Approvisionnement et Gestion de stock

Approvisionnement et Gestion de stock P. Rathelot Comment approvisionner? Stock Pas de Stock Dépôt produit d urgence produit de consommation régulière produit non spécifique produit spécifique (pas d urgence) = pseudo-stock (propriété du fournisseur) Prothèses prix unitaire élevé grande variétés de dimensions Intérêt du stock Approvisionnement rapide Economique (compromis frais de passation de commande ) frais de possession du stock 2 1

Quand et combien acheter? Seule raison d être du stock = répondre rapidement aux besoins des malades Qualité de service QS = Nombre de demandes satisfaites x 100 Nombre total de demandes Idéal : QS = 100 => Stock infini (pb de coût) Objectif : QS maximale pour stock minimal Pharmacie QS moyen = 95% voire 99-100% pour médicaments majeurs Localisation du stock : éloignement de l utilisateur => justification 3 Loi de Paretto Méthode ABC Principe : répartition des produits en 3 catégories en fonction de leur CA gestion de l approvisionnement en fonction de la valeur des articles A = 20% des références qui représentent 80% du chiffres d affaires B = 30% des références qui représentent 15% du chiffres d affaires C = 50% des références qui représentent 5% du chiffres d affaires Produits A = surveillance du stock très stricte, commandes fréquentes (10-15 jours) Produits B = surveillance du stock stricte, commandes moins fréquentes (30 jours-2 mois) Produits C = 1 commande pour plusieurs mois (3 à 6 mois) 4 2

Variation du stock Stock minimum = 1 mois (circulaire n 155 du 27 octobre 1969) Pour chaque produit Période économique de commande Quantité économique de commande Optimisation du stock = compromis entre : coût de passation d une commande et coût de possession du stock 5 Frais de possession du stock Frais Financiers = intérêts des emprunts réalisés pour financer les achats liés au stockage (lié au prix du produit), assurances Frais de stockage : - locaux (loyer et amortissement, éclairage, chauffage et/ou réfrigération, entretien ) - coût et amortissement du matériel (manutention et stockage) - assurances de locaux (NB : Structure publique : l état est son propre assureur) - prix et quantité des produits stockés - obsolescence du produit (perte et casse) - frais d inventaire - salaires des magasiniers Frais de passation de commandes Salaires des approvisionneurs, des réceptionnistes Frais de secrétariat, de traitement comptable, d informatique Frais généraux : - locaux affectés à ces taches, frigos (loyers, amortissement, ) - PTT, enveloppes, timbres, liasses de bons de commandes - Fax, solution EDI 6 3

Période économique de commande X Pour chaque produit : Frais totaux = Courbe cumulant le coût total (somme des 2 courbes) Point d inflexion = minimum = Période Economique de commande Nombre optimal de commandes / an 7 Coût de passation d une commande Fonction des paramètres précédents Ne tient pas compte du prix du produit Suivant taille de l établissement automatisation informatisation 10 à 100 (= A) Coût de possession du stock Tient compte du prix du produit Fonction des paramètres précédemment évoqués => calcul très complexe Cp = A x t x Qec A = coût de passation de commande 2 t = taux de possession (frais financiers) = 10% Qec = Qté économique de commande (Wilson) 8 4

Quantité économique de commande Formule de Wilson Permet de commander la quantité la plus économique. Qec = 2 A q u t A = coût de passation de commande q = qté annuelle consommée u = prix unitaire TTC t = taux de possession du stock = 10% = 0,1 Remicade 100 mg fl inj Perfuseur 3 voies Augmentin 1 g cp A = 40 q = 14 223 flacons u = 493 TTC t = 10% = 0,1 A = 40 q = 610657 unités u = 0,275 TTC t = 10% = 0,1 A = 40 q = 37 472 cp u = 0,61 / cp TTC t = 10% = 0,1 Qec = 151,92 Soit 152 flacons Pec = 14223 = 93,6 Cdes/an 152 1 commande tous les 4 jours Qec = 42 148 unités Pec = 610657 = 14,5 Cdes/an 42148 1 commande tous les 25 jours Qec = 7010 unités soit 701 boites de 10 cp Pec = 37472= 5,3 Cdes/an 7010 1 commande tous les 2 mois 9 Limites de la Formule de Wilson Applicable si la consommation annuelle est régulière et constante, sous réserve d un historique (d un an voire 2) Sources de variabilité de la consommation : Nécessité d adaptation «humaine» 1. Recrutement des patients : - médicaments saisonniers : Synagis (Palivizumab), Vaccin antigrippal - médicaments à faible turn-over : Hemoleven (facteur XI) Antidotes 2. Innovation thérapeutique surtout pour les DM (nouvelle gamme ) 3. Rotation des équipes médicales changements de praticiens, choix des internes 10 5

