Le programme régional démographie des professions de santé :

Addendum au programme régional démographie des professions de santé relatif à Le programme régional démographie des professions de santé : la Les mise 42 actions en œuvre du programme du «pacte démographie territoire-santé des professions» dans le de Nord-Pas-de-Calais santé Document soumis à la consultation L ARS a élaboré son projet régional de santé (PRS) sur deux objectifs fondamentaux visant à améliorer l état de santé des habitants de notre région : - réduire l écart entre nos indicateurs régionaux et ceux de la France métropolitaine, ainsi que l écart entre les territoires de la région ; - dégager des marges de manœuvre pour investir davantage là où c est nécessaire. Le programme régional démographie des professions de santé Le programme régional démographie des professions de santé vise à disposer des ressources humaines adaptées pour mettre en œuvre ce projet régional de santé dans toutes ses composantes. Il s agit de veiller à organiser un parcours de santé efficient et de qualité pour chaque habitant de la région, notamment parmi les plus fragiles. Ce programme, qui vient d être arrêté après consultation, complète les schémas régionaux de l organisation des soins, de l organisation médico-sociale et de prévention qui sont partie intégrante du PRS. Le «pacte territoire-santé» L accès de tous les Français sur l ensemble du territoire à des soins de qualité est une priorité absolue pour le gouvernement. Depuis 5 ans, 2 millions de Français supplémentaires sont touchés par la désertification médicale. Les inégalités entre les territoires ne cessent d augmenter. Les délais pour accéder à un médecin spécialiste sont de plus en plus longs. Pour faire face à cet enjeu majeur, la Ministre a présenté un «pacte territoire-santé», composé de 3 objectifs et d une méthode volontariste : - changer la formation et faciliter l installation des jeunes médecins ; - transformer les conditions d exercice des professionnels de santé ; - investir dans les territoires isolés. Les mesures mises en œuvre dans ce pacte sont d ores et déjà intégrées dans le programme régional démographie des professions de santé. Suite au comité de pilotage du «pacte territoire-santé», c est donc un addendum à ce programme qui est soumis à la consultation et qui précise les mesures qui seront mises en œuvre pour tenir les engagements qui y figurent. Document soumis à la consulation_05-02-2013 1

La mise en œuvre du «pacte territoire-santé» dans la région Nord Pas-de- Calais 1. Les engagements du «pacte territoire-santé» Marisol Touraine, Ministre des Affaires sociales et de la santé, a annoncé, jeudi 13 décembre 2012, un plan global de lutte contre les déserts médicaux. L accès de tous les Français sur l ensemble du territoire à des soins de qualité est une priorité absolue pour le gouvernement. Depuis 5 ans, 2 millions de Français supplémentaires sont touchés par la désertification médicale. Les inégalités entre les territoires ne cessent d augmenter. Les délais pour accéder à un médecin spécialiste sont de plus en plus longs. Pour faire face à cet enjeu majeur, la Ministre a présenté un «pacte territoire-santé», composé de 12 engagements et d une méthode volontariste. Les 12 engagements proposés s articulent autour de 3 objectifs : 1 - Changer la formation et faciliter l installation des jeunes médecins. Engagement 1- Un stage en médecine générale pour 100% des étudiants. Engagement 2-1500 bourses d engagement de service public d ici 2017. Engagement 3-200 praticiens territoriaux de médecine générale dès 2013. Engagement 4- Un «référent-installation» unique dans chaque région. 2 - Transformer les conditions d exercice des professionnels de santé. Engagement 5- Développer le travail en équipe. Engagement 6- Rapprocher les maisons de santé des universités. Engagement 7- Développer la télémédecine. Engagement 8- Accélérer les transferts de compétences. 3 - Investir dans les territoires isolés. Engagement 9- Garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d ici 2015. Engagement 10- Permettre aux professionnels hospitaliers et salariés d appuyer les structures ambulatoires. Engagement 11- Adapter les hôpitaux de proximité et responsabiliser les centres hospitaliers de niveau régional à l égard de leur territoire. Engagement 12- Conforter les centres de santé. L égalité d accès aux soins pour tous les Français est le fil rouge de la politique de santé du gouvernement. A travers ce projet ce sont les obstacles géographiques que le gouvernement entend lever. Pour relever ce défi, la mobilisation de tous les acteurs est aujourd hui essentielle. 