter les discussions du groupe de travail dédié à chaque thématique. Ainsi elle présente successivement : Les principaux éléments d état des lieux et de diagnostic. Les atouts-faiblesses-opportunités-menaces identifiés. Les problématiques à évoquer lors des réunions de travail. Elle n est bien entendu pas limitative. Il s agira lors de la 1 ère réunion de travail d identifier avec les acteurs les points d état des lieux et de diagnostic devant être rajoutés, ainsi que les problématiques complémentaires à traiter. 6 Les contributions sont à envoyer à l adresse suivante : fm@strasbourg-conseil.com. Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 5/23
Principaux éléments d état des lieux et de diagnostic Les métiers et l offre de formation dans le secteur de la dépendance et de l aide à domicile Les principaux bénéficiaires de l aide à domicile dans le secteur de la dépendance sont les personnes âgées et les personnes handicapées. Condition primordiale du maintien à domicile des personnes dépendantes, cette aide peut relever de l assistance pour les tâches quotidiennes (préparation des repas, mobilité, courses, etc.), de soins de nursing ou des soins médicaux et/ou paramédicaux, mais également d un accompagnement social et éducatif. Ainsi, les métiers concourant au maintien à domicile au sens large, vont de l agent et employé à domicile à l infirmier, en passant par l auxiliaire de vie sociale (AVS), l assistant social, le technicien d intervention sociale et familiale (TISF), l aide médicopsychologique (AMP), l aide-soignant, ou encore le kinésithérapeute. Des prises en charge plus spécifiques, comme les personnes souffrant de la maladie d Alzheimer et troubles apparentés vont faire intervenir d autres professionnels, comme des assistants de soins en gérontologie, des ergothérapeutes ou des psychomotriciens. Le maintien à domicile dans le secteur du handicap, par le biais notamment des SAVS et des SAMSAH, verra également se mobiliser des professionnels tels que des éducateurs spécialisés, des orthophonistes, orthoptistes, conseillers en économie sociale et familiale (CESF) ou moniteur éducateur. Tableau 1 : Nombre de professionnels du secteur social en Bourgogne, dont les compétences sont susceptibles d intervenir dans le maintien à domicile. Aides à domicile, aides ménagères et travailleuses familiales exerçant dans le secteur 7 228 de l aide à domicile Assistants de service social (tous secteur confondus) 1 357 CESF (tous secteurs confondus) 708 Aides médico-psychologique (tous secteurs confondus) 1 709 Aide-soignants (tous secteurs confondus) 10 622 Educateurs spécialisés (tous secteurs confondus) 2 789 Moniteurs éducateurs (tous secteurs confondus) 717 Source : INSEE, RP 2008 Tableau 2 : Nombre de professionnels de santé libéraux et salariés de Bourgogne en 2012, dont les compétences sont susceptibles d intervenir dans le maintien à domicile. Bourgogne Côte-d Or Nièvre Saône-et-Loire Yonne IDE 14 560 5 356 1 940 4 784 2 480 Masseurs 1 546 656 172 474 244 kinésithérapeutes Orthophonistes 369 149 49 112 59 Orthoptistes 53 22 9 16 6 Ergothérapeutes 208 79 39 63 27 Psychomotriciens 176 68 37 37 34 Source : STATISS 2012 Tableau 3 : Quelques diplômes délivrés en Bourgogne en 2009 pour des formations contribuant au maintien à domicile. Professions Diplômes délivrés en 2011 Infirmiers diplômés d Etat 634 Aides-soignants 571 Aides médico-psychologiques 104 Auxiliaires de vie sociale 81 Techniciens de l intervention sociale et familiale 13 NB : Les chiffres ne tiennent pas compte de la Validation des Acquis d Expérience totale (VAE) Source : STATISS 2012 Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 6/23
Un contexte démographique préoccupant : augmentation du très grand âge et du vieillissement de la population handicapée La région Bourgogne est particulièrement marquée par le vieillissement de la population et l augmentation du très grand âge En 2010, le nombre de personnes âgées de 75 ans et plus en Bourgogne était estimé à 179 790 personnes, soit 10,9% de la population totale, 2 points de plus que la moyenne métropolitaine 7. Cette proportion ne cessera d augmenter dans les années à venir et devrait atteindre 17,9% en 2040, d après les projections de l INSEE. Les 80 ans et plus représentent, d après les estimations de l INSEE en 2010, 5,9% de la population en Bourgogne, pour 4,7% en France métropolitaine. D après les projections de l INSEE à l horizon 2040, cette part devrait atteinte 12% en Bourgogne et 9,7% en France métropolitaine. Il s agirait de la part la plus élevée de cette tranche d âge, avec la Corse et le Limousin. Cela représenterait, pour la région, 208 000 personnes de 80 ans et plus, soit deux fois plus qu en 2007 8. Cette tendance est en partie nationale, du fait de l arrivée à un âge très avancé, à partir de 2030, des générations du baby-boom. En Bourgogne, elle pourrait se conjuguer avec une attractivité renforcée de la région pour les retraités, surtout en provenance d Ile-de- France. Les départements de la Nièvre et de la Saône-et-Loire sont particulièrement concernés par le vieillissement de la population, les 75 ans et plus représentant respectivement 13,2% et 11,7% de la population d après les estimations de 2010. Ce constat de vieillissement concerne également les 80 ans et plus, qui représentent 7,1% de la population nivernaise et 6,3% de la population saône-et-loirienne. Les projections d ici à 2040 confirment cette tendance sur ces 2 départements. C est cependant en Côte-d Or et en Saône-et-Loire que le nombre de personnes âgées est le plus important. Tableau 4 : Projection de population à l horizon 2040 Bourgogne Côte-d Or Nièvre Saône-et- Loire Yonne Estimations 2010 Population totale 1 644 756 525 607 219 260 555 716 344 173 75 ans et plus 179 790 48 278 28 976 65 242 37 294 Part des 75 ans et plus 10,9% 9,2% 13,2% 11,7% 10,8% 80 ans et plus 97 203 26 492 15 495 34 877 20 339 Part des 80 ans et plus 5,9% 5% 7,1% 6,3% 5,9% Projections 2040 Part des 75 ans et plus 17,9% 15,6% 21,7% 18,8% 17,6% Part des 80 ans et plus 12% 10,6% 14,7% 12,7% 11,8% Source : STATISS 2012 INSEE Projections départementales et régionales de population à l horizon 2040 (scénario central) 7 Source : STATISS 2012. 8 Source : INSEE Bourgogne Dimensions n 163, Décembre 2010, La population en Bourgogne d ici 2040 : croissance modérée et vieillissement. Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 7/23
