Laboratoires Sanofi - Aventis Patient médical et thromboprophylaxie de MEDENOX à EXCLAIM R. Guermaz Service de médecine interne EPH El Biar Birtraria -Alger 3 ème Congrès National, 5-7 mars 2010, El Aurassi, Alger
MTEV: un gros problème de santé publique DC HTP EP SPT TVP TVP a
MTEV : le killer silencieux
MTEV chez le patient médical un risque sous estimé 75% des patients avec affection médicale aiguë ont au moins 2 FR de MTEV
Le patient médical lui aussi exposé au risque thrombo-embolique Patient médical Chirurgie générale SCA Chirurgie orthopédique AVC 15%
EP chez le patient médical un risque qui pèse lourd 3x plus de décès par EP qu en chirurgie 10% des décès pendant l H sont liés à l EP
Pourquoi tant de décès? Groupes Suspicion d EP avant décès Absence de suspicion Patients post op 64% 36% Patients médicaux 26% 74% Chez le patient médical, l EP occupe moins les esprits qu en chirurgie Goldhaber SZ et al. Am J Med 1983;74:1923-8
La solution : «une prévention efficace et bien ciblée» Les Grandes Etudes en milieu médical ETUDES CLOTURE SCHEMA PRIME MEDENOX Stroke study THE-PRINCE PREVENT ARTEMIS 1996 1999 2002 2003 2003 2003 Enoxaparine vs HNF Enoxaparine vs placebo Enoxaparine vs HNF Enoxaparine vs HNF Dalteparine vs placebo Fondaparinux vs placebo
Bénéfices de la thromboprophylaxie chez le patient médical
MEDENOX Monographie Vidal rév. 18/01/2005 1 injection quotidienne d Enoxaparine (4000 UI anti-xa (0,4 ml) en traitement prophylactique des thromboses veineuses profondes est indiqué chez les patients alités pour une affection médicale aiguë Le bénéfice du traitement a été établi pour une durée comprise entre 6 et 14 jours Aucune donnée n'est actuellement disponible concernant l'efficacité et la sécurité d'une prophylaxie prolongée au-delà de 14 jours Si les facteurs de risque thromboembolique persistent, il est nécessaire d'envisager un traitement prophylactique prolongé, notamment par antivitamine K
Dans la vie réelle, les pratiques sont autres Durant l hospitalisation : prophylaxie sous utilisée risque de MTEV prophylaxie omise Chirurgie 64% 42% Médecine 41% 60% A la sortie de l hôpital ENDORSE study, n=68183 Lancet 2008,371:387 Le risque de MTEV ne disparaît pas: - même après une courte H - même après une thromboprophylaxie bien menée en H MTEV : Maladie des séjours hospitaliers
On note plus de MTEV diagnostiquées dans les 3 mois suivant l H que pendant celle-ci 74% des ETEV ont concerné des patients après leur sortie de l H. 42% des ETEV sont constatés chez des patients non H ayant eu une chirurgie ou une H récente Seuls 40% avaient bénéficié d une thromboprophylaxie MTEV : une histoire qui n en finit pas Spencer FA, et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1471-1475
Thromboprophylaxie en milieu Médical Durée prolongée? ETUDES CLOTURE SCHEMA PRIME 1996 Enoxaparine vs HNF 7-10J MEDENOX Stroke study THE-PRINCE 1999 2002 2003 Enoxaparine vs placebo Enoxaparine vs HNF Enoxaparine vs HNF PREVENT 2003 Dalteparine vs placebo ARTEMIS 2003 Fondaparinux vs placebo 2007 Long-term enoxaparine vs enoxaparine
EXtended CLinical prophylaxis in Acutely iii Medical patients Etude internationale multicentrique, randomisée en double aveugle contrôlée vs placébo Objectif Evaluer la supériorité d un traitement prophylactique par Enoxaparine de 28 ± 4 jours par rapport à un traitement par placebo, à la suite d un traitement dans les deux groupes par Enoxaparine de 10 ± 4 jours dans le but de réduire le taux d évènements thromboemboliques veineux Hull RD, et al. J Thromb Thrombolysis. 2006; 22:31-38.