2. Avec l ensemble de la région, l ARS Nord Pas-de-Calais s engage dans la lutte contre les déserts médicaux Avec son programme régional de démographie des professions de santé, l ARS Nord Pas-de-Calais est engagée dans la lutte contre les déserts médicaux. Ce pacte fait l objet d un addendum au programme démographie des professions de santé. I. Un stage en médecine générale pour 100% des étudiants 1 Alors que la plupart des étudiants entrant à la faculté ont l ambition de devenir médecin généraliste en ville, seulement 10 % d entre eux s installent en libéral à l issue de leurs études. L université doit faire connaitre et apprécier l exercice en cabinet, avant l internat. Le stage de deuxième cycle en médecine générale n est effectivement effectué que par 50% des étudiants. 1 2218 internes en formation de médecine et de pharmacie sont gérés par l ARS en lien avec la faculté. Document soumis à la consulation_05-02-2013 2

Poursuivre la généralisation du stage de deuxième cycle de médecine générale en revoyant notamment l encadrement réglementaire des stages dans les centres de santé et en accélérant la recherche des maîtres de stage. Cet engagement correspond à l action 6 du programme démographie des professions de santé : Pour la médecine générale, mener des actions de formation et de recrutement des maîtres de stage en second et troisième cycles en diversifiant les terrains de stage. En 2012, l ARS a soutenu financièrement les deux facultés de médecine dans la formation de 72 maitres de stage de troisième cycle, 20 de second cycle et 30 pour les SASPAS (Stages en autonomie supervisée). Dans la région, 315 médecins généralistes sont agréés maitres de stage pour les internes de troisième cycle. Ainsi 100% des internes de troisième cycle peuvent bénéficier d un stage chez un médecin généraliste. 70 praticiens sont agréés pour accueillir les étudiants de second cycle. Ce chiffre est aujourd hui insuffisant. Il ne permet d offrir des stages de second cycle qu à un tiers des promotions. C est pourquoi l ARS s est engagée aux côtés de la Faculté de médecine dans une action très volontariste de recrutement et de formation afin atteindre l objectif du pacte territoire-santé. L ARS continuera à accompagner la Faculté afin de former un nombre de maîtres de stage suffisant pour que le maximum d étudiants de second cycle fasse un stage de médecine générale. Et une nouvelle sensibilisation auprès des médecins sera faite avec l appui de l URPS médecins pour rechercher de nouveaux candidats maîtres de stage. Cependant, afin d aboutir à un stage pour 100 % des étudiants, il faudrait que le nombre de praticiens agréés soit multiplié par 3 ou que la durée du stage, actuellement de 6 semaines, soit ramenée à 2 semaines. Cette dernière hypothèse n est pas concevable : mieux vaut privilégier la qualité à la quantité. Enfin, lorsque l encadrement réglementaire des stages dans les centres de santé aura été adopté, il conviendra de poursuivre le soutien de l ARS à la formation de maîtres de stage au sein des centres de santé. II. 1500 bourses d engagement de service public d ici 2017 Le contrat d engagement de service public, bourse versée aux étudiants en médecine en contrepartie d un engagement à s installer en zone démédicalisée, n atteint pas les objectifs qui lui ont été fixés, avec seulement 351 contrats signés sur les 800 proposés. - Simplifier le dispositif en donnant aux directeurs généraux d ARS davantage de latitude dans la définition des zones concernées - Créer un dispositif dédié pour chirurgiens dentistes - Mettre en place des plans d information des étudiants autour de ces contrats (au sein de chaque région) et établir un reporting très précis du nombre de contrats signés Cet engagement correspond à l action 11 du programme de démographie des professions de santé : Promouvoir les contrats d engagement de service public (CESP). 29 étudiants en médecine ont signé un Contrat d Engagement de Service Public (CESP) depuis la création de ce dispositif fin 2010. Dans le NPDC, 16 contrats (sur 26 ouverts) ont été signés la 1ère année universitaire du dispositif en 2010/2011, 5 (sur 28) en 2011/2012 et 8 (sur 22) pour 2012/2013. Au total 29/76 soit 38,2%, un taux inférieur à la moyenne nationale (43,8%). Afin d expliquer et de promouvoir ce dispositif, l ARS organise des permanences à la Faculté et informe les internes lors des stages de répartition. Les CESP sont actuellement proposés dans les zones fragiles pour les futurs médecins généralistes mais aussi les futurs cardiologues et ophtalmologues. L ARS intensifiera ses opérations d information et de communication afin d atteindre un minimum de ces CESP d ici 2018. Le dispositif est cependant perçu comme lourd et complexe par les étudiants et les zones répondent à une problématique de Médecine générale et s avèrent peu pertinentes pour les autres spécialités. Document soumis à la consulation_05-02-2013 3