L état de santé se dégrade avec l âge Quel que soit le scénario retenu quant à l évolution de l âge d entrée en dépendance ou à son taux de prévalence, le nombre de personnes âgées dépendantes augmentera dans les années à venir, parallèlement à l augmentation du nombre de personnes âgées et à l allongement de l espérance de vie, sans savoir avec précision comment seront corrélés l ensemble de ces facteurs. En effet, ces évolutions dépendront également des avancées de la médecine. Pour autant, et à titre d information, d après une enquête nationale «Handicap-incapacité-dépendance» réalisée en 1998/2002 (relatée par le schéma départemental en faveur des personnes âgées 2009/2014 pour l Yonne), 5% de la population de plus de 60 ans sont confinées au lit ou au fauteuil, ou ont besoin d aide pour la toilette. Ce pourcentage varie fortement avec l âge puisqu ils sont de 35 % de la population âgées de 90 ans et plus. La maladie d Alzheimer et troubles apparentés, composante parmi d autres de la dépendance, pose des problématiques particulières de prise en charge. L étude de cohorte dite «PAQUID», réalisée en Gironde et en Dordogne depuis 1988, permet d estimer un taux de prévalence et l incidence de cette maladie à différents âges. La dernière estimation date de 1999 et fixe à 14% le taux de prévalence chez les personnes âgées de 75 ans et plus. Ce taux atteint 17,8% en considérant la maladie d Alzheimer et autres démences. Rapporté aux estimations de population de l INSEE pour l année 2010, le taux de prévalence permettrait d évaluer à plus de 25 000 personnes de 75 ans et plus souffrant de la maladie d Alzheimer. Appliqué aux projections de 2040, ce sont environ 43 400 personnes qui souffriraient de cette maladie. Tableau 5 : Taux de prévalence et incidence de la maladie d Alzheimer à différents âges Estimations Taux de prévalence Alzheimer Etude PAQUID Estimations population 2010 Personnes souffrant d Alzheimer 2010 Ensemble Hommes Femmes Ensemble Ensemble De 75 à 79 ans 4% 5% 4% De 80 à 84 ans 13% 10% 15% De 85 à 89 ans 21% 15% 24% 90 ans et plus 41% 22% 47% Total après 75 ans 14% 9% 18% 179 790 25 171 Source : Etude PAQUID suivi à 10 ans (1988-1999), STATISS 2012 Le secteur du handicap Concernant le secteur du handicap, la loi du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, institue la notion de compensation du handicap et le définit de manière multidimensionnelle : «constitue un handicap [ ] toute limitation d activité ou restriction de la participation de la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive, d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou d un trouble de santé». La notion de handicap va donc bien au-delà de la simple reconnaissance administrative, de la perception d allocations ou d une prise en charge institutionnelle. L approche statistique du nombre de personnes handicapées est actuellement encore parcellaire, centrée sur l une ou l autre approche (reconnaissance du handicap, allocations, prise en charge en établissement ou service, scolarisation, etc.). Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 8/23
D après les données collectées par l ARS dans le cadre des travaux du Projet régional de Santé 9, près de 49 000 personnes percevaient des prestations de compensation du handicap en Bourgogne en 2007, dont 15 300 une pension d invalidité, 3 700 l Allocation d Education de l Enfant Handicapé (AEEH) et 25 900 l Allocation Adulte Handicapé (AAH). Encadré 1 : Les problématiques du vieillissement touchent également les personnes handicapées, dont l espérance de vie, du fait des progrès de la médecine et des conditions de prise en charge, s est considérablement allongée D après les chiffres remontés par les établissements et repris dans le Schéma Régional de l Organisation Médico-sociale établit par l ARS de Bourgogne, «42% des personnes hébergées en MAS, 45% de celles en FAM et 32% des travailleurs handicapés en ESAT ont plus de 45 ans.» Le vieillissement des personnes handicapées pose de véritables problèmes de rupture dans le parcours de vie, les obligeant parfois à changer totalement leur mode de prise en charge ou d accompagnement. En outre, le phénomène de vieillissement n intervient pas de la même manière selon le type de handicap. Il peut générer l apparition de pathologies qui n existaient pas auparavant, mais survenir également de manière très brutale. Face à ces dynamiques démographiques, le maintien à domicile et dans le milieu ordinaire constitue une priorité partagée Une grande majorité des personnes âgées vivent à domicile : 89% des 75 ans et plus, 96% des 75-79 ans et 83% des plus de 80 ans. Par ailleurs, 40% des bourguignons de 75 ans et plus vivent en milieu rural. Le maintien à domicile est aujourd hui la solution privilégiée et encouragée, tant par les personnes que par les pouvoirs publics. Cet objectif est rappelé dans le Plan Solidarité Grand Age, mais également dans le Schéma régional d organisation médico-sociale de Bourgogne adopté par l Agence Régionale de Santé, et dans les Schémas départementaux des Conseils généraux. Le maintien à domicile n est cependant pas exempt de coûts importants et le reste à charge pour les personnes (différentiel entre l APA et le coût des services à domicile) peut amener le renoncement à certains recours. La loi de 2005 sur le handicap doit quant à elle permettre le libre choix du projet de vie pour la personne handicapée en lui en donnant les moyens. L autonomie et le maintien en milieu ordinaire des personnes handicapées sont considérés comme des priorités. Le projet personnalisé de la personne est au centre de toute l organisation de sa prise en charge et implique une flexibilité, une compétence et une coordination des professionnels d horizon éducatif, sanitaire et social. Le développement des services, pour l accompagnement en milieu ordinaire, est une priorité affichée de l ARS notamment à travers le PRIAC depuis 2006. Les Services d Aide et d Accompagnement à Domicile (SAAD) participent activement au maintien à domicile, notamment dans l accompagnement des activités de la vie quotidienne, le maintien et le développement des activités sociales et les liens avec l entourage. Les chiffres concernant l offre relative à l aide à domicile sont plus difficiles à collecter car disponibles auprès des Conseils généraux, à des dates différentes. 9 Source : Agence régionale de santé de Bourgogne, Projet régional de santé Cahier 1, Les besoins de santé de la population et l offre de santé en Bourgogne Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 9/23
