PALUDISME Cours IFSI

PALUDISME Cours IFSI - 2016 Aurélie FILLION Unité de Maladies Infectieuses CH de Chalon-sur-Saône

Epidémiologie du paludisme

Quels pays sont concernés par le paludisme? Gabon Sénégal Lesotho Algérie Madagascar Espagne Syrie Iran Thaïlande Chine Indonésie Colombie Chili Cuba République Dominicaine Etats-Unis

Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores = 90% des cas mondiaux

Lesquelles des propositions suivantes sont vraies? Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d endémie palustre. Le paludisme cause environ 100 000 décès par an. Les sujets les plus à risque à complication d un accès palustre (décès) sont les enfants. Mayotte et la Réunion sont des zones d endémie palustre. Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs reviennent en France infectés par P.falciparum. En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.

Lesquelles des propositions suivantes sont vraies? Presque la moitié des êtres humains vivent en zone d endémie palustre. Le paludisme cause environ 100 000 décès par an. Les sujets les plus à risque à complication d un accès palustre (décès) sont les enfants. Mayotte et la Réunion sont des zones d endémie palustre. Chaque année, plusieurs milliers de voyageurs reviennent en France infectées par P.falciparum. En moyenne, cinq personnes décèdent du paludisme en France chaque année.

Monde France 3,5 milliard personnes à risque 200 millions accès palustres /an 584 000 décès /an 90% en Afrique Majorité chez les enfants < 5 ans Paludisme autochtone en Guyane Française + Mayotte Paludisme d importation Environ 4400 cas/an 80% des cas chez des migrants Afrique Subsaharienne (93%) P. falciparum (87%) 10-15% de formes graves 10-15 décès /an Efficacité de la prévention : réduction > 50% de la mortalité

Paludisme et Plasmodium

Plasmodium = protozoaire sanguin (parasite) Espèces Répartition géographique Létalité Cycle de maturation intraérythrocytaire Persistance de formes hépatiques Proportion des cas importés en France métropolitaine P.falciparum Régions tropicales et intertropicales +++ 48h - 82,8% P. vivax Idem + région à climat plus tempéré +/- (exceptionnelle) 48h + 7,4% P. ovale P. malariae Afrique intertropicale Idem P.vivax, mais en foyer - 48h + 6% - 72h - 2,1% P.knowlesi Asie du sud-est +/- 24h < 1%

Cycle sexué anophèle femelle Cycle asexué homme 1. Étape hépatique (1-2 semaines) Asymptomatique Libération des parasites (tous ou seulement une partie) 1. Étape sanguine Plusieurs cycles érythrocytaires avec pic fébrile à chaque libération des parasites

Transmission Transmission inter-humaine via un moustique Vecteur = anophèle femelle Piqûre indolore 1 seule piqûre = infectante Soir + nuit Transmissions exceptionnelles : transplacentaire, transfusion, greffon, exposition au sang, toxicomanie

Tableau clinique et biologique

Quels organes peuvent être atteints en cas d accès palustre?

Toutes les espèces Hémolyse Consommation des plaquettes Hyperplasie des macrophages Anémie hémolytique Cerveau Poumons Système cardio-vasculaire Foie Reins Thrombopénie Hépatosplénomégalie Peau P.falciparum Cycle érythrocytaire dans les capillaires viscéraux micro-thrombi, cytokines, hypoxie lésions tissulaires défaillance multiviscérale

Signes cliniques Signes biologiques Fièvre +++ (pics) + frissons Syndrome algique céphalées myalgies Troubles digestifs +/- Hépato-splénomégalie +/- Thrombopénie +++ Anémie + Hémolyse : Hyperbilirubinémie libre Élévation des LDH Haptoglobine basse Cytolyse hépatique < 10N Délai d incubation : P. falciparum : 7 jours à 2 mois Autres espèces : plusieurs mois

Paludisme grave à P. falciparum Critères cliniques Défaillance neurologique : confusion, somnolence, GSC < 11 Convulsions répétées Défaillance respiratoire Défaillance circulatoire : PAs<80mmHg, signes périphériques d insuffisance circulatoire Hémorragie Ictère Hémoglobinurie macroscopique Critères biologiques Anémie: Hb<7g/dl Bilirubine totale < 50µmol/l Hypolycémie Acidose Hyperlactatémie Insuffisance rénale : créatinine > 265µmol/l diurèse < 400ml/24 Parasitémie > 4% Réanimation!

Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre? Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39 c + céphalées Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38 c + diarrhées Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise + 38 5 + «tout va bien» Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de prophylaxie + 38 7 + toux et foyer pulmonaire Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) + 39 2 + sd pseudogrippal + ictère + diarrhée

Dans quel(s) cas doit-on évoquer un accès palustre? Retour du Sénégal (depuis 4 jours) + 39 c + céphalées Retour de Thaïlande (depuis 5 semaines) + 38 c + diarrhées Retour du Ghana (depuis 1 mois) + prophylaxie bien prise + 38 5 + «tout va bien» Retour de Bornéo (depuis 2 semaines) + pas de prophylaxie + 38 7 + toux et foyer pulmonaire Retour de la Bresse (depuis 1 semaine) + 39 2 + sd pseudogrippal + ictère + diarrhées