C est pourquoi, le Ministère envisage de laisser aux ARS une marge de manœuvre plus large pour définir les zones sur lesquelles les internes pourront postuler. Ainsi, nous pourrions envisager que les CESP soient proposés aux internes de médecine générale, non seulement sur les zones fragiles, mais aussi sur celles qui sont considérées en difficultés. Il conviendrait également de définir des zones fragiles pour les spécialités les plus en difficultés, comme cela est prévu dans le programme démographie et dans le SROS. Enfin, un travail spécifique est à mener pour les chirurgiens dentistes, en commençant par la définition de zones fragiles. III. 200 praticiens territoriaux de médecine générale dès 2013 Le moment de l installation pour les médecins constitue une période d incertitude importante : arrivée sur un nouveau territoire, changement de vie, création de patientèle, difficultés de trésorerie et incertitudes financières. La sécurisation financière au moment de l installation dans les zones en difficultés démographiques constitue une incitation efficace. Apporter une garantie financière de revenu pendant 2 ans aux jeunes médecins en contrepartie d une installation dans une zone en voie de démédicalisation. Les praticiens volontaires pour s installer dans l une des 10 zones fragiles du Nord Pas-de-Calais, éventuellement étendues aux zones en difficultés, seront assurés d un revenu garanti. Au demeurant, compte tenu des importants besoins de santé dans ces territoires, l activité des nouveaux médecins installés devrait rapidement être égale voire supérieure à ce revenu minimum. IV. Un «référent-installation» unique dans chaque région Les différentes enquêtes menées auprès des étudiants et des internes révèlent une réelle méconnaissance de l ensemble des mesures d aides à l installation : absence de lisibilité des lieux d exercice possibles, complexité des démarches à accomplir lors de l installation et difficultés à identifier le bon interlocuteur. Dès 2013, toutes les régions devront être en mesure de proposer aux étudiants et aux internes, un service unique (site web), comportant : - une information claire sur les stages (cartographie des lieux de stage, coordonnées des maîtres de stage ), - un accompagnement afin d aider au choix du lieu d installation, - une plus grande lisibilité des démarches à effectuer lors de l installation et des aides existantes, - un correspondant identifié : avec ses contacts, qui ira à la rencontre des futurs médecins Cet engagement correspond à l action 12 du programme de démographie des professions de santé : Faire vivre la plate forme d appui aux professionnels de santé pour une aide à l installation (PAPS). Cette proposition répond pleinement aux besoins et aux attentes des jeunes médecins. Elle viendra compléter une mise en œuvre dynamique de la PAPS inscrite dans l action 12 du programme démographie. Actuellement, sur la PAPS, figurent déjà des informations claires sur les lieux de stages, les conditions d accueil des internes dans les établissements de santé, les zones sur lesquelles les étudiants et internes peuvent postuler pour des CESP, Par ailleurs, un lien est établi vers les sites des conseils de l ordre et des caisses ainsi que vers le logiciel carto@sante. Cette proposition s avère tout aussi utile pour les paramédicaux. Nombreux sont les appels de professionnels qui, ayant consulté le site de l ARS ou de l assurance maladie (par exemple, les zonages), souhaitent un échange avec une personne compétente et sollicitent, plus que des informations, des conseils. Pour répondre à cet engagement, une organisation du pôle gestion des professionnels de santé de l ARS va être proposée, à partir de l accueil ADELI et du service de gestion des internes de l ARS et en lien avec les caisses d assurance maladie. Le COPIL de la PAPS qui comprend des représentants des professionnels de santé, des conseils de l ordre, des caisses d assurance maladie, sera consulté pour cette occasion. Document soumis à la consulation_05-02-2013 4