Ainsi, l Yonne évoque 56 associations ou services d aide à domicile en 2008, la Saône-et- Loire 82 en 2012 et la Nièvre cite, en 2008, 24 services d aide à domicile associatifs prestataires pour lesquels un arrêté d autorisation est délivré par le Président du Conseil général. Les Centres Communaux d Action Sociale (CCAS) sont également des acteurs impliqués dans l aide à domicile, avec notamment le portage des repas. Beaucoup de ces structures sont cependant en difficultés financières. L aide médicalisée permettant le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes va pouvoir être prise en charge par les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD), les professionnels libéraux ou l Hospitalisation à Domicile (HAD). Le tableau ci-dessous met en évidence un taux d équipement régional en SSIAD pour personnes âgées relativement similaire à la moyenne métropolitaine, malgré quelques disparités interdépartementales. Tableau 6 : Taux d équipement régional en SSIAD, SPASAD et EHPAD pour personnes âgées ainsi qu en IDE libéraux et mixtes en 2012 Nombre de places Taux Densité en IDE Nombre Taux de SSIAD + d équip* en libéraux ou mixtes de place EHPAD SPASAD 2012 (pour 100 000 hab.) en EHPAD Côte-d Or 955 19,8 113 5 977 123,8 Nièvre 631 21,8 101 3 200 110,4 Saône-et-Loire 1 199 18,4 136 7 133 109,3 Yonne 701 18,8 106 5 323 142,7 Bourgogne 3 486 19,4 118 21 633 120,3 France au 1.1.2012 111 264 19,9 139 544 815 97,6 Source : STATISS 2012 * taux d équipement exprimés pour 1 000 habitants de 75 ans et plus Le taux d équipement élevé en places de SSIAD dans la Nièvre doit être analysé au regard de son faible taux d équipement en places d EHPAD (110,4 places pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus, contre 120,3 en Bourgogne) et de son déficit en IDE libéraux. Cependant, un bon taux d équipement en SSIAD peut contribuer à favoriser le maintien à domicile. A l inverse dans l Yonne, le taux d équipement élevé en places d EHPAD (142,7 ) est compensé par de faibles taux d équipement en SSIAD (18,8 ) et de densité en IDE libéraux ou mixtes (106 IDE pour 100 000 habitants). La Saône-et- Loire a le plus faible taux d équipement en places de SSIAD et SPASAD mais la plus forte densité en IDE libéraux ou mixtes, 136 pour 100 000 habitants, proche de la moyenne métropolitaine. L offre de places en SSIAD a considérablement progressé, plus de 16%, entre le 01/01/2007 et le 01/01/2012 10, sous l impulsion notamment du Plan Solidarité Grand Age et le libre choix du domicile comme cadre de vie. Le taux d équipement régional reste cependant inférieur à la moyenne métropolitaine. Le nombre de places en SSIAD inscrites au PRIAC pour une mise en œuvre au-delà de 2012 est pour le moment limité (8 places en 2013). Concernant le secteur libéral, la Bourgogne souffre d une pénurie de certains professionnels comme les IDE ou les masseurs-kinésithérapeutes. Ce déficit est aggravé par une inégale répartition de ces professionnels sur le territoire. Ainsi, la densité en masseurs-kinésithérapeutes est de 71 pour 100 000 habitants en Bourgogne en 2012, pour 91 en France métropolitaine. La Côte-d Or affiche une densité particulièrement élevée, 94 pour 100 000 habitants, pour 57 dans la Nièvre, 55 dans l Yonne et 64 en Saône-et-Loire 11. 10 Source : STATISS 2012 11 Source : STATISS 2012 Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 10/23
Enfin, l Hospitalisation à Domicile intervient ponctuellement dans des cas où un accompagnement médicalisé plus fréquent et complexe est momentanément requis. Cette forme d hospitalisation va se développer, du fait de l importante économie financière que cela implique. Le différentiel entre le prix d une journée d hospitalisation à domicile ou à l hôpital peut être de 1 à 4. Les services proposant un accompagnement à domicile pour les enfants et les adultes handicapés sont les Services d Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD), les Services d Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), les Services d Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS, pendant social des SAMSAH) et les SSIAD. La Bourgogne est dans une position relativement favorable par rapport à la moyenne métropolitaine, malgré des disparités interdépartementales, comme le montre le tableau 5. Tableau 7 : Taux d équipement en Bourgogne pour les enfants et les adultes handicapés. Estimations 2010 des 0-19 ans Nbre de places en SESSAD Taux d équip en Estimations 2010 des 20-59 ans Nbre de places en SSIAD Taux d équip en Nbre de places en SAMSAH et SAVS Taux d équip en Côte-d Or 125 113 546 4,4 278 593 58 0,21 381 1,37 Nièvre 44 915 159 3,5 104 721 19 0,18 178 1,7 Saône-et-Loire 124 036 313 2,5 273 843 43 0,16 698 2,55 Yonne 81 014 119 1,5 171 321 39 0,23 345 2,01 Bourgogne 375 078 1 137 3,0 828 478 159 0,19 1 602 1,93 France métropolitaine 15 378 535 43 093 2,8 33 061 559 6 154 0,19 40 537 1,23 Source : STATISS 2012 La prise en charge médicalisée des personnes handicapées vieillissantes fait encore l objet de solutions différentes et expérimentales EHPAD spécialisé en tout ou partie, adaptation/médicalisation des foyers de vie, des foyers d hébergement, des SAVS et SAMSAH -, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. «En 2006, le rapport du sénateur Paul Blanc a mis en avant l ampleur du phénomène de vieillissement des personnes handicapées et les questions que pose ce phénomène au dispositif existant d accompagnement de ces personnes. Les principales recommandations de ce rapport portaient sur la nécessité d assurer une continuité des accompagnements en