PREVENTION DES ESCARRES OBJECTIFS SEPECIFIQUES - Définir l escarre en se référant au contenu du cours - Expliquer le processus d installation d une escarre - Énumérer toutes les causes de l escarre - Citer toutes les localisations possibles des escarres - Énumérer les principales complications de l escarre - Décrire les formes de prévention des escarres - Décrire le traitement curatif utilise en fonction du stade d évolution de l escarre. I- DEFINITIONS - L escarre est une lésion résultant d une absence localisée d irrigation sanguine au niveau d un tissu. - C est une nécrose cutanée due le plus souvent à un alitement prolongé de deux à trois heures sans changement de position ou de points de pression. II- PHYSIOPATHOLOGIE OU PROCESSUS D INSTALLATION C est le mécanisme d installation de l escarre. La compression prolongée des tissus entre le plan osseux sous-jacent et le plan dur du lit entraine : un ralentissement puis un arrêt de la circulation sanguine aboutissant à une absence de nutrition (anoxie) des tissus. Cette région ainsi ischémiée, va se mortifier et s éliminer sous forme de croute noirâtre. L escarre évolue en différentes phases : - L érythème : la peau devient rouge, congestionnée ou oedèmaciée ; - La plaque de désépidermisation : formation d une plaque violette ou noire aux contours flous, froide à la palpation, indolore (signe du début de la mortification) puis la plaque s indure et se fissure avec début d élimination de la couche épidermique ; - La constitution de l escarre : c est la mortification cutanée les tissus se sphacèlent et s éliminent, laissant sur place une plaie atone, souvent infectée pouvant aboutir à une ostéite.
A ce stade, la réparation est toujours très lente et souvent défectueuse. Ce processus peut être matérialisé de la façon suivante : Alitement de 2 à 3h sans changement de position compression des tissus et des vaisseaux ischémie anoxie cellulaire érythème désépidermisation mortification (nécrose) sphacélisation (fissuration des tissus) élimination installation d une plaie atone (escarre). En raison de leur gravité, les escarres doivent être décelées précocement. III- CAUSES DE L INSTALATION DES ESCARRES 1- CAUSES FAVORISANTES - Troubles trophiques d origine nerveuse (paralysie) - Malade dans le coma - Opérés récents - Brûlures (grands brulés) - Malade sous plâtre ou autre appareil de contention (immobilisation) - irritation de la peau par frottement ; présence de plis dans les draps et alèzes et des débris alimentaires accumulés dans le lit(croutes de pain). - Terrain : état général médiocre (cachexie-dénutrition-diabète) - Obèses alités, rhumatisants alités, cardiaques alités. - macération répétée de la peau dans l humidité (urines, excrétas, vomissements, sueur) 2- CAUSES DECLENCHANTES La compression prolongée des tissus entre 2 plans durs (os et plan du lit) pendant plus de 2 à 3 heures sans interruption, sans changement de position peut entrainer l apparition d une escarre au niveau de la zone intéressée IV- SIEGES DES ESCARRES 1- MALADE EN DECUBITUS DORSAL - Région calcanéale (escarre talonnière,) : tendon d Achille - Région sacrée coxygienne sacrum (escarre sacrée) - Ischion (escarres ischiatiques ou fessières) - Epines dorsales
- Omoplates (escarre rétro scapulaire) - Coudes - Région occipitale (escarre occipitale). 2- MALADE EN DECUBITUS LATERAL : -Grand trochanter -Face interne du genou - Malléoles - Cotes - Oreilles - Tète maxillaires - Coudes - Région temporale. 3- MALADE EN DECUBITUS VENTRAL - Epine iliaque - Orteils - Genoux - Seins - Oreilles - Maxillaires - Région temporale - Région pubienne (organes génitaux). - Phalanges - Orteils - Région claviculaire. 4- MALADE EN POSITION ASSISE - Région ischiatique - Creux poplité - Talon - Epine dorsale selon le cas
V- COMPLICATIONS On peut avoir : - Une destruction du nerf sciatique poplité externe - Une destruction du tendon d Achille ou du calcanéum - Une arthrite coxo-fémorale - Une ostéite. - La septicémie VI- PREVENTION DES ESCARRES Chez les malades alités, les escarres constituent une complication fâcheuse de la maladie diagnostiquée à l entrée, d où l importance de leur prévention. Celle-ci est du ressort du soignant et doit être entreprise systématiquement chez : - Tout malade privé de sensibilité (comateux, paralysé) - Malade, ne pouvant se mouvoir à cause de la douleur, de sa position (rhumatisant, fracturé) - Malade présentant, des troubles de la circulation sanguine (cardiaque, vieillard). Cette prévention consistera en des soins d hygiène (toilette), de réfection de lit suivis de massage trophique, des mobilisations au lit, de changements de positions et de point de pression avec l utilisation de matelas alternating. 1- MATERIEL - Matériel de soins d hygiène (Voir cours sur toilette du malade). - Matériel de massage (Alcool camphré ou alcool à 70 ou eau de toilette titrée à 70, Talc officinal ou médical) - Matériel pour changement de position (Tableau de changement de position, Matelas altermating, planche). 2- TECHNIQUE : - Faire la préparation psychologique du malade ; - Faire la toilette du malade (voir cours sur toilette du malade) ;