Méthodes d approvisionnement 1) Commandes sur échéancier = Date fixe + Quantité variable Processus : - Etablir un calendrier des fournisseurs - Recenser les besoins pour les PP référencés chez les fournisseurs du jour Inconvénients : - Procédure lourde et coûteuse en personnel - Moindre maîtrise de la valeur du stock Avantages : - Regroupement maximal des commandes - Possibilités de livraisons calendarisées (1 cde trimestrielle et livraisons mensuelles ou par 15aine ) Intérêt si pas ou peu de commandes de «dépannage» donc pour PP de consommation régulière 11 Méthodes d approvisionnement 2) Commandes sur seuil = Date variable + Quantité fixe Processus : - Définition de seuils d alerte (seuil de sécurité + seuil de couverture du délai moyen d appro.) - Déclenchement de Cde chaque fois que le seuil est atteint Inconvénients : Procédure multipliant le nombre de commandes (moindre regroupement par fournisseur) Avantages : - Bonne maîtrise de la valeur du stock - Procédure moins lourde à mettre en œuvre - Pas de commandes de dépannage IDEAL = Système mixte Seuil pour les produits A et B Echéancier - pour les produis C - lorsque l on passe trop de commandes chez un même fournisseur 12 6

Règles d or pour l acheteur et l approvisionneur 1) Avoir en tête la finalité qui est le soin à un malade 2) Prendre en compte les critères économiques Coût de possession de stock Coût de passation des commandes 3) Avoir des approches différentes suivant les produits 4) Respecter le Code des Marchés Publics Deux notions parfois contradictoires doivent guider notre pratique : l Assistance à personne en danger et le respect du CMP 13 Comptabilité des Entrées et des Sorties 1) Comptabilité réglementaire et Gestion de stock Mouvements de Stock (Entrées Sorties) Balance des stocks (mensuelle, annuelle) notions de stock initial, de stock final (valeur du stock) Suivi des Engagements, des Liquidations, des Dépenses 2) Comptabilité analytique Analyse plus fine de la gestion d une PUI - Dépenses par UF - Dépenses par classes thérapeutiques => coût par journée d hospitalisation => coût par entrée - débouche sur le PMSI Outil de parangonnage de : différents Services des Soins (Direction de l Hôpital) différents Hôpitaux (Tutelle : ARS, DGOS) 14 7

Comptes Pharmaceutiques (nomenclature M21) http://www.collectivites-locales.gouv.fr/m21-instruction-vigueur Comptes de classes 6 602 = Achats stockés; autres approvisionnements 6021 = Produits pharmaceutiques et produits à usage médical 6022 = Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médico-technique Comptes Pharmaceutiques (nomenclature M21) Modifications de Décembre 2012 pour entrée en vigueur en janvier 2013 6022 Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médicotechnique 60221 Petit matériel médico-chirurgical non stérile, ligatures, sutures, pansements 60222 Dispositifs médicaux d'abord 602221 Dispositifs médicaux d'abord parentéral 602222 Dispositifs médicaux d'abord digestif 602223 Dispositifs médicaux d'abord génito-urinaire 602224 Dispositifs médicaux d'abord respiratoire 602225 Autres dispositifs médicaux d'abord 60223 Matériel et fournitures médico-chirurgicales à usage unique stérile 60224 Fournitures pour laboratoires 60225 Fournitures d endoscopie 602251 Fournitures d endoscopie hors coelioscopie 602252 Fournitures de coelioscopie 60226 Appareils et fournitures de prothèses et d orthopédie 602261 DMI ( dispositifs médicaux implantables) figurant sur la liste mentionnée à l article L.162-22-7 du CSS 602268 Autres appareils et fournitures de prothèses et d orthopédie 60227 Fournitures de dialyse 60228 Autres fournitures médicales Arrêté du 18 décembre 2012 portant modification de l'arrêté du 17 octobre 2007 fixant la nomenclature des comptes obligatoirement ouverts dans l'état des prévisions de recettes et de dépenses et dans la comptabilité des établissements publics de santé 8

Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock 1) Principe de base = Loi de Paretto Suivi des catégories A et B = 95% de la valeur du stock Fonctionnement manuel : Fiche casier : - Identification du produit (référence, fournisseur, prix, conditionnement mini ) - Seuil d alerte - Transcription des mouvements (entrées, sorties, UF destinataire) Fiche comptable : - Identification du Service (UF) - Identification du produit - parties mobile (transcription et valorisation des mvts sur UF) Fonctionnement semi-manuel : Fiche casier : - Identification du produit (référence, fournisseur, prix, conditionnement mini ) - Seuil d alerte Fonctionnement Informatique complet : Fiche casier : - Identification du produit (référence, prix, code barre) 18 9

Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock 2) Réalisation pratique Entrée : Commande d un médicament (Engagement d une somme) Réception (Contrôle réception des colis puis conformité commande) Saisie dans la GEF (informatique) Montant valorisé dans le stock Sorties : demande du médicament X par une UF option 1 = Produits suivis (A et B) => saisie dans la GEF (informatique) option 2 = Produits non suivis C =>Ventilation «arbitraire» sur les UF dans la GEF Montant valorisé dans les dépenses de l UF NB : Transfert = mouvement d un stock vers un autre stock 19 Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock 2) Réalisation pratique Que fait-on des produits non suivis (catégorie C) Comptabilisation par la PUI = obligatoire a) Imputation par service au prorata de l activité (journées d hospitalisation) Inconvénients = Certains services ont des consommations mais pas d activité (blocs, urgences, radiologie, consultations ) Erreur importante entre les services de long et de court séjour b) Imputation par service au prorata des dépenses Avantage = imputation de Montants corrélée aux Dépenses en PP des UF c) Gestion informatique totale : chaque mouvement de produit de catégorie C est traçé Avantages = suivi de tous les produits permet un suivi informatique de la gestion du stock (préconisations de Cdes) suivi des conso par familles thérapeutiques complètes 20 10

Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock 3) Valorisation des sorties Utilisation du Prix Moyen Pondéré - PMP = Ancien stock en valeur + Entrées en valeur Ancien stock en quantité + Entrées en Quantité Valeur des sorties = Quantité sortie x PMP unitaire TTC Inconvénient : erreurs de valorisation lors d erreurs de quantités saisies - PRIX MARCHE 21 Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock 4) Paramètres du suivi de la gestion de stock Nb de jours de stock = Valeur moyenne du stock x 365 Dépense annuelle Couverture moyenne = Valeur Moyenne de Stock Dépense mensuelle moyenne Taux de rotation du stock = Dépense annuelle Valeur Moyenne de Stock Par définition : Couverture Moyenne x Taux de rotation = 12 Objectif = optimiser appro. - adéquation A, B C et modalités d appro. - produits dormants - produits trop fréquemment commandés Taux de rupture de stock = 1 = Nb de demandes non satisfaites x 100 Qualité de service Nb total de demandes 22 11

Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock 4) Paramètres du suivi de l activité Approvisionnement Nb de Commandes émises Nombre de lignes par bon de commande = Nb de lignes de Cde Nb de bons de Cde Réception Nombre lignes réceptionnées Nombre de litiges réception (causes internes, imputables aux fournisseurs) Délais de livraison (moyen, extrême) par produit, par fournisseur Facturation Nombre de factures (reçues, traitées) Nombre de litiges de factures (causes internes, imputables aux fournisseurs) 23 Comptabilité Réglementaire et Gestion de stock 4) Paramètres du suivi de l activité Dispensation (Délivrances) Nombre de délivrances par UF Nombre de délivrances en «Urgence» Nombre de retours de Services Nb de délivrances particulières Stupéfiants MDS soumis à traçabilité ATB (examen antibiogramme) Délivrances nominatives Prescription - Dispensation Nb de lits à prescription nominative du Trt complet (MCO et SSR/Psy/LS) Nb de lits avec analyse pharmaceutique du Trt complet (MCO et SSR/Psy/LS) Nb d opinions ou avis pharmaceutique (émis, lus/pris en compte) 24 12

Comptabilité analytique P M S I (Programme Médicalisé des Systèmes d Information) 1982 Buts : - détermination de GHM - comparer les hôpitaux - proposer des coûts par pathologie 24 Catégories Majeures de Diagnostic (1 organe, 1 fonction ) «01 à 24» Ex : Affections du Système Respiratoire, Affections du Système Nerveux 512 Groupes Homogènes de Malades CMD GHM Chirurgical «C» GHM Médical «M» Sans Complications Complications / Age n RUM 1 RSS 25 Comptabilité analytique Exemple de GHM : Appendicectomie CMD 06 «Affections du Tube digestif» GHM Chirurgicaux relatifs à l Appendicectomie GHM 06C08V = Appendicectomies compliquées, âge < 70 ans sans CMA (3 396 ) GHM 06C08W = Appendicectomies compliquées, âge> 69 ans et/ou CMA (5 935 ) GHM 06C09V = Appendicectomies non compliquées, âge < 70 ans sans CMA (2 449 ) GHM 06C09W = Appendicectomies non compliquées, âge> 69 ans et/ou CMA (3 995 ) CMA = Complication Majeure Associée 26 13