supprimant notamment la barrière d âge de 60 ans (pour l accueil en établissement spécialisé du handicap) [ ]. Sur la base de ces recommandations, la circulaire du 21 juillet 2006 a rappelé aux préfets la nécessité de garantir le maintien des prises en charge en établissements et services médico-sociaux au-delà de 60 ans.» 12 En termes de projections des besoins à venir dans le secteur du maintien à domicile médicalisé (PRIAC), il n existe pas d outil à l heure actuelle capable d indiquer un nombre de professionnels au regard des prévisions d installation de places. Le PRIAC permet cependant d apprécier le nombre de places/lits qui doivent ouvrir par grande catégorie d équipements, d ici à 2016. Le PRIAC étant un plan «glissant», chaque année est ré-évaluée en fonction des prévisions du PRIAC précédent et des nouveaux crédits alloués. En d autres termes, en prenant l exemple de l année 2015, pour le moment seules 141 places de SAMSAH (dont 35 par transformation de SAVS) doivent ouvrir. Cependant, le prochain PRIAC verra peut-être des prévisions d installation supplémentaires pour cette même année, en fonction de nouveaux crédits disponibles. 12 Agence régionale de santé de Bourgogne, Schéma régional d organisation de l offre médico-sociale de Bourgogne 2012-2016 Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 11/23
Tableau 8 : Prévision des créations de places de maintien à domicile en Bourgogne 2013 2014 2015 2016 Transformation de places d'établissements en SESSAD 12 SESSAD 37 SAMSAH 9 32 106 Transformation de places de SAVS en SAMSAH 35 SSIAD 8 TOTAL 29 69 141 0 Source : Agence régionale de santé de Bourgogne, PRIAC 2011-2013 mais lourde d enjeux en termes de coordination des professionnels et du développement d une culture pluridisciplinaire à construire (éducatif et soin) Le parcours de vie des personnes âgées, analysé par l ARS dans le cadre du Projet régional de Santé 13 a mis en évidence un certain nombre de points de rupture, dont certains au domicile des personnes. Il s agit alors d un manque d accès à des actions de prévention ou d éducation thérapeutique spécifiques. L absence de modalités de partage d informations entre aidants et/ou professionnels sur l état de santé de la personne a également été relevée comme faisant partie des points de rupture à domicile. La multiplicité des intervenants à domicile va de pair avec l insuffisance de coordination entre eux. Le développement et l amélioration de relations entre les différents professionnels (services à domicile, infirmiers, etc.) mais également les aidants potentiels sont des priorités partagées par les pouvoirs publics, ARS et Conseils généraux. Le partage des cultures par le biais d enseignement communs doit être un des supports de cette coopération entre professionnels. Et d une manière générale, une bonne (in)formation des professionnels sur «qui fait quoi?» et dans le cadre de quel dispositif, permettrait d améliorer la prise en charge globale de la personne âgée et de parvenir à une meilleure réactivité en cas de changement de situation. Enfin, des glissements de tâches sont constatés, du personnel de SAD est amené à remplir des tâches relevant des SSIAD, qui sont amenés à poursuivre des soins initialement dévolus à de l HAD. Ces glissements de tâches posent inévitablement un problème d inadéquation entre formations et emplois. Le développement des services à domicile du secteur du handicap, que ce soit en direction des enfants (SESSAD) ou des adultes (SAVS, SAMSAH et SSIAD) nécessite une coordination accrue entre professionnels et une bonne connaissance des différents types de handicap. Cette coordination participe à la souplesse du dispositif, pilier indispensable au maintien en milieu ordinaire de la personne handicapée et au respect de son projet de vie. En outre, la prise en charge des personnes handicapées appelle des compétences multiples, relatives aux soins mais également à l éducatif voire à l éducatif dans le cas des enfants. Le maintien à domicile impose que les professionnels issus de secteur et de culture différents travaillent en partenariat et développe une approche globale de la personne, prenant en compte l ensemble de ses besoins. Il en est de même pour la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes, qui nécessite l intervention de professionnels de la gérontologie et du handicap, voire de l éducatif. Les passerelles entre ces secteurs sont encore insuffisamment développées. 13 Source : Agence régionale de santé de Bourgogne, Projet régional de santé Cahier 1, Les besoins de santé de la population et l offre de santé en Bourgogne Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 12/23
Les Conseils généraux, des acteurs de premier plan dans la conduite des politiques de maintien à domicile Si chaque département a une politique et des actions affichées en direction des personnes âgées et des personnes handicapées, leurs inscriptions au sein de schéma leur sont propre, tant en termes de temporalité que de méthode. Le dernier schéma gérontologique de la Côte-d Or s étendait sur la période 2006-2010, la politique en faveur du handicap fait l objet de grandes orientations, sans mention d une périodicité. La Nièvre dispose d un schéma gérontologique couvrant la période 2010-2014 et d un schéma du handicap sur la période 2006-2010. La Saône-et-Loire propose un schéma commun au secteur des personnes âgées et du handicap, sur la période 2010-2014. Enfin l Yonne décline sa politique gérontologique au sein d un schéma couvrant la période 2009-2014 et sa politique en faveur du handicap dans un document récent couvrant les années 2012 à 2017. De grandes tendances communes se dégagent cependant de l ensemble de ces politiques. Sont régulièrement voire unanimement évoqués dans les schémas gérontologiques : le maintien à domicile : c est une priorité affichée et unanimement partagée ; la politique de prévention ; la nécessaire coordination entre professionnels sociaux, médicaux et paramédicaux intervenant auprès des personnes âgées à domicile ; la formation à la prise en charge de public spécifique, tel que les personnes souffrant de la maladie d Alzheimer ou troubles apparentés ou les