Etude ouverte en parallèle randomisée comparant deux périodes de l échographie du troisième trimestre pour le dépistage des PAG Eric Verspyck, Caroline Thill, Jacques Benichou et le groupe des échographistes de Haute Normandie, France SFMP, Marseille, Novembre 2018
Nous n avons pas de conflit d intérêt
92 218 naissances 2009-2011 389 MFIU 50 % MFIU avec PAG < 10 e ajusté (OR 7.8) Gardosi J, BMJ 2013
Bénéfices démontrés de l échographie? Cochrane Database of Systematic Review (2015) - 13 essais incluant 34980 patientes - Pas d amélioration de la mortalité périnatale (RR 0,59 IC95% 0,30-1,17) et de modification du taux de césarienne (RR 0,89 IC95 0,76-1,03) POP study, The Lancet, 2015 Etude de cohorte prospective, 3,977 nullipares sans pathologie Comparaison performance de détection PAG suivant échographie ciblée ou universelle (28 and 36 SA en double aveugle) La sensibilité était améliorée par trois (57% versus 20%) mais avec un taux de faux positifs de 10% (échographie universelle) Les fœtus détectés PAG à l échographie universelle avaient un risqué augmenté de morbidité néonatale (RR 1,6 95% CI 1,22 2,09, p = 0,001)
Recommandations Françaises CNTE et CNGOF Echographie systématique à 32 SA Utilisation de la formule d Hadlock pour EPF +/- ajusté Enquête Nationale Périnatale Française, 2010 14,100 naissances vivantes ou non, grossesses uniques PAG (PDN < 10e percentile = 8,6%) Taux de dépistage de 21.7% avec un taux de faux positifs de 2,1% Monnier I, BJOG 2015
Hypothèse de l étude Une échographie plus tardive serait susceptible d améliorer le dépistage des PAG
Méthodes Etude randomisée ouverte en parallèle Critères d inclusion Age > 18 ans Nullipares Grossesses uniques Détermination du terme par la LCC réalisée entre 11 + 0 to 13 + 6 SA Critères d exclusion Pathologies maternelles chroniques: diabète, hypertension, auto-immunes ou néphropathie Echographie T1 ou T2 anormales Complications de la grossesse avant 30 SA
Randomisation Randomisation immédiatement après l échographie du 2e trimestre Stratifiée par centre à l aide d un cahier électronique Echographie précoce à 31 ( 1) SA Echographie tardive à 35 ( 1) SA PAG définis par un poids de naissance < 10e percentile ajusté aux paramètres maternels et au sexe du nouveau-né. Dépistage positif du PAG si estimation ajustée du poids foetal à l échographie du troisième trimestre < 10e percentile Protocole de surveillance des PAG ou non suivant les différentes recommandations du CNGOF ClinicalTrials.gov#NCT01594463
Calcul de l effectif Pour mettre en évidence une différence de 15 % de sensibilité entre les deux groupes (55 % de fœtus dépistés à l'échographie tardive versus 40 % à l'échographie précoce), il faut inclure 1860 patientes dans chaque groupe avec une puissance de 80 % et un risque de première espèce de 5 % (test du chi 2 de Pearson avec correction de continuité, formulation bilatérale), soit un total de 3720 patientes.