Les conseils pour une installation devraient concerner à la fois les médecins et les professionnels paramédicaux et devraient être élargis aux fonctions hospitalières. V. Développer le travail en équipe Notre organisation des soins de proximité doit prendre en compte le souhait exprimé de plus en plus largement de passer d un exercice individuel et isolé à un travail en équipe pluri-professionnelle. Cela doit permettre, par une meilleure répartition des activités entre professionnels et par une mutualisation des tâches administratives de : - dégager du temps médical disponible - mieux assurer la prévention, le dépistage, l éducation thérapeutique, - permettre aux professionnels de prendre des engagements concrets sur un territoire : garantie d accueillir tous les patients, continuité des soins, extension des horaires d ouverture, engagement sur des délais pour les patients Ces équipes pluri-professionnelles peuvent être rassemblées au sein de maison de santé ou de pôles de santé. Elles répondent aux attentes de jeunes médecins en termes de conditions d exercice et d équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle et constituent ainsi une réponse importante apportée à la désertification médicale. Or seuls 2% des professionnels fonctionnent selon ces organisations. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a permis d ouvrir une négociation conventionnelle interprofessionnelle sur le sujet de la rémunération des équipes de soins. Ces rémunérations ne seront versées qu en contrepartie de services tangibles réalisés parles équipes (prévention, éducation thérapeutique), d atteinte d objectifs de santé publique ou bien d engagements vers les patients : élargissement des plages horaires, prise en charge de soins non programmés dans la journée, accueil continu des patients... Elles seront versées de manière forfaitaire à des équipes qui pourront ainsi financer les moyens nécessaires à la réalisation de ces services : équipements (notamment informatiques), secrétariats ou temps de coordination. Ces engagements seront formalisés à travers la signature entre les équipes de professionnels d une part, les caisses primaires d assurance maladie et les ARS d autre part. Cet engagement correspond à l action 24 du programme de démographie des professions de santé : Favoriser l exercice coordonné entre acteurs de santé, soutenir les projets de maisons et pôles de santé. Cet objectif rejoint également les objectifs du schéma régional d organisation des soins Cette mesure est essentielle. Si la négociation conventionnelle produit rapidement un consensus sur les forfaits de coordination aux équipes pluri-professionnelles, les quelques 60 projets en cours pourraient se concrétiser très rapidement. Tout particulièrement 8 MSP supplémentaires, dont les projets sont prêts, pourront commencer à fonctionner en 2013, une dizaine d autres début 2014. Sans compter les nombreux professionnels, aujourd hui en réflexion, qui s engageraient dans la démarche dans ce nouveau contexte. Ce sont les territoires de santé de l Artois-Douaisis et du Hainaut-Cambrésis qui concentrent le plus grand nombre de projets (respectivement 35% et 29% des projets régionaux). La majorité des projets sont aujourd hui en phase de conception (44%) et en phase de réflexion (31%). Par zone en difficulté en offre de soins de premier recours : - 22 projets sont localisés en zone en difficulté, ce qui représente un taux de 36% ; - 3 projets sont situés en zone fragile : 1 projet en fonctionnement sur Denain, 2 projets en conception (Communauté de Communes de l Atrébatie (dont Avesnes le Comte), Trélon). Le nombre de projets recensés est en constante augmentation. Document soumis à la consulation_05-02-2013 5

VI. Rapprocher les maisons de santé des universités Principe Rapprocher les maisons de santé des universités permettrait de développer le vivier de terrains de stages très formateurs pour les étudiants et les internes. Il s agit également d accompagner l essor de la filière universitaire par la création de terrains de recherche et d'enseignement pour la médecine générale et de renforcer ainsi l attractivité de l exercice en ambulatoire. Cet engagement est soumis à la concertation, pour détecter les meilleures pratiques et les modalités qui permettront d atteindre cet objectif. Cet engagement correspond à l action 7 du programme de démographie des professions de santé : Apporter à la spécialité de médecine générale lisibilité et qualité en la promouvant auprès des internes dans le cadre rénové de l exercice en structures permettant de rompre l isolement du médecin dans une organisation pluri professionnelle. Les efforts de formation en inter professionnalité sont inscrits dans cette action du programme démographie. La dimension universitaire des MSP est soutenue par la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé. C est un signe fort de reconnaissance et de valorisation de la spécialité de médecine générale mais