Gestion périopératoire et des évènements hémorragiques sous nouveaux anticoagulants oraux Anne GODIER Service d Anesthésie-Réanimation Hopital Cochin Paris Table ronde anticoagulants 15 novembre 2013
Conflits d intérêt Bayer BMS-Pfizer Boehringer-Ingelheim Léo Sanofi LFB Octapharma CSL-Behring
Propositions du GIHP Groupe d Intérêt en Hémostase Périopératoire
AOD : nombreux schémas posologiques Doses «préventives» Doses «thérapeutiques» Rivaroxaban 10 mg x 1 Dabigatran 150 mg x 1 220 mg x1 15 mg, 15 mg x 2 20 mg 110 mg x 2 150 mg x 2 Apixaban 2,5 mg x 2 5 mg X 2 2,5 mg x 2
AOD : nombreux schémas posologiques Doses «préventives» Doses «thérapeutiques» Rivaroxaban 10 mg x 1 Dabigatran 150 mg x 1 220 mg x1 15 mg, 15 mg x 2 20 mg 110 mg x 2 150 mg x 2 Apixaban 2,5 mg x 2 5 mg X 2 2,5 mg x 2
AOD : nombreux schémas posologiques Doses «préventives» Doses «thérapeutiques» Rivaroxaban 10 mg x 1 Dabigatran 150 mg x 1 220 mg x1 15 mg, 15 mg x 2 20 mg 110 mg x 2 150 mg x 2 Apixaban 2,5 mg x 2 5 mg X 2 2,5 mg x 2
AOD et risque hémorragique anti-iia dabigatran anti-xa rivaroxaban apixaban AVK indications des anticoagulants maladie thromboembolique veineuse AOD t fibrillation atriale
AOD et risque hémorragique anti-iia dabigatran anti-xa rivaroxaban apixaban AVK indications des anticoagulants maladie thromboembolique veineuse AOD t fibrillation atriale variabilité de la dose réponse index thérapeutique étroit interactions INR fréquents adaptation de la dose complications hémorragiques
AOD et risque hémorragique anti-iia dabigatran anti-xa rivaroxaban apixaban AVK indications des anticoagulants maladie thromboembolique veineuse AOD t fibrillation atriale variabilité de la dose réponse index thérapeutique étroit interactions pas de surveillance biologique INR fréquents adaptation de la dose pas d adaptation de dose complications hémorragiques
AOD et risque hémorragique anti-iia dabigatran anti-xa rivaroxaban apixaban AVK indications des anticoagulants maladie thromboembolique veineuse AOD t fibrillation atriale variabilité de la dose réponse index thérapeutique étroit interactions pas de surveillance biologique INR fréquents adaptation de la dose complications hémorragiques pas d adaptation de dose risque hémorragique?
Messages 1- AOD = risque hémorragique
Prise en charge de l hémorragie
Pas d antidote spécifique Antagonistes du dabigatran et des xabans en phase I et II de développement non disponibles avant au moins 2 ans
Dialyse?
Dialyse? Rivaroxaban : aucune efficacité Apixaban : aucune efficacité Dabigatran : efficace mais diminution lente et progressive de la concentration (plusieurs h)
Agents hémostatiques non spécifiques? Concentrés de complexe prothrombinique non activés? (= PPSB) activés? (=FEIBA) Facteur VII activé recombinant? Utilisation non validée et hors AMM
Efficacité incertaine Risque thromboembolique non évalué Coût Balance bénéfice risque?
Efficacité incertaine Risque thromboembolique non évalué Coût Balance bénéfice risque? Hémorragie moins grave concentration de l anticoagulant? concentration élevée Tentative de neutralisation concentration basse neutralisation inutile
Comment évaluer le niveau d anticoagulation?