- Changer les draps de lit (voir cours sur la réfection du lit) ; - changement de positions et de points de pression - Procéder au massage du malade (massage trophique). a- MASSAGE TROPHIQUE : Le massage doit se faire sur corps propre et sur draps propre. Il permet d activité la circulation au niveau des régions les plus exposées. Pour être efficace, il doit durer environ 10 mn et pourra être renouvelé selon les facteurs de risque. Comme matériel, nous avons besoin de l alcool camphré de préférence à défaut, de l alcool à 70, à défaut de ces 2 produits, de l eau de toilette titrée à 70 et de talc officinal ou médical. On préfère l alcool camphré car c est un rubéfiant c est à dire qu il entraine une congestion momentanée due à l accélération du sang des profondeurs vers la périphérie. Pour la prévention des escarres, trois sortes de massages (manœuvres) sont privilégiées : L EFFLEURAGE Il prépare l organisme à des massages profonds et qui demande une souplesse des poignets et des mains. Le contact doit être constant et doux. Comme effet, il entraine une desquamation de la peau, une élévation de la température cutanée locale d où une accélération du flux sanguin. LA FRICTION C est une sorte de massage qui déprime la peau en entrainant ainsi une le massage des plans profonds sous cutané. On note les mêmes effets que pour l effleurage. LE PETRISSAGE C est un massage profond qui aspire le sang des profondeurs vers la périphérie entrainant ainsi l élimination des toxines. L effleurage sera repris à la fin du massage pour laisser au malade une sensation de bienêtre. Le talc sera utilisé à la fin du massage pour calmer les irritations dues aux produits utilisés mais prévient aussi l érythème (1 er signe de la présence des escarres). Toutefois il faudra mettre un léger film de talc homogène car l excès, avec la sueur peut laisser en place des grumeaux qui agiront comme les croutes de pain sur le lit et ceci est
beaucoup plus valable chez les personnes qui présentent des replis cutanés. Pour la technique, à faire en TP. b- CHANGEMENTS DE POSITION : But : éviter la pression prolongée sur un point. Technique : Le malade sera installé successivement en différents positions. Pour être efficace, ce changement se fera toutes les 3 heures en moyenne, de jour comme de nuit. D où la nécessité de confectionner un tableau de changement de position. EXEMPLE DE TABLEAU DE CHANGEMENT DE POSITION horaires positions Signature du soignant/obs 8h-11h Décubitus Latéral droit 11h-14h Décubitus ventral 14h-17h Décubitus Latéral gauche 17h-20h Décubitus dorsal horaires positions Signature du soignant/obs 20h-23h Décubitus Latéral droit 23h-02h Décubitus ventral 02h-05h Décubitus Latéral gauche 05h-08h Décubitus dorsal c- Changement de points de pression avec l utilisation de matelas alternating : Comme pour le changement de position, il permet de varier de manière régulière et permanente les points de pression et d assurer un léger massage d appoint. Il ne suffit pas à lui seul et sera associé au massage et aux changements de position. Pour que le matelas soit efficace, il faut placer une planche en bois sur le matelassier avant de l y déposer. d- MOBILISATION PASSIVE : Le but est de favoriser une meilleure circulation du sang par la contraction musculaire. Il faudra faire au malade des mouvements tels que : - Mobilisation de l articulation de la cheville ;
- Mobilisation de l articulation de la hanche ; - Mobilisation de l articulation du genou. e- MOBILISATION ACTIVE : Le malade conscient est capable lui-même d exécuter les différents mouvements. Cas du malade immobilisé par exemple sous plâtre : - Montrer au malade comment contracter les muscles sur membre sain (mouvement de la cheville, raidissement du genou, contraction des muscles de la hanche) ; - Lui demander de faire les mêmes contractions au niveau du membre sur plâtre en insistant sur l importance des gestes. f- SOINS D HYGIENE GENERALE : Ils s attaquent aux causes favorisantes. VII- TRAITEMENT CURATIF : Il varie selon le stade: - Stade d érythème : D extrême urgence, modifier les points d appui : changement de position à effectuer toutes les 3 heures, utilisation de matelas altermating. Faire un massage pendant 15mn au moins matin et soir. - Stade de la plaque de désépidermisation : Il constitue aussi une urgence ; appliquer les mêmes soins qu au stade précédent. Etre sobre de toute application médicamenteuse. - Stade de la mortification : Essayer de provoquer le plus rapidement possible l élimination de la zone escarrifiée par du nitrate d argent ou du sérum glucosé hypertonique ou d autres détergents. Faire un nettoyage chirurgical en enlevant à la pince à disséquer et aux ciseaux ou à la lame de bistouri les zones escarrifiées lorsqu elles commencent à décoller. L idéal est d obtenir le plus rapidement possible une plaie propre, débarrassée de tous ses débris nécrosés, et favorable à la réparation. - Stade de la réparation : Application de produits cicatrisants (tulles gras, pommade cicatrisante etc.) Dans les pertes de substances étendues, qui, après un traitement médical prolongé ne manifestent aucune tendance à la cicatrisation, le chirurgien peut recourir à une greffe pour assurer la guérison (auto greffe de préférence). Il est indiqué de donner, au malade une nourriture riche en protéines et en vitamines.