aussi de l offre de soins primaires dans son ensemble. Des MSP «historiques» en région sont d excellentes candidates déjà très engagées en tant que maitres de stages. L esprit du pacte territoire-santé, et son objectif de redynamiser l offre de soins dans les zones les plus fragiles, nécessite que l université aille vers les MSP sur les territoires, pour rendre ces derniers attractifs. Il convient de faire un effort conséquent sur ce sujet, d autant que sur les 315 médecins maîtres de stage de troisième cycle agréés dans la région, seuls 15 d entre eux sont situés dans des zones sous-denses et sur les 70 maîtres de stage agréés en second cycle, seul un est situé en zone sous-dense. Document soumis à la consulation_05-02-2013 6

VII. Développer la télémédecine En facilitant les coopérations à distance, la télémédecine constitue un outil qui permet de libérer du temps de médecins spécialistes. Jusqu à présent, la priorité s est principalement attachée à la télémédecine entre hôpitaux. Concrétiser la mise en place de la télémédecine par une expérimentation sur la filière dermatologie. En référence au volet télésanté du PRS et à l action 28 du programme de démographie des professions de santé : Développer la télémédecine 2 Le développement d échanges et la coopération entre professionnels peuvent être facilités par la télémédecine qui permet à la fois une prestation de soins de santé à distance et l'échange d informations médicales s'y rapportant par le biais des télécommunications et des technologies. Par exemple, la e-valise médicalisée, tout particulièrement, permet aux médecins exerçant en zone rurale de rompre l isolement, faciliter la décision et sécuriser la prise en charge du patient : réalisation au domicile des examens courants (électrocardiogramme, pression artérielle, spiromètre ), stockage et adressage, via une connexion internet, à un spécialiste d un établissement de santé afin d obtenir en direct ou en différé, son avis. Cet outil offre également aux patients des territoires ruraux, une égalité d accès aux soins et une diminution des déplacements éloignés. La région Nord Pas de Calais s est engagée dans la Télémédecine depuis plus de 15 ans, et figure aujourd hui parmi les régions françaises les plus en avance dans ce domaine : développement de la téléexpertise en imagerie médicale, déploiement télé-avc, La région Nord Pas de Calais dispose aujourd hui d une infrastructure de Télémédecine solide, susceptible de porter de nouveaux projets. Le programme télémédecine prévoit, outre la poursuite des projets sus-mentionnés, l utilisation de la télémédecine pour l amélioration de l accès aux soins des personnes détenues, pour les maladies chroniques, pour les personnes âgées et les HAD. Il prévoit également de renforcer l usage des systèmes d information de santé auprès de l ensemble des acteurs du secteur ambulatoire. Il s agit : - d analyser la qualité des outils SI du secteur ambulatoire : en lien avec l URPS Médecins, évaluer la qualité des outils informatiques des cabinets (notamment le dossier médical) et leur niveau de couverture auprès des professionnels de santé de la région, favoriser l amélioration de ces outils (en cabinets, en laboratoires d imagerie médicale, en cabinets d imagerie) et leur adoption la plus large possible, intégrer les systèmes d information des officines pharmaceutiques dans la construction du système d information de santé régional ; - d accompagner l informatisation des maisons de santé, pôles de santé, centres de santé. Dans le cadre de ce programme, une expérimentation sur la filière dermatologie pourrait être envisagée. Elle pourrait s appuyer notamment sur l expérience en cours au sein du centre hospitalier de Cambrai qui développe la prise en charge des plaies et cicatrisations au bénéfice des services à domicile par des formations appropriées et des consultations de télémédecine. Le GCS Matiss devra intégrer cette expérimentation dans ses priorités. La démarche régionale devra aussi adopter une méthodologie permettant d identifier les types de pathologies chroniques prioritaires pour la télémédecine (diabète, insuffisance rénale chronique, pathologies cardiaques, ), de repérer les situations médicales qu il convient de privilégier et de déterminer les populations ou les contextes locaux pertinents (zones ou personnes connaissant une difficulté d accès aux soins, meilleure organisation de l accès aux compétences de recours, ). La particularité des maladies chroniques appelle à privilégier les usages et les applications de télésurveillance, mais également la téléconsultation ou la télé-expertise. Cette ambition précisée dans le programme télémédecine va bien au-delà de la filière dermatologie. 2 Voir programme télémédecine Document soumis à la consulation_05-02-2013 7