Critères de jugement Critère de jugement principal sensibilité = nombre de PAG dépistés à l échographie T3 Critères de jugement secondaires: 1. Critères maternels: nombre d échographies, consultations, et d hospitalisation. Déclenchement, césarienne, HPP, thromboses 2. Critères néonatals: terme de naissance, poids de naissance, score d Apgar < 7 à 5 minutes, pha < 7.10, hospitalisation en réanimation, durée d hospitalisation, prématurité, et mortalité périnatale
Fig 1. Population de l étude (intention de traiter) Patientes éligibles (n = 3776) Refus de participation (n = 22) Randomisées (n = 3754) Refus de continuer (n = 2) Echographie précoce (n = 1880) Echographie tardive (n = 1872) Exclues (n = 27) -Estimation de poids fœtal manquant (n = 2) - Poids de naissance manquant (n = 8) - Estimation de poids fœtal et poids de naissance manquants (n = 17) Exclues (n = 24) -Estimation poids fœtal manquant (n = 5) -Poids de naissance manquant (n = 4) - Estimation de poids fœtal et poids de naissance manquants (n = 15) Analysées (n = 1853) - Violation de Protocole (n = 8) - Anomalie fœtale avant < 30 SA (n = 1) - Complications de la grossesse < 30 SA (n = 13) Analysées (n = 1848) - Violation de Protocole (n = 12) - Anomalie fœtale < 30 SA (n = 1) - Estimation poids fœtal < 10 e percentile < 30 SA (n = 2) - Complications de la grossesse < 30 SA (n = 9)
Caractéristiques maternelles et de l échographie T3 ECHO précoce (n = 1853) ECHO tardive (n = 1848) P Age, moy (DS), ans 27 ± 4.5 26.9 ± 4.4 0.71 Poids, moy (DS), kg 64.7 ± 13.9 63.8 ± 13.7 0.05 Taille, moy (DS), cm 164.9 ± 6.3 164.6 ± 6 0.13 IMC, moy (DS), kg/m2 23.8 ± 4.8 23.5 ± 4.8 0.10 Tabac, Nb. (%) 375 (20.3) 433 (23.5) 0.01 Terme ECHO, moy (DS), SA 31 ± 0.7 34.6 ± 0.7 0.001 ECHO dans période prévue, Nb. (%) 1735 (94.8) 1688 (94.0) 0.28 Biométrie complète, Nb. (%) 1852 (99.95) 1848 (100) Morphologie Complète, Nb. (%) 1846 (99.6) 1843 (99.7) 0.56 Anomalie Foetale, Nb. (%) 21 (1.1) 28 (1.5) 0.31 EPF < 10 e percentile, Nb. (%) 80 (4.3) 121 (6.55) 0.002 DS, Déviation Standard; Nb, nombre; EPF, Estimation de Poids Foetal
Performance de l échographie pour le dépistage des PAG Prédiction ECHO précoce ECHO tardive P. Sensibilité (%) PAG 17 [13-22] 25 [20-30] 0.004 PAG sévère 18 [11-27] 44 [35-54] < 0.001 Spécificité (%) PAG 98 [97-99] 98 [97-99] 0.04 PAG sévère 97 [96-97] 96 [95-97] 0.24 VPP (%) PAG 64 [52-74] 61 [52-70] 0.71 PAG sévère 24 [15-35] 39 [30-48] 0.02 VPN (%) PAG 86 [84-87] 88 [87-90] 0.03 PAG sévère 95 [94-96] 97 [96-97] 0.04
Résultats Maternels ECHO précoce ECHO tardive P (n = 1853) (n =1848) Nombre de consultations, Nb. (%) 0.71 [0-5] 1023 (55.4) 1039 (56.6) [5-10] 776 (42.0) 755 (41.1) [10-15] 48 (2.6) 43 (2.3) Nombre d échographies, Nb. (%) 0.001 [0-2] 1731 (93.5) 1786 (97.1) [3-4] 106 (5.7) 51 (2.8) [5-10] 14 (0.8) 3 (0.1) Nombre d hospitalisation, Nb. (%) 0.06 [0-1] 1652 (89.5) 1657 (90.45) [2-3] 175 (9.5) 168 (9.15) [4-5] 19 (1.0) 7 (0.4) Terme de naissance, moy (DS), SA 40.1 ± 1.7 40.0 ± 1.8 0.23 Travail déclenché, Nb. (%) 347 (18.7) 372 (20.1) 0.28 Accouchement par césarienne, Nb. (%) 345 (18.6) 336 (18.2) 0.73 Accouchement instrumental, Nb. (%) 391 (21.1) 370 (20.0) 0.41 Hemorrhagie du postpartum, Nb. (%) 106 (5.7) 114 (6.2) 0.56 Complications infectieuses, Nb. (%) 53 (2.9) 71 (3.8) 0.09 Complications thromboemboliques, Nb. (%) 1 (0.1) 2 (0.1) 0.62 Mort Maternelle, Nb. (%) 0 0 DS, Deviation Standard Nb, nombre