personnes handicapées vieillissantes ; les difficultés financières rencontrées par les structures d aide à domicile ; le manque de qualification et de formation du personnel d aide à domicile ; le problème d attractivité du secteur des personnes âgées. Sont régulièrement voire unanimement évoqués dans les schémas du handicap : le maintien en milieu ordinaire et le respect du projet de vie de la personne ; la connaissance des différents types de handicap dans les formations médicales, paramédicales et sociales ; l adaptation des formations initiales et continues à l évolution des besoins des personnes handicapées, notamment le handicap psychique et les personnes handicapées vieillissantes ; la coordination des différents professionnels intervenant auprès de la personne handicapées par une connaissance mutuelle des différents champs d intervention (sanitaires, médico-sociaux et sociaux), la mutualisation des compétences et la mise en place d une culture commune autour du handicap ; la professionnalisation des intervenants à domicile. Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 13/23
Les caractéristiques métiers et l adéquation emploi-formation Des métiers peu attractifs et en pleine évolution Des métiers dans le secteur de la dépendance et de l aide à domicile peu attractifs Le maintien à domicile et l accompagnement de la dépendance représentent des enjeux forts, en termes de création d emploi, mais également de formation et de qualification. De nombreuses difficultés de recrutement de personnel qualifié existent dans le secteur des personnes âgées, combinés à un manque d attractivité de certains territoires (zones rurales notamment de l Yonne et de la Nièvre). Ces difficultés touchent les EHPAD mais également les services concourant au maintien à domicile et concernent aussi bien les professionnels médicaux que paramédicaux. Au-delà des zones géographiques, les conditions de travail, la prégnance des temps partiels et la qualité des contrats expliquent en partie le manque d attractivité de ce secteur. «La proportion de demandeurs d emploi ayant une activité réduite dans les métiers du social est plus forte que pour l ensemble des métiers. En effet, les catégories B 14 et C 15 représentent ( ) 44% contre un tiers pour l ensemble des demandeurs» (C2R, Les métiers du social, Contrat d objectifs, décembre 2011). Le profil des offres déposées à Pôle Emploi est également caractéristique pour les métiers du social : la proportion d offres avec contrat de plus de 6 mois est légèrement supérieure dans le secteur social (39% contre 36% pour l ensemble des offres), mais la part d offres avec des contrats entre 1 et 6 mois est plus élevée (51% dans le secteur contre 43% pour l ensemble des offres). Cette différenciation s explique par la faible proportion de contrats «occasionnels» (contrats de moins d un mois) : 9% dans le social, 21% pour l ensemble des offres. Le manque d attractivité est également constaté en amont : le baccalauréat professionnel Accompagnement, Soins et Services à la Personne propose deux options : «en structure» et «à domicile». Les taux de pression peuvent différer de manière importante entre les deux options. Un lycée de Saône-et-Loire affiche un taux de pression de 1 pour l option «à domicile», contre 4,93 pour l option «en structure». Les écarts peuvent être moins importants (à Dijon, un lycée a un taux de pression de 2,21 pour le domicile contre 3,62 pour la structure), mais sont néanmoins caractéristiques d un manque d attractivité du secteur. Les difficultés de recrutement se font moins sentir dans le secteur du handicap, que dans celuides personnes âgées. Le secteur du handicap souffre plutôt de la pénurie de l offre ambulatoire, pénalisant particulièrement les établissements et services situés en zone rurale. Des nouvelles compétences adaptées à un public qui évolue Alzheimer et maladies apparentées Cette pathologie représente aujourd hui un phénomène d ampleur croissante. Directement liée au vieillissement des personnes, le nombre de cas continuera à progresser, parallèlement à l augmentation du nombre de personnes âgées. Cette maladie nécessite une prise en charge et une formation spécifique du personnel encadrant, qu il soit soignant ou non. 14 Catégorie B : Demandeurs d emploi inscrits à Pôle Emploi, tenus de faire des actes positifs de recherche d emploi, ayant exercé une activité réduite courte (78 heures ou moins au cours du mois) 15 Catégorie C : Demandeurs d emploi inscrits à Pôle Emploi, tenus de faire des actes positifs de recherche d emploi, ayant exercé une activité réduite longue (plus de 78 heures au cours du mois) Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 14/23
Le Plan Alzheimer prévoit la mise en place d une prise en charge spécialisée, avec des compétences nouvelles, permettant le maintien à domicile : équipe spécialisée en SSIAD avec des assistants de soins en gérontologie, des psychomotriciens ou ergothérapeutes. Le besoin en compétences nouvelles et spécialisées est important et doit faire l objet de formations spécifiques. Sur ce point, les entretiens ont relevé, notamment pour les aides à domicile, un manque de qualification sur la thématique des pathologies mentales, pourtant de plus en plus fréquentes dans le maintien à domicile. Le handicap psychique et l autisme Les personnes en situation de handicap psychique, dont 80% vivent à leur domicile, ont fait l objet d un focus particulier par l ARS dans le cadre des travaux relatifs au Projet régional de Santé 16, avec l établissement d un parcours de vie et le repérage des points de rupture. Il en ressort notamment des difficultés particulières pour vivre en autonomie et participer à la vie sociale et par voie de conséquences, un recours accru aux services concourant au maintien à domicile (SAMSAH, SAVS, etc.). Les professionnels doivent être sensibilisés au repérage des situations à risque. Sur cet aspect, certains acteurs interrogés ont fait ressortir un déficit de formation aux thématiques du handicap, adulte et enfant, et particulièrement à celles relevant de la psychiatrie, alors même que la prise en charge de troubles psychiques, notamment à domicile, est en augmentation. De