Comptabilité analytique E N C (Etude nationale des Coûts) Buts : - Détermination du système des points ISA (Indice Synthétique d Activité) et aboutir à 1 Coût de référence par GHM - Valoriser ce point ISA moyenne des activités des hôpitaux participant à l étude. GHM de base = 1 000 points ISA (Accouchement par voie basse) GHM 682 Séance de Radiothérapie = 89 points ISA GHM 151 Transplantation cardiaque = 18 697 points ISA Valeurs actualisées chaque année Stratégie pour l hôpital : - Générer du points ISA (Activité qui rapporte) - Recensement exhaustif de l activité - Avoir la valeur du point ISA la plus faible possible Dépenses Nb de points ISA 27 Comptabilité analytique Buts : T2A : Tarification à l activité (1) - Se substituer progressivement à la DGF, pour les EPS à activité de MCO (10% en 2004 puis +10% par an) Activités non concernées : En fait : 100% de T2A dès 2008 - Psychiatrie - Soins de suite ou de réadaptation (SSR) - Soins de longue durée (SLD) - SAMU-SMUR - Harmoniser le financement public-privé EPS = Dotation Globale de Financement (44 Md en 2003) Cliniques = Objectif Quantifié National (OQN) càd Forfaits + facturation à l acte (7,4 Md en 2003) - Permettre la coopération entre le Public et le Privé et ainsi favoriser la recomposition hospitalière Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) Partenariat Public Privé (PPP) 28 14

Comptabilité analytique T2A : Tarification à l activité (2) - Principes de Financements Financements liés à l activité Tarif par séjour (dit GHS) - tarif national issu des données du PMSI - paiement en «sus» pour cas extrêmes Tarif de prestation (activités non décrites dans les GHS) - consultations - prélèvements d organes - HAD Paiement supplémentaire liste Médicaments et DMIO coûteux 70 à 100% (Contrat de Bon Usage) Autres financements MIGAC (Missions d Intérêt Général et d Aide à la Contractualisation) Financements mixtes Urgences : Forfait au passage + Forfait annuel 29 Comptabilité analytique T2A : Tarification à l activité (3) MIGAC Décret du 8 Avril 2005 fixant la liste des missions d intérêt général et des activités de soins financées dans la Dotation du MIGAC 1. Missions d intérêt général Enseignement, Recherche, Rôle de Référence et Innovation (MERRI) - recherche médicale et notamment clinique - enseignement et formation des personnels médicaux et paramédicaux - expertise, activités hautement spécialisées Participation aux missions de santé publique - vigilances, veille épidémiologique, expertise - collecte, conservation et distribution de produits d origine humaine - dispositifs favorisant le maintien des soins de proximité - dépistage anonyme et gratuit, prévention et éducation pour la santé - conseils en éthique, bioéthique, protection des personnes Participation à la définition et à la mise en œuvre de politiques publiques dans - la politique hospitalière - le développement du dialogue social - la coopération hospitalière internationale 2. Activités de soins destinées à des populations spécifiques Prise en charge des femmes enceintes dans des centres de périnatalité de proximité Prise en charge des détenus (établissements pénitentiaires, dans les unités hospitalières) Prise en charge des population en difficulté à l extérieur des EPS 30 15

Comptabilité analytique T2A : Tarification à l activité (3) Mise en oeuvre Financements 2004 Enveloppe MCO (10% T2A + 90% DGF) Liste Méd + DM coûteux (base 2003) Forfait annuel Urgences Enveloppe MIGAC Enveloppe activité non MCO Cadre budgétaire et comptable maintenu (DGF ajustée en fn de l activité mesurée par PMSI) 2005 (différences avec 2004) Enveloppe MCO (20% T2A + 80% DGF) Liste Méd + DM coûteux (consommations à transmettre tous les 3 mois) Facturation à la SS via l ARH 2006 (différences avec 2004) Enveloppe MCO (30% T2A + 70% DGF) Facturation directement à la Sécurité Sociale 2008 = 100% de T2A 31 Comptabilité analytique T2A : Tarification à l activité (4) - Commentaires Ce n est pas le mode de financement (T2A ou DGF) qui étrangle les hôpitaux mais le taux directeur insuffisant fixé par l ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie). Notion de «vases communiquant» Financement à l activité => recherche d activité rentables (++ HPST : «hôpital entreprise») => prescription de médicament de la liste «plus rentable» que celui compris dans le GHS Quid du financement d activités transversales ne rapportant pas de financement (lutte contre l iatrogénie, les infections nosocomiales, la gestion des évènements indésirables, l éducation thérapeutique )? Retard des Systèmes d Information Hospitaliers (SIH) => difficultés de transmission des données du PMSI => pb budgétaires dès 2004 Convergence du financement des EPS et des Cliniques alors que leurs missions et leurs objectifs sont différentes Mise en place d une relation directe entre EPS et SS 32 16