Critères d inclusion Age 40 ans Immobilisation récente( 3 jours) Affection médicale aigue: Insuffisance cardiaque ( classe NYHA III ou IV) Insuffisance respiratoire aigue Autre affection médicale comprenant: -Post AVC ischémique -Infection aigue sans choc septique -Cancer active Score de mobilité de 1 (alitement complet ou sédentarité) ou Score de mobilité de 2 ( Patients capable de se lever pour aller aux toilettes) + Age > 75 ans Ou ATCD de MTEV Ou Diagnostic de cancer
5 semaines Design de l étude Enoxaparin 40 mg sc od (n =2052) Enoxaparin 40 mg sc od R Open-label N= 5105 N =4114 Placebo (n=2062) Double-blind Follow-up J 0 10 + 4 od = once a day, SC = subcutaneous; 7100 pts ; 300 sites 38 ± 4 Ultrasonographie obligatoire 180 ± 10
Critères de jugement Efficacité : - Critère principal: Evaluation de l incidence des cas de TVP asymptomatique, symptomatique, EP symptomatique et EP fatale au cours de la période en double aveugle de l étude - Critère secondaire : Evaluation de l incidence des événement thromboemboliques veineux après 3 mois et l incidence des décès jusqu à 6 mois après l inclusion dans l étude Tolérance : Le critère principal de tolérance était le nombre de complications hémorragiques majeures recensé au cours de la même période
Efficacité : Réduction statistiquement significative de 44% du risque d événements thromboemboliques veineux 4.9 Résultats RRR - 44% Placebo Enoxaparin 3.7 Incidence (%) 2.8 p = 0.0011 VTE
Réduction significative de 34% du risque de TVP proximales p = 0.0011 Résultats 4.9 RRR - 44% Placebo Enoxaparin 3.7 RRR Incidence (%) 2.8 2.5 --34% p = 0.0319 1.1 RRR -73% 0.3 0.2 0.0 0.1 0.0 VTE Proximal DVT Symptmatic VTE PE Fatal PE
Résultats Réduction significative d événements thromboemboliques veineux symptomatiques de 73% p = 0.0011 4.9 RRR Placebo - 44% p = 0.0319 Enoxaparin 3.7 RRR Incidence (%) 2.8 2.5-34% p = 0.0044 1.1 RRR -73% 0.3 VTE Proximal DVT Symptomatic VTE
Résultats Aucune différence significative n a été observée dans les cas d embolie pulmonaire symptomatique ou fatale p = 0.0011 4.9 RRR - 44% 3.7 p = 0.0319 RRR Placebo Enoxaparin Incidence (%) 2.8 2.5-34% p = 0.0044 1.1 0.3 RRR -73% 0.2 p = 0.2498 0.0 0.1 p = 1.0000 0.0 VTE Proximal DVT Symptomatic VTE PE Fatal PE
Résultats Efficacité: Evénements thromboemboliques à 90 jours Placebo p = 0.0011 p = 0.0115 Enoxaparin 4.9 RRR - 44% 5.2 RRR - 42% Incidence (%) 2.8 3.0 Jour 38 Jour 90
Tolérance: - Hémorragies Incidence (%) p = 0.007 5.70 3.80 Résultats Placebo Enoxaparin 3.70 p = 0.024 5.20 p = 0.019 0.15 0.60 Total Hémorragies Hémorragies Majeures Hémorragies mineures - Mortalité: Aucune différence n a été observée dans les taux de mortalité toutes causes confondues entre le traitement prolongé par Enoxaparine et le traitement par placebo après 6 mois (10,1% contre 8,9% ; p=0,18)
Les messages clés Les patients présentant une affection médicale aiguë sont exposés à un risque élevé d évènements thromboemboliques Le bénéfice d une thromboprophylaxie par Enoxaparine pendant 10 4jours pour cette catégorie de patients a été démontré (MEDENOX) : TRT standard Mais le réflexe Prévention de la MTEV est-il pour autant acquis??? Plusieurs travaux ont apporté la preuve que le risque thromboembolique veineux persiste - même après une prophylaxie bien conduite particulièrement chez les patients à mobilité réduite - à la sortie de l hôpital Une prophylaxie prolongée serait-elle une clé au problème? Les résultats d EXCLAIM l ont bien démontré. Marqueraient-ils une avancée dans le standard de prise en charge des patients à risque élevé de MTEV?