plus, l autisme, dont les besoins sont encore insuffisamment pris en compte notamment dans le cadre de l accès au milieu ordinaire, doit faire l objet de formations auprès des professionnels, y compris conjointes entre le secteur sanitaire et médico-social. Les personnes handicapées vieillissantes Les personnes handicapées vieillissantes, dont les besoins sont encore mal connus, entraînent une adaptation indispensable des professionnels à ce phénomène. Cette adaptation/formation concerne à la fois les professionnels du handicap, de la gérontologie et de l éducation, devant être sensibilisés aux spécificités de leurs secteurs. Ainsi, les échanges et coopérations entre ces professionnels doivent être encouragés. Le rôle de l éducation est à repenser et à harmoniser avec le soin dont la place est de plus en plus importante. C est la totalité de l organisation d une journée qui s en trouve bouleversée. Il s agit de développer le travail en équipe pluridisciplinaire, en mariant utilement le soin et l éducatif, mais également des profils de professionnels très différents, aux pratiques encore cloisonnées. Le rôle des Aides médico-psychologiques prend tout son sens mais n est pas simple au quotidien. «Une des grandes problématiques soulevées par l avancée en âge des personnes handicapées concerne les compétences types nécessaires à leur accompagnement quotidien. Du fait de leurs compétences, les aides médico-psychologiques et les aidessoignants constituent les deux corps professionnels les plus impliqués dans cette mission. Bien que les configurations des organisations du travail soient différentes d un établissement à un autre, l interdépendance entre ces deux emplois est très forte.» 17 En outre, une plus grande polyvalence et mixité des tâches au quotidien permettraient d éviter leur stigmatisation et concouraient à une meilleure gestion du personnel. Cela encouragerait également la mobilité et les passerelles entre métiers. 16 Source : Agence régionale de santé de Bourgogne, Projet régional de santé Cahier 1, Les besoins de santé de la population et l offre de santé en Bourgogne. 17 Observatoire prospectif des métiers et des qualifications de la Branche sanitaire, sociale et médico-sociale privée à but non lucratif, Le vieillissement des personnes en situation de handicap, quel impact sur l accompagnement et les métiers? Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 15/23
Les professionnels du handicap sont peu formés aux problématiques du vieillissement. Ce constat génère des situations auxquels les personnels ne sont pas habitués, comme le déclin et l accompagnement de la fin de vie. En outre, il s agit de plus en plus pour eux de gérer la transition et d accompagner la personne handicapée vers une prise en charge complètement nouvelle et souvent médicalisée, à domicile ou en établissement. Les professionnels sont parfois confrontés à l urgence, notamment dans le cas d une dégradation brutale de l état de santé de la personne. Cela nécessite un partenariat accru avec les secteurs sanitaires. La fin de vie et les soins palliatifs L accompagnement de la fin de vie, plus fréquent en établissement médico-social ou hospitalier, doit cependant être favorisé à domicile lorsqu il s agit d un souhait de la personne. Il est indispensable que les professionnels soient formés à cette étape. La culture de la prévention, notamment celle de la maltraitance, un axe fort à promouvoir dans les formations La prévention de la maltraitance en direction des personnes âgées et des personnes handicapées, qu elles vivent à leur domicile ou en établissement, est un axe fort des partenaires institutionnels, ARS et Conseils généraux. Par ailleurs et d une manière plus générale, la culture de la prévention de la perte d autonomie doit être non seulement promue dans les formations initiales et continues de professionnels de santé, mais également auprès des intervenants à domicile (professionnels et aidants naturels) encore insuffisamment sensibilisés selon des acteurs interrogés. Dans ce cadre, l approche auprès des professionnels en formation doit être positive : parler de développer ou maintenir l autonomie plutôt que parler de la dépendance, favoriser la bientraitance plutôt que lutter contre la maltraitance. Egalement évoqué par les professionnels, le cas des personnes victimes d addiction et devant bénéficier d un accompagnement à domicile pose problème. Les professionnels ne sont pas du tout formés à des problématiques telles que la dépendance aux jeux, à l alcool, etc. D une manière générale, le public bénéficiant d une aide à domicile, même s il reste principalement composé de personnes âgées et dans une moindre mesure de personnes handicapées, se diversifie considérablement et implique une adaptation de plus en plus grande des professionnels de terrain. Une part importante de salariés non qualifiée et non qualifiable? Selon l enquête nationale Uniformation de 2008 sur l aide à domicile, 58% des aides à domicile sont sans qualification.de manière plus générale, «les actifs du social sont moins diplômés que l ensemble des actifs, tous secteurs confondus» (C2R, Les métiers du social, Contrat d objectifs, décembre 2011). En effet, 60% d entre eux ont un diplôme de niveau V ou inférieur, contre 50% dans le secteur tertiaire et 56% pour l ensemble des actifs. L écart est également net en considérant l absence de diplôme (ou CEP) : cette situation concerne 31% des actifs du social, contre 22% dans le secteur tertiaire et 23% tous secteurs confondus. En outre, d après le Schéma Régional d Organisation Médico-sociale de l ARS, «les Conseils généraux de la Nièvre, de Saôneet-Loire et de l Yonne ont mobilisé la section 4 du budget de la Caisse Nationale pour la Solidarité et l Autonomie, qui dispose de ressources spécifiquement dédiées à la modernisation et à la professionnalisation du secteur de l aide à domicile, par signature de conventions sur 3 ans». L accès à la formation n est pas toujours facile, notamment dans les zones rurales. Les personnes intéressées peuvent se heurter à des problèmes de mobilité pour des raisons familiales. De plus, les frais d hébergement et de transport ne sont pas systématiquement pris en charge. Des difficultés sont également relevées par plusieurs Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 16/23