VIII. Accélérer les transferts de compétences L accès à certaines spécialités est de plus en plus long, parfois plusieurs mois pour une consultation de médecin spécialiste dans certaines villes. Ces activités pourraient être mieux réparties au sein de certaines filières, pour laisser plus de temps médical disponible en déléguant davantage de tâches. Ce constat est réalisé depuis un certain nombre d années, mais les solutions sont souvent bloquées par des contraintes financières, juridiques ou organisationnelles. Avancer concrètement sur la filière ophtalmologie par la finalisation des protocoles de coopération entre les professionnels de la filière : élaboration des protocoles, des modèles économiques, concertation et plan de déploiement par les ARS sur les territoires les plus concernés par les délais d attente Cet engagement correspond à l objectif du programme de démographie des professions de santé : Parfaire la qualification des professionnels paramédicaux dans le but de favoriser les coopérations 3 et l action 27 du programme de démographie des professions de santé : Développer les protocoles de coopérations interprofessionnels. Afin de développer les protocoles de coopération, des formations complémentaires sont à développer. Trois exemples sont donnés, dont un dans la filière ophtalmologie : Les orthoptistes Former les orthoptistes à assurer certains actes habituellement assurés par les ophtalmologistes afin de favoriser des protocoles de coopération entre ces deux professions. Les infirmières de pratique avancée en gériatrie ou cancérologie Avec l' «universitarisation» de la formation d'infirmier diplômé d état (IDE), un master a été ouvert par l'école des hautes études en santé publique (EHESP) en lien avec une université parisienne pour des IDE de pratiques avancées. Les infirmières spécialistes en addictologie Un Diplôme Universitaire a été créé dans la région. Plusieurs promotions d infirmières ont d ores et déjà été formées. Ce type de réflexions peut être transposé à d autres politiques de santé qui exigent des évolutions de qualification des infirmières par des masters : diabétologie, néphrologie, cardiologie, psychiatrie, premier recours, cancérologie, soins palliatifs, éducation thérapeutique Les protocoles de coopérations interprofessionnels Une dizaine de protocoles de coopération sont en projet dans le Nord Pas-de-Calais, tant dans les établissements de santé, qu entre professionnels de santé libéraux. Ils concernent notamment l ophtalmologie (avec les orthoptistes), l imagerie (radiologues et manipulateurs), la pneumologie (Broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO) médecins/masseurs kinésithérapeute), l addictologie (sevrage alcool médecins/infirmiers). Les protocoles œuvrant dans d autres régions pourront être étendus dans la région. A noter que le projet de coopération en ophtalmologie ne se situe pas dans une zone la plus en difficulté, puisqu il s agit de la métropole lilloise et que le modèle économique reste à construire. 3 Pour les aspects de formation, exemple des orthoptistes, des infirmières de pratique avancée en gériatrie ou cancérologie, des infirmières spécialisées en addictologie Document soumis à la consulation_05-02-2013 8

IX. Garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d ici 2015 2 millions d habitants sont à plus de 30 minutes d accès d une prise en charge médicale à une urgence vitale. Cette population est répartie de manière inégale sur le territoire et nombre de territoires connaissent une ou plusieurs zones dont l accès aux soins urgents est compliqué. La population située dans des territoires isolés est particulièrement concernée. 1 Sur la base d un diagnostic des territoires et populations situés à plus de trente minutes d accès de soins urgents, trois axes de travail ont été identifiés en 2012 : - mise en place de nouveaux services mobiles d urgence et de réanimation (SMUR) ou antennes de SMUR, - extension du statut de «médecins correspondants du SAMU», pour inciter des médecins généralistes à rejoindre le dispositif, - coopération entre services d urgence pour conserver le maillage du territoire et la qualité des prises en charge 2- Déploiement des solutions par les ARS Cet engagement correspond à l action 33 du programme de démographie des professions de santé : Organiser la prise en charge de l usager dans un parcours de soins coordonnés entre urgences, permanence des soins ambulatoires et permanence des soins hospitaliers ainsi qu aux