Arguments épidémiologiques Notion de voyage en zone d endémie Même de courte durée Même plusieurs mois/années auparavant Avec / sans chimioprophylaxie PALUDISME = 1 er diagnostic à évoquer devant le tableau : «fièvre + retour d une zone d endémie»

Confirmation diagnostique

Frottis Goutte Epaisse (FGE) En urgence! Pas besoin d attendre un pic fébrile Examen de référence Biologiste qualifié +++ A répéter si négatif «Nouvelles méthodes» associées TDR par détection antigénique PCR Diagnostic positif de paludisme Diagnostic d espèce Parasitémie

Traitement d un accès palustre

Traitement de l accès palustre Simple Autres espèces P.falciparum Hospitalisation (ou ambulatoire) PO (sauf vomissement IV) Grave Réanimation IV Chloroquine (+/- Primaquine) - Atovaquone-proguanil (Malarone ) - Arthéméther-luméfantrine (Riamet, Coartem ) - Dihydroartémisine-pipéraquine (Eurartesim ) Artésunate (Malacef ) Molécule à adapter à l espèce Espèce non identifiée : traitement adapté à P.falciparum

Mesures associées Prise en charge des complications associées Antalgiques, anti-émétiques Perfusion de glucosé Oxygène Forme grave (réanimation) : dialyse, ventilation invasive. Surveillance et condition de prise du traitement antipaludéen Prise pendant un repas (en général, à adapter à chaque molécule) ECG Constantes Surveillance des effets secondaires cliniques : troubles digestifs, céphalées, troubles visuels, convulsions. Surveillance de l efficacité : clinique, biologie, parasitémie

antipaludique choix posologie (Malarone ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d intervalle - au cours d un repas, - à partir de 5 kg (adapter posologie), ok femme enceinte - troubles digestifs atovaquoneproguanil arthémétherluméfantrine (Riamet, Coartem ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 - avec le repas ou boisson lactée - CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie - À partir de 5 kg (adapter posologie), CI 1 er trismestre grossesse dihydroartémisinine -pipéraquine (Eurartesim ) 1 ère ligne - 4 cp en 1 prise/jour pendant 3j à 24 h d intervalle -CI : allongement du QTc, ATCD de cardiopathie - Surveillance ECG - à partir de 5 kg (adapter posologie dès <75kg), CI femme enceinte

antipaludique choix posologie quinine (Quinimax, Surquina, Quinine Lafran ) 2 ème ligne - 8 mg/kg /8 heures (sur 4h ou IVSE) pendant 7 jours - dans sérum glucosé 5% - Surveillance ECG - Imprégnation : céphalées, vertiges, NV, acouphènes, hyperacousie, amaurose - Surdosage/administration trop rapide : hypoglycémie, hypota, troubles visuels, trouble de la conduction cardiaque, décès - Dosage (obj: 10-12mg/l) - ok grossesse méfloquine (Lariam ) 2 ème ligne - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures - en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg) - Vertiges, NV, troubles psychiatriques, convulsions - à partir de 5 kg (adapter posologie), éviter chez femme enceinte halofantrine (Halfan ) 3 ème ligne - 2 cp/6h x3 à jeun + 2 ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite) - CI : allongement QTc, hypovitb1, hypok - troubles du ryhtme, décès - en milieu hospitalier - surveillance ECG - à partir de 10 kg (adapter posologie), CI femme enceinte

Prévention

Comment se protéger du paludisme? Spray insecticide cutané Vêtements couvrants Infusions de citronnelle Infusions de quinine Chimioprophylaxie anti-palustre Moustiquaire Diffuseur électrique d insecticide Ventilateur Traitement curatif présomptif dès que T > 38 5 Destruction des foyers larvaires Ne jamais quitter la Côte-d Or

Ne pas être piqué!!! Vêtements longs imprégnés de répulsif Répulsifs cutanés Moustiquaire imprégnée de répulsif Dès la fin d après-midi!

La chimioprophylaxie anti-palustre est indispensable lors d un séjour dans une zone de transmission élevée. protège totalement d un accès palustre. est contre-indiquée chez l enfant. est contre-indiquée chez la femme enceinte. est contre-indiqué chez l insuffisant cardiaque. doit être prise pendant 3 semaines après le retour de la zone impaludée. n est pas nécessaire pour les sujets nés en zone impaludée. reste indispensable pour les expatriés vivant plusieurs années en zone impaludée.

Chimioprophylaxie antipalustre But : éviter les accès palustres graves (décès) N empêche pas infestation manifestation tardive d un paludisme à P.ovale et P.vivax Choix de la molécule Zone géographique, période et conditions du séjour Durée du séjour Âge, poids, grossesse Co-morbidités (ATCD psychiatriques), traitement Tolérance et observance prévisibles Budget Suivre les recommandations annuelles du BEH (juin)

Immunisation? Jamais vraiment Réinfections périodiques immunité partielle formes moins graves Parasitémie plus faible Signes cliniques modérés Portage parasitaire asymptomatique possible Disparition si arrêt de l exposition Risque ++++ pour les émigrés retournant en zone d endémie

Conclusion Fièvre au retour d un pays en zone d endémie palustre = accès palustre jusqu à preuve du contraire Accès palustre = potentiellement mortel = urgence thérapeutique Traitement efficace, mais avec des effets secondaires potentiellement graves bilan pré-thérapeutique, condition d administration, surveillance (ECG, glycémie) Prévention ++++