Première année de déclarations des Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins enregistrés sur le portail national pour la région PACA Mars 2017 Mai 2018 Année 2018 www.pasqual.sante-paca.fr
Un an après l ouverture du portail 1 an après l ouverture du portail 181 événements indésirables graves associés aux soins ont été déclarés et 107 d entre eux ont été analysés (59,1%)
Nombre d EIGS Une 12 aine de déclarations mensuelles mars-17 avr.-17 mai-17 juin-17 juil.-17 août-17 sept.-17 oct.-17 nov.-17 déc.-17 janv.-18 févr.-18 mars-18 avr.-18 mai-18 30 25 25 20 19 16 16 15 10 13 11 11 13 12 13 9 8 12 5 1 2 0 2017 2018 Ouverture du portail
181 événements déclarés sur le portail secteur sanitaire 154 (85,1%) secteur médico-social 25 (13,8%) 1 secteur associatif 1 profession libérale (0,1%)
41 déclarations proviennent d établissements de santé autorisés en psychiatrie (n= 35) / services autorisés en psychiatrie (n = 6) MCO 51,9% PSY 19,3% SSR EHPAD 11,0% 11,0% 22,6% MCO PSY 3,3% SSIAD 1,1% MAS 0,6% HAD 0,6% FOYER DE VIE 0,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Zoom sur les 41 déclarations provenant d établissements de santé/service autorisés en psychiatrie
41 déclarations proviennent d établissements de santé/service autorisés en psychiatrie Profil des patients concernés par l événement 60% d hommes (vs 43% dans les autres secteurs) 2 personnes sur 3 âgées entre 18 et 60 ans 1 personnes sur 4 était âgée de 75 ans+ 40% 35% 30% Autre secteur sanitaire Psychiatrie 25% 20% 15% 10% 5% 0%
Lieu de survenue de l événement Salle repas 8% Chambre d'isolement thérapeutique 2% Domicile du patient 20% Chambre 70%
Quel est la nature de l événement? Evénement inexpliqué > 50% TS/suicides 29% Prise en charge interventionnelle Circuit du médicament Suicide / Tentative de suicide Défaut de prise en charge Défaut de matériel Chute Nature inexpliquée Non lié au soins Malveillance / Maltraitance Fausse route Infection IAS Défaut de dépistage Fugue Psychiatrie Autre secteur sanitaire 0 5 10 15 20 25
Tous les événements inexpliqués ont eu pour conséquence le décès Suicide / Tentative de suicide Fugue Décès Fausse route Défaut de prise en charge Mise en jeu du pronostic vital Probable déficit fonctionnel permanent Nature inexpliquée Circuit du médicament 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Gravité 78% des événements ont eu pour conséquence un décès 100% 90% 21,2% 2,4% 19,5% 80% 70% 60% 50% 35,4% Probable déficit fonctionnel permanent Mise en jeu du pronostic vital Infection IAS 40% 30% 78,0% Décès 20% 42,5% 10% 0% Autre secteur sanitaire Psychiatrie
Qu avez-vous constaté? Nature inexpliquée Constat Conséqu ences Diagnostic principal de PEC avant la survenue Acte de soin impliqué dans l EIGS 1ères hypothèses de causes Mesures immédiates Maîtrise de l EIGS Décès d une patiente Décès Non précisé Non précisé Non précisé Non En cours Patient en soins libre, retrouvé sans vie à son domicile par IDE libéral lors de son passage du midi pour l administration des traitements. Patient suivi par un hôpital de jour Il était en vie la veille, constaté par l IDE libéral lors de son passage du soir Décès PEC des troubles psychiatriques Non précisé Non précisé Non Oui
70% des événements sont maîtrisés selon le déclarant Suicide / Tentative de suicide Fugue Fausse route Défaut de prise en charge En cours Non maîtrisé Maîtisé Nature inexpliquée Circuit du médicament 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
10 événements ont été déclarés aux autorités judiciaires Suicide / Tentative de suicide Fugue Fausse route Défaut de prise en charge Non Autorités judiciaires Décès inexpliqué Circuit du médicament 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Volet 2 3 mois plus tard GIP e-santé ORU PACA
1 an après l ouverture du portail 41 événements indésirables graves associés aux soins ont été déclarés par les établissements psychiatriques et 26 d entre eux ont été analysés (63,4%)
Information sur les circonstances de la prise en charge Week-end, nuit, jour férié Autres secteurs urgence immédiate Psychiatrie PEC non programmée 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Lié au patient 92,3% Causes immédiates 61,5% Lié aux tâches à accomplir Lié à l'équipe 23,1% 34,6% Lié à l'environnement de travail 19,2% Lié au contexte institutionnel 15,4% 26 analyses systémiques Lié à l'organisatio/management Lié aux professionnels 15,4% 11,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
77% des déclarations sont jugées inévitables/probablement inévitable après analyse systémique 11% Evitable 46% 12% Probablement évitable Inévitable 31% Probablement inévitable
Circuit du médicament Nature inexpliquée Défaut de prise en charge Fausse route Suicide / Tentative de suicide Nature de l événement et évitabilité 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Inévitable/Probablement inévitable Evitable/Probablement évitable
Analyse et plan d actions d amélioration Sur les 26 volets 2 100% RMM / CREX 16 présentaient un plan d'actions (61,5%) Avec moyenne 3,4 actions (Min = 1 - Max = 11) Les actions les fréquemment proposées La réorganisation des activités (n = 9) Les actions de sensibilisation (n = 4) La formalisation de documents (n = 2) La formation (n = 2) La mise en place de nouvelles pratiques (n = 2) La réalisation d audit (n = 1) 83,6% des déclarants ont mis en place des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches
PEC d un patient psychiatrique + complexe Analyse d un EIGS complexe Questionnement sur l événement I Est-ce que l événement était inattendu par rapport à la PEC du patient? G Est-ce que l événement était grave? C est grave parce que décès/mise en jeu du pronostic vital/probable déficit fonctionnel permanent S Est-ce que l événement est lié à 1 ou plusieurs écarts de soins? Se vérifie lors de l analyse systémique avec les causes immédiates Est-ce que l événement est lié à un défaut de dépistage du risque? Est-ce lié à un médicament qui a entraîné une levée d inhibition? Est-ce lié à un arrêt du traitement qui a entraîné un effet rebond? Est-ce que la sortie du patient était adaptée?...
Ce qui pourrait être intéressant pour comprendre Item sur le traitement du patient dans la déclaration Item sur les ATCD du patient Nature de l EIGS souvent confondue avec la conséquence Nature = Suicide, tentative de suicide, fausse route, chute, surdosage médicamenteux Conséquence = décès, Mise en jeu du pronostic vital, Probable déficit fonctionnel permanent