priorités du SROS Le diagnostic réalisé dans la région a permis de délimiter un territoire autour de Fruges/Hesdin/Heuchin qui se situe à plus de 30 minutes. L avenant n 1 au cah ier des charges de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) prévoit la mise en place de grands effecteurs, qui durant la nuit (minuit à 6h), seront également correspondants du SAMU. Cette garantie d accès est donc effective depuis le 8 janvier 2013. Par ailleurs, le volet urgences du SROS doit faire l objet prochainement d un examen approfondi. X. Permettre aux professionnels hospitaliers et salariés d appuyer les structures ambulatoires Un certain nombre de médecins salariés de centres de santé, d hôpitaux, de centres mutualistes sont prêts à diversifier leur activité pour exercer une partie de leur temps dans des zones démédicalisées. Aucune possibilité n existe aujourd hui pour inciter leurs employeurs à le faire. Permettre aux ARS de signer des conventions avec les établissements hospitaliers, les centres de santé ou des organismes mutualistes, prévoyant la mise à disposition de médecins salariés qui iront exercer en ambulatoire dans les territoires les plus fragiles. Modification législative et réglementaire en cours (article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale et décret à prendre). Cet engagement correspond à l action 19 du programme de démographie des professions de santé : Mener une réflexion sur l accès aux soins à certaines spécialités médicales libérales Pour toutes les spécialités disponibles en établissements de santé publics et ESPIC : - prévoir des consultations externes au tarif du secteur 1, sans dépassement d honoraires ; - délocaliser ces consultations à un rythme régulier sur les établissements de proximité dépourvus de ces spécialités ; - voire dans des maisons de santé pluri-professionnelles en l absence de réponse libérale. Document soumis à la consulation_05-02-2013 9

Plan d action proposé : 1-Définir les objectifs et conditions de faisabilité : Quantifier les possibilités de redéploiement de temps médical : - sur la demi-journée d intérêt général ou selon des modalités de compensation de la perte d activité pour l établissement ; - au regard des contraintes de fonctionnement des services hospitaliers : réponse aux besoins de soins hospitaliers, maîtrise de la durée moyenne de séjour, qualité de la prise en charge, gestion du temps additionnel des médecins *nb : La mise en place des nouveaux bilans sociaux des établissements publics de santé pourra contribuer à identifier les freins dans la mesure où ils doivent prévoir l identification de 3 spécialités médicales en tension par établissement et l état d intégration de la politique de gestion des ressources humaines de l établissement à l échelon territorial En veillant à l équilibre des organisations territoriales des soins : Organiser des consultations avancées en respectant l organisation territoriale des soins, réguler l effet de «conquête» de marché, limiter les hospitalisations en dehors du territoire sur lequel un établissement est en capacité d accueillir le patient. 2-Définir les spécialités et territoires prioritaires Sur la base des données de démographie médicale, identifier les zones où les difficultés de recrutement se cumulent dans les établissements et sur les soins de ville, Sur la base des taux de fuite et d attractivité des patients pris en charge sur un territoire de santé Sur la base des zones fragiles et en difficulté. 3-Recenser les initiatives Possibilités d accueil physique, équipement et matériel Soutien en secrétariat Articulation avec les autres professionnels de santé présents sur la zone En attendant les évolutions législatives et réglementaires annoncées, l action 31 du programme de démographie des professions de santé : Favoriser la coopération ville-hôpital par les modes d exercice des médecins préconise un exercice mixte salarié et libéral dans les zones rurales. De tels modes de fonctionnement existent notamment dans l Avesnois et le Cambrésis. Il s agit de favoriser le statut de personnel hospitalier (PH) à temps partiel dans les établissements de moyenne importance, permettant ainsi aux médecins de s installer parallèlement en libéral en ville et favorisant ainsi la coopération ville-hôpital et la fidélisation des médecins, qu ils soient de spécialité médecine générale ou d autre spécialité. Cette action peut s avérer très pertinente, en médecine générale, mais aussi tout particulièrement pour l accès aux spécialités cliniques. La difficulté est que la sous densité de médecins généralistes ou de spécialistes dans certaines zones est vraie tant en ville qu à l hôpital. Concernant les médecins généralistes, cette mesure devrait utilement s articuler avec l option conventionnelle santé-solidarité territoriale qui n est pas mise en œuvre et pour laquelle l assurance maladie est sollicitée (cette option permet aux médecins libéraux hors zones fragiles, d épauler leurs confrères quelques jours par an, en échange d une rémunération majorée). Document soumis à la consulation_05-02-2013 10