OPCA dans l organisation de formations dans les zones éloignées des centres urbains, avec notamment une problématique de lieux de formation. De leur côté, les structures de soins, dont les difficultés financières sont manifestes, ne sont pas toujours en position de former leurs personnels. En effet, au-delà des périodes de formation, une montée en qualification suppose une revalorisation salariale, et donc une augmentation du taux horaire, comme le DEAVS ou la formation d assistant de soins en gérontologie. Le DEAVS est un diplôme pour lequel il est observé une baisse de formation,dans la mesure où les AVS coûtent trop cher ensuite à rémunérer. En outre, le DEAVS est un diplôme opposable à l employeur. Les conséquences sont également différentes en termes de financement : certaines professions impliquent un financement par les Conseils généraux (AVS) ce qui renvoie à la problématique des contraintes budgétaires des collectivités, tandis que d autres concernent la Sécurité Sociale (AS par exemple). Certaines structures se tournent donc vers des certifications qui n obligent pas à une revalorisation salariale, comme la formation diplômante Assistant de vie aux familles par exemple. La question de la qualification est également liée à l attractivité. Il est ressorti des entretiens que les personnels non-qualifiés en EHPAD avaient tendance à partir en centre hospitalier une fois formés au métier d aide-soignant, les EHPAD étant dispersés sur tout le territoire. La demande de formation pour ce métier est pourtant forte. En outre, l offre de formation est plus présente sur les territoires urbains que ruraux, ce qui entraîne une prévalence des personnels non-qualifiés en territoire rural par rapport à l urbain. C est le cas par exemple des AVS dans la Nièvre. Par ailleurs, il existe des problèmes de positionnement entre professions, notamment pour le niveau V. C est le cas par exemple des ASH (agent de service hospitalier) et AS en EHPAD, des aides à domicile qui font des soins d hygiène normalement dévolus aux AS, ou encore des AMP par rapport aux AS ; ces dernières étant souvent privilégiées par les employeurs du secteur des personnes âgées. La formation des AMP est pourtant bien adaptée aux problématiques relevant de la maladie d Alzheimer et troubles apparentés.aussi, certains acteurs déplorent le fait que les établissements priorisent souvent le financement du soin, donc les AS. L embauche d AMP étant un «luxe». De ce fait, de nombreux employeurs et/ou observateurs préconisent la mise en place d un tronc commun entre ces deux formations. Ce cas de glissements de tâches est aussi constaté entre le soin et l animation. Les AS font souvent office d animateur alors qu il existe un diplôme dédié. Pourtant, cette transversalité devrait faire l objet d une adaptation de la formation, avec des modules communs qui permettraient aux personnels de mêler utilement les tâches. Cela pourrait contribuer à éviter la lassitude et l épuisement constatés dans ces métiers. Enfin, les cadres doivent également être formés, y compris dans les établissements, à la fois à la fonction qu ils occupent et aux différentes évolutions des publics, afin de créer une dynamique positive pour l ensemble du personnel d une structure. Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 17/23
Une offre de formation conséquente mais peu lisible et qui peine à répondre aux évolutions des compétences attendues Tableau 9 : Les formations d'aide à domicile niveau V tous statuts confondus par département (effectifs en dernière année), d après le «rapport Asseraf» Contexte Part Total Côted'Oet-Loire Saône- Intitulé formation d'intervention Nièvre Yonne Formation général principale initiale DE Aide-soignant 823 BEP Carrières sanitaires et sociales* BEPA Services aux personnes** Titre professionnel assistant(e) de vie aux familles DE Auxiliaire de vie sociale DE Aide médicopsychologique structure de soin 218 170 230 205 ns 584 structure 199 130 170 85 100% 386 143 élargi aux structures hôtelières domicile y/c espace privé en structure 102 74 116 94 100% 36 42 17 48 0% 133 domicile 83 20 16 14 ns 107 structure de soin ou d'accueil 82 17 8 ns MC Aide a domicile 99 domicile y/c espace privé en 34 20 21 24 58% structure CAP Petite enfance 95 structure 41 6 25 23 96% CAP Assistant(e) domicile ou technique en milieux 89 collectivité familial et collectif 35 12 35 7 62% Agent d'accompagnement auprès des personnes âgées et des personnes dépendantes (AAPAPD) CAPA Services en milieu rural 82 structure 12 37 33 0% 77 élargi aux structures hôtelières 11 28 38 ns DE Assistant familial 57 domicile 57 ns Aide à la personne (cqp) 47 47 0% Employé(e) familial(e) polyvalent(e) 24 domicile 24 0% Assistant(e) de vie dépendance (cqp) 19 5 14 0% DE Auxiliaire structure de 14 puériculture soin ou d'accueil 14 ns Multiservices à domicile (cqp) 12 12 0% Total général 2791 929 491 788 583 *(diplôme remplacé en 2012 par le bep accompagnement soin et service à la personne) **(diplôme remplacé en 2012 par le bepa services aux personnes) NS: non significatif Source : Rectorat, CRB, Pôle emploi - 2011-2012 Il existe une diversité de formations dans le champ des services aux personnes. L offre de certifications de niveau V a fait l objet du rapport «Pour une simplification de l offre des certifications dans le champ des services aux personnes fragiles» (George ASSERAF, Rapport au Premier ministre, 2009). Celui-ci recense pas moins de 19 certifications différentes au niveau V, dépendantes de dix certificateurs différents au moment du rapport. Les certificateurs publics «proposent 12 certifications et diplôment 97% des professionnels de ce secteur en 2008» (Ministères en charge de l Action sociale, de l Agriculture, de l Education nationale, de l Emploi, de la Santé).Cette offre variée de certifications s oppose finalement à la proportion relativement faible de personnes qualifiées travaillant dans le secteur des services aux personnes, mais aussi, comme mentionné plus bas, à une formation continue centrée sur quelques diplômes (pour la formation continue diplômante). Les acteurs de terrain Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 18/23