Résultats Néonatals ECHO précoce ECHO tardive P (n = 1853) (n =1848) MFIU, Nb. (%) 3 (0.2) 6 (0.3) 0.34 Terme de naissance, Nb. (%) 0.31 < 34 SA 26 (1.4) 23 (1.2) 34- < 37 SA 72 (3.9) 90 (4.9) > 37 SA 1755 (94.7) 1735 (93.9) Poids de naissance, moy (DS), grammes 3268.4 ± 497 3258.2 ± 498 0.53 PAG < 10e percentile, Nb. (%) 303 (16.3) 278 (15.0) 0.27 dont < 3e percentile, Nb. (%) 104 (34.3) 106 (38.1) 0.34 Sexe masculin, Nb. (%) 921 (49.7) 967 (52.3) 0.11 Score d Apgar à 5 min < 7, No. (%) 16 (0.9) 25 (1.4) 0.15 pha < 7.10, Nb. (%) 57 (3.3) 57 (3.3) 0.99 Hospitalisation réanimation, Nb. (%) 14 (0.8) 26 (1.4) 0.05 Malformation, Nb. (%) 30 (1.6) 34 (1.8) 0.60 Mauvais résultat néonatal*, Nb. (%) 76 (4.4) 85 (4.9) 0.46 Durée d hospitalisation, Nb. (%) 0.91 [< 5 jours] 943 (51.0) 937 (51.0) [5-7 jours] 807 (43.7) 807 (43.9) [> 7 jours] 99 (5.3) 93 (5.1) Mort néonatale, No. (%) 4 (0.2) 8 (0.4) 0.24 DS, Deviation Standard; Nb, nombre; Mauvais résultat néonatal, critère composite associant mort néonatale, Apgar < 7, ph < 7,1, hospitalisation en réanimation
Résultats maternels en cas de dépistage positif Résultats ECHO précoce ECHO tardive P (n = 80) (n = 121) Nombre d échographies, Nb. (%) < 0.001 [0-2] 45 (56.25) 101 (83.5) [3-4] 26 (32.5) 18 (14.9) [5-10] 9 (11.25) 2 (1.6) Nombre d hospitalisation, Nb. (%) 0.005 [0-1] 61 (77.2) 112 (92.6) [2-3] 11 (13.9) 7 (5.8) [4-5] 7 (8.9) 2 (1.6) Preeclampsie 6 (7.5) 6 (5.0) 0.54 Hématome rétroplacentaire 0 1 Terme de naissance, moy (DS), SA 39.5 ± 2.3 39.4 ± 1.6 0.73 Travail déclenché, Nb. (%) 31 (38.7) 28 (22.4) 0.01 Accouchement césarienne, Nb. (%) 25 (31.2) 21 (17.4) 0.02 Accouchement instrumental, No. (%) 11 (13.7) 20 (16.5) 0.59 DS Deviation Standard; Nb, nombre
Résultats néonatals en cas de dépistage positif Résultats ECHO précoce ECHO tardive P (n = 80) (n = 121) DO pathologique, Nb. (%) 4 (5.1) 6 (5.1) 1 MFIU, No. (%) 0 0 Poids de naissance, moy (DS), grammes 2821 ± 521 2766 ± 467 0.44 PAG < 10 e percentile, Nb. (%) 51 (63.75) 74 (61.2) 0.71 dont < 3 e percentile, Nb. (%) 19 (37.2) 47 (63.5) 0.003 Sexe masculin, Nb. (%) 46 (57.5) 75 (62.0) 0.52 Score d Apgar à 5 min < 7, Nb. (%) 1 (1.3) 1 (0.8) pha < 7.10, Nb. (%) 3 (3.9) 3 (2.6) 0.68 Hospitalisation réa,nb. (%) 2 (2.5) 1 (0.8) 0.56 Mauvais résultat néonatal*, No. (%) 6 (7.8) 4 (3.5) 0.20 Neonatal death, No. (%) 0 0 0 DS, Deviation Standard; Nb, nombre; US, Mauvais résultat néonatal, critère composite associant mort néonatale, Apgar < 7, ph < 7,1, hospitalisation en réanimation
Forces et limites de l étude Forces - Etude multicentrique - Ajustement pour EPF et poids de naissance - Très peu de perdus de vue Limites - Nullipares seulement - Pas d aveugle - Manque de puissance pour détecter les rares complications néonatales
Discussion Le taux de détection des PAG à l échographie du troisième trimestre est médiocre Les PAG sévère sont mieux dépistés par l échographie tardive L échographie précoce induit plus d interventions en cas de dépistage positif
Conclusion Il semble préférable de pratiquer plus tardivement l échographie du troisième trimestre pour améliorer le dépistage des PAG sévère avec un taux acceptable de faux positifs Cependant, les bénéfices et les interventions en cas de dépistage positif sont actuellement insuffisamment évalués
Remerciements Investigateurs associés: Diguet A, Brasseur M (CHU Rouen), Labadie G (Hôpital du Belvédère), Blondel C, Leboullenger P (maternité Mathilde) Chouchene S, Plagnol MN (maternité Elbeuf h), Wilmort V (Mont Saint Aignan), Machevin (Hôpital d Evreux), Degré S (Le Havre) Pr Michel Herlicoviez (CHU Caen) Assistante de Recherche: Sabrina Prod Homme Data Manager: Philippe Lagoutte Biostatisticiens: Caroline Thill, Pr Jacques Benichou