Comptabilité analytique 2) Le Contrôle de Gestion 2 possibilités : Budget par Service en fonction du nombre de points ISA dégagés Budget par Service en fonction de l Activité Cloisonnement par comptes : - dépenses pharmacie - dépenses hôtelières - dépenses en personnel Organisation de la Pharmacie doit permettre : - ventilation fine des dépenses - un «Infocentre» => requêtes => suivi de l évolution des dépenses afin de - rapprocher les dépenses de l activité (entrées, journées, nb de lits, séances ) - rendre des comptes : - à la Direction (justification des dépassements ou des économies) - à la Tutelle (demande de crédits ciblés par la Direction, CBU, enveloppes spécifiques ) 33 Comptabilité analytique 2) Le Contrôle de Gestion Paramètres de la Comptabilité analytique et du Contrôle de Gestion Rapprochement des dépenses et de l activité : Montant total des dépenses Nombre de journées d hospitalisation Montant total des dépenses Nombre d Entrées Montant total des dépenses Nombre de lits* * Moins intéressant car le taux d occupation n est jamais de 100% Evolution (ENC, T2A) = Coût par pathologie Coût par patient 34 17

La sécurisation du Circuit du Médicament Enquête au CHU Conception (2009) Sécurisation du circuit du médicament 107 personnes interrogées : - 75 professionnels dans 16 services de soins (Médecins, Internes, Cadres, IDE) - 32 professionnels à la en Pharmacie (Pharmaciens, Internes, Préparateurs) Opinion des professionnels sur le circuit de leur hôpital sur : -la qualité du circuit : 3,84 / 5 pour services de soins 2,74 / 5 pour pharmacie -la coordination services de soins / pharmacie : satisfaisante pour 75% des personnels des unités de soins pour 33% des personnels de la pharmacie - Majorité pense que l informatisation + P/D nominative améliorera la sécurité Iatrogénie Evènements indésirables - Evitabilité -54%du personnel sous-estime la fréquence de survenue d un évènement indésirable, et surtout la part de ceux qui sont évitables -Pourtant + de 80% ont constaté des défaillancesdans le circuit -Et 86%admettent ne pas faire de déclaration d EI 36 18

Qu est-ce qu un circuit du méd. sécurisé? La règle des 5 B HAS : Guide de Sécurisation et autoévaluation de l'administration des médicaments http://www.has-sante.fr/guide/site/5b.htm 37 Qu est-ce qu un circuit du méd. sécurisé? Prescription - Prescription du traitement completdu patient => connaissance de tout médicament pris (trt personnel) - Continuité des soins(du traitement d entrée à la prescription de sortie) Dispensation Analyse pharmaceutique possible si : - connaissance du trt complet - accès aux données biologiques et cliniques - connaissance de âge, sexe, poids Dispensation nominative=> gain de temps infirmier (sachets individuel contenant l ensemble du trt, à ne pas déconditionner en salle de soins) Avis pharmaceutiques, conseils de bon usage Administration Nom médicament + lot + date de péremption disponibles lors de l administration Traçabilité de l administration indispensable et en temps réel Réapprovisionnement basé sur les administrations 38 19

Qu est-ce qu un circuit du méd. sécurisé? Prescription au lit du patient Prescription dans le logiciel de prescription : - assistée (bases de données médicament intégrée, résultats bio, DPI ) - accès au livret thérapeutique - signature électronique sécurisée -Tablettes graphiques -Lecture des info patients par identification code barres Qu est-ce qu un circuit du méd. sécurisé? Dispensation Individuelle et Nominative Automates de préparation de traitements individuels, 2 possibilités : - re-conditionnant - sur-conditionnant 40 20

Qu est-ce qu un circuit du méd. sécurisé? Dispensation : Armoires sécurisées Qu est-ce qu un circuit du méd. sécurisé? Transport sécurisé -Chariot fermés à clé, scellés -Automatisation éventuelle du transport entre la pharmacie et les unités de soins (pneumatiques, tortues ) 42 21

Qu est-ce qu un circuit du méd. sécurisé? -Armoires sécurisées et traitements individuels et nominatifs fournis par la pharmacie Administration -Traçabilité de l administration par lecture code barres (médicaments + patient) 22