eux-mêmes rapportent un manque de lisibilité et la difficulté de connaître les référentiels de compétences. En outre, le rapport souligne également la faiblesse des coopérations entre certificateurs, ce qui se traduit par des équivalences entre certifications peu nombreuses. Cette logique d absence d articulation prédominante ne permet pas de passerelles ou de mise en place de parcours de formation et/ou de VAE. Le niveau IV qui correspond pour le rapport Asseraf aux formations moniteur éducateur et technicien de l intervention sociale et familiale est quant à lui remodelé suite à la réforme du baccalauréat professionnel, lancée en 2009 : il est possible de citer notamment baccalauréat professionnel service aux personnes et aux territoires, ainsi que le baccalauréat professionnel Accompagnement, Soins et Services à la Personne, option en structure (600 élèves en formation toutes classes confondus sortis en juillet 2014), ou option à domicile (468). Le rapport pose sur ce niveau IV une double question : «quel est le rôle de sortie diplômante et d insertion dans l emploi de ces diplômes de niveau IV, incluant leur part de reconnaissance dans les conventions collectives? Quel rôle concret ont-ils dans l accès au niveau III dans le cadre d une carrière professionnelle intra-sectorielle?» Le niveau III est principalement représenté par les infirmiers, bien qu il faille également se poser la question des besoins de professionnels de la rééducation (masseurskinésithérapeutes ergothérapeute, psychomotricien). Tableau 10 : Focus sur les IDE en Bourgogne Nombre % d'infirmiers % total IDE infirmiers Ensemble salariés et bourguignons 55 et plus libéraux en en 2012 2012 évolution du nombre de salariés depuis 2005 nombre de formés en 2010/2011 ratio nombre formés / salariés Bourgogne 14 560 14% 20% 2 311 16% Côte-d'Or 5 356 37% 16% 34% 870 16% Nièvre 1 940 13% 10% 9% 302 16% Saône-et- Loire 4 784 33% 15% 23% 704 15% Yonne 2 480 17% 13% 2% 435 18% France hexagonale 552 908 17% 22% Source : Drees (fichier Adeli / RPPS), CRB Alors que la répartition des salariés infirmiers est hétérogène sur les départements, le ratio nombre de formés/salariés est relativement homogène sur la région sauf pour le département de la Saône-et-Loire. Au-delà de la volumétrie, il convient de favoriser l alternance notamment en milieu libéral. Sur le plan de la formation continue, les actifs sont formés principalement par les plans de formation (c est le cas pour plus de 90% des actifs formés aux spécialités du social), puis par périodes de professionnalisation, congés individuels de formation ou contrats de professionnalisation. Il faut distinguer ici les formations diplômantes des formations qualifiantes. Les formations portant sur l aide à domicile ou en relation avec la dépendance représentent la moitié des formations réalisées par un plan de formation ; il s agit très majoritairement de formations qualifiantes. Parmi les actifs suivant une formation diplômante, les formations menant au DEAMP, DEAS, et DEAVS sont les plus représentées. Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 19/23
D autres éléments issus des entretiens Enfin, les entretiens ont été l occasion de collecter quelques appréciations d acteurs relatives aux métiers de la dépendance et de l aide à domicile. Elles reflètent des avis de professionnels permettant d alimenter lors du 1 er groupe de travail les discussions. «Les dispositifs de retour à l emploi sont souvent lourds et synonymes de beaucoup d échecs. Les personnes se fourvoient sur la nature de l emploi. Le secteur de l aide à domicile est souvent proposé par Pôle emploi car il est porteur sur le marché du travail, mais les personnes ont une méconnaissance de la pénibilité au quotidien, notamment dans le cas de l accompagnement de la grande dépendance.» «Une pénurie de cadres intermédiaires peut être relevée. Les TISF ne conviennent pas pour l aide à domicile car elles interviennent auprès des familles. Il existe pourtant de véritables besoins en encadrement, planification, gestion administrative et des ressources humaines, etc.» «La réalité de la pratique du métier se conjugue parfois au problème de l attractivité géographique. C est le cas notamment des IDE dans les petits EHPAD des zones rurales, dont la forme d exercice les isole considérablement : elles sont seules, avec peu de temps de présence de médecin coordonnateur, et ainsi ont de lourdes responsabilités.» «La gérontologie reste un secteur peu reconnu et valorisant. Il existe une forme de déterminisme de carrière, notamment pour les IDE, qui ont du mal à quitter le secteur de la gérontologie lorsqu elles y ont fait une grande partie de leur expérience professionnelle. Des passerelles permettraient de limiter cette sectorisation et de rendre plus attractif, car moins cloisonné, le secteur de la gérontologie.» Synthèse AFOM Atouts Un secteur prometteur en termes de création et de stabilité de l'emploi, notamment pour des faibles niveaux de qualification ou des demandeurs d'emploi Un consensus des pouvoirs publics en termes de diagnostic et de priorités Faiblesses Manque de qualification dans le secteur de l'aide à domicile Confusion entre les différentes certifications de Niveau V et inégalité face aux formations du fait de certaines revalorisations salariales obligatoires Glissements de tâches entre intervenants à domicile Manque d'attractivité de certains territoires, notamment ruraux Groupe 1 Dépendance et aide à domicile De nouvelles perspectives en termes de métiers, notamment avec des prises en charge spécifiques comme Alzheimer, le handicap psychique ou les personnes handicapées vieillissantes Opportunités Difficultés de recrutement, manque d'attractivité et de valorisation du secteur de l'aide à domicile, notamment pour les personnes âgées Difficultés financières et organisationnelles des SAD Impact incertain des grands plans nationaux Manque de coordination et de connaissances mutuelles entre les secteurs social, médico-social et sanitaire Menaces Strasbourg Conseil SARL 2013 Document de travail 20/23