Comment évaluer le niveau d anticoagulation? Apport de la biologie
Tests d hémostase classiques Dabigatran Rivaroxaban TQ TQ TCA TCA Stangier J. Clinical pharmacol 2008 Samama MM. Thrombosis Haemostasis 2010
Tests d hémostase classiques Dabigatran Rivaroxaban TQ TQ TCA NORMAUX OU ALLONGES TP ET TCA NE PERMETTENT PAS D EVALUER LE RISQUE HEMORRAGIQUE TCA Stangier J. Clinical pharmacol 2008 Samama MM. Thrombosis Haemostasis 2010
Tests spécifiques des AOD Dabigatran Rivaroxaban Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011
Tests spécifiques des AOD Seuil de sécurité hémostatique Dabigatran Rivaroxaban 30 ng/ml Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011
Tests spécifiques des AOD Seuil de sécurité hémostatique Dabigatran Rivaroxaban 30 ng/ml Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011
Tests spécifiques des AOD Surdosage Dabigatran 400 ng/ml Rivaroxaban 30 ng/ml Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011
Tests spécifiques des AOD Surdosage Dabigatran 400 ng/ml Rivaroxaban Zone thérapeutique 200 ng/ml 30 ng/ml Hemoclot Temps de thrombine dilué Anti-Xa modifié Freyburger G. Thrombosis Research 2011
Prise en charge périopératoire
Critères décisionnels Risque hémorragique de la chirurgie Intensité de l anticoagulation Risque thromboembolique du patient Degré d urgence
Critères décisionnels Risque hémorragique de la chirurgie Intensité de l anticoagulation Risque thromboembolique du patient Degré d urgence
Prophylaxie et chirurgie à risque hémorragique
Concentration of anticoagulant Dose prophylactique/thérapeutique Prophylaxie et chirurgie à risque hémorragique 200 ng 100 ng Dose préventive Dose thérapeutique 25 ng Tmax 3h 2 3 Temps En demi-vie
Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique
Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique chirurgie AVK INR 3 2 1,5 1 zone thérapeutique INR 2-3 seuil de sécurité INR=1,5
Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique chirurgie AVK INR 3 2 1,5 1 1 CCP +vitk 2 interruption 3 zone thérapeutique INR 2-3 seuil de sécurité INR=1,5 1 niveau d anticoagulation initiale 2 3 neutralisation de l effet anticoagulant seuil de sécurité
Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique 1 3
Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique 1 3 Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO Seuil de sécurité hémostatique inconnu Variabilité PK inter-individuelle Pas d antidote
Traitement curatif et chirurgie programmée à risque hémorragique 1 3 Comme avec les AVK : dernière prise 5 jours avant puis arrêt Si risque thromboembolique élevé : relais HBPM
Traitement curatif et chirurgie programmée à faible risque hémorragique 1 Saut d une prise
Chirurgie programmée J0
Prise en charge pour une chirurgie urgente j ai la fracture du col et je suis sous rivaroxaban 20 mg
Traitement curatif et chirurgie urgente à risque hémorragique
Traitement curatif et chirurgie urgente à risque hémorragique PAS D ANTIDOTE SPECIFIQUE CCP ou FEIBA Efficacité très mal établie +++ Risque thrombotique potentiel Pas de prophylaxie Que si hémorragie Dialyse pour le dabigatran
Traitement curatif et chirurgie urgente à risque hémorragique Nécessité de connaitre le niveau d anticoagulation initiale Niveau de sécurité hémostatique? Niveau de surdosage ou le risque hémorragique est majeur?
Traitement curatif et chirurgie urgente à risque hémorragique Nécessité de connaitre le niveau d anticoagulation initiale Niveau de sécurité hémostatique? 30 ng/ml Niveau de surdosage ou le risque hémorragique est majeur? 400 ng/ml
1- AOD = risque hémorragique Conclusion 2- Populations à risque en péri-opératoire : sujet âgé petit poids insuffisance rénale 3- hémorragie grave : pas d antidote dosages spécifiques discuter CCP et FEIBA 4- Chirurgie programmée : schémas proches des AVK 5- Chirurgie urgente : dosages spécifiques attendre si possible CCP ou FEIBA que si hémorragie http://www.eurekapro.fr GIHP
Chirurgie programmée Chirurgie urgente http://www.eurekapro.fr GIHP