XI. Adapter les hôpitaux de proximité et responsabiliser les centres hospitaliers de niveau régional à l égard de leur territoire. Les hôpitaux de proximité sont, pour nombre d entre eux implantés sur des territoires fragiles et jouent à ce titre un rôle important en matière d accès aux soins. Ils sont confrontés à des questions de financement et parfois sont freinés dans leur volonté de coopérer avec la médecine de ville par des freins juridiques ou financiers, notamment pour la mise en place de consultations avancées de spécialistes. Adapter le modèle de financement des hôpitaux de proximité pour en garantir la pérennité dans le cadre des travaux de réforme de la tarification hospitalière, Identifier les leviers disponibles pour conforter la place des hôpitaux de proximité, notamment sur la question du développement des vacations de spécialistes, du développement des stages, de continuité de prise en charge de soins primaires ou d articulation et d amélioration du parcours de soins Mobiliser la responsabilité territoriale des centres hospitaliers de niveau régional pour appuyer l action des hôpitaux de proximité. Cet engagement correspond : - à l objectif du SROS : mieux coordonner et organiser l offre de soins ambulatoires et hospitaliers pour optimiser les réponses à la demande de soins ; - à l action 9 du programme de démographie des professions de santé : piloter de façon intégrée les dispositifs mis en place dans la région pour assurer le post-internat, en fonction des besoins repérés par spécialité et par territoire et ainsi, fidéliser les internes : c est tout le sens du rôle que le CHRU doit jouer en appui des territoires, notamment par le biais du pilotage des dispositifs d assistants à temps partagé et d assistants spécialistes CHU, dispositifs qui ont pour finalité de fidéliser les internes de la région en leur proposant de terminer leur formation dans la région et, si possible, dans les établissements en périphérie, avec un temps partagé entre le CHRU et le centre hospitalier d affectation. 182 assistants à temps partagé ont ainsi été formés dans la région depuis 2000, dont 107 de 2008 à 2011. 83 % sont restés dans la région à la fin de leur formation. 33 sont en cours de formation en 2012.100 assistants spécialisés CHU ont été formés de 2009 à 2011 et 30 sont en cours de formation en 2012. - à de nouveau l action 19 du programme démographie des professions de santé : mener une réflexion sur l accès aux soins à certaines spécialités médicales : prévoir des consultations externes au tarif public, délocaliser ces consultations à un rythme régulier sur les établissements de proximité dépourvus de ces spécialités, voire dans des maisons de santé pluri-professionnelles en l absence de réponse libérale. Outre les propositions de plan d action définies dans l engagement 10, il conviendra de mettre en œuvre cette mesure dans le cadre des CHT. XII. Conforter les centres de santé Dans certains territoires, notamment dans les zones urbaines sensibles, où l offre libérale ne peut répondre à elle seule aux besoins, le recours aux centres de santé doit être envisagé, en assurant un fonctionnement pérenne. - Une mission IGAS a été lancée pour rénover le modèle économique des centres de santé - Une négociation conventionnelle aura lieu à l issue de cette mission. En parallèle, les ARS identifieront leurs éventuels besoins en centres de santé. Cet engagement correspond à l action 26 du programme de démographie des professions de santé : Accompagner les Centres de Santé dans la mise en place de leur projet de santé. La région compte 152 centres de santé (infirmiers, médecins, dentistes ) dont 90 issus du régime des mines (CARMI). Dans certains bassins de vie où les professionnels libéraux ne se mobilisent pas et/ou les efforts d attractivité semblent vains, l ouverture de centres de santé pourrait séduire de jeunes médecins. Les négociations sur le modèle économique qui seront engagées en 2013 devraient permettre de sécuriser l équilibre budgétaire de ces structures et de proposer au secteur associatif ou à une commune de porter un tel projet, dans les territoires où cela semble pertinent. Document soumis à la consulation_05-02-2013 11