GUIDE PRATIQUE DE L ASSURANCE MALADIE : Vous trouverez dans ce guide pratique les points essentiels de la réforme de l assurance-maladie : forfait de 1 euro, médecin traitant, aide à l acquisition d une complémentaire santé, nouvelles règles pour la prise en charge des affections de longue durée, nouvelles modalités de délivrance des arrêts de travail. Il présente également les nouveaux tarifs des consultations médicales dans et hors du parcours de soins coordonné. A ce propos, sachez que les remboursements complémentaires versés par votre mutuelle sont désormais encadrés. Elle ne peut prendre en charge le forfait de 1 euro, ni les dépassements de tarif en cas de non-respect du parcours de soins. Enfin, un chapitre est consacré au dossier médical personnalisé et informatisé, qui doit être généralisé à l ensemble des Français en 2007. Médecin traitant Un dispositif fondamental pour la réforme Depuis le 1er juillet 2005, tout assuré social âgé de plus de 16 ans doit choisir un médecin traitant et passer par lui avant de consulter un spécialiste, sous peine d être moins remboursé. Déclaration obligatoire Le choix du médecin traitant concerne tous les assurés à partir de 16 ans. Vous deviez le déclarer à votre caisse d assurance-maladie avant le 1er juillet 2005. Toutefois, si vous ne l avez pas déjà fait, il vous est encore possible d effectuer cette démarche à la première consultation avec le médecin choisi. Quel médecin? Il peut s agir d un généraliste ou d un spécialiste qui exerce dans un cabinet, à l hôpital ou dans un centre de santé. En pratique, c est le médecin généraliste souvent le médecin de famille qui joue ce rôle. S il travaille dans un cabinet avec d autres médecins, on peut, lorsqu il n est pas disponible, consulter un autre praticien du même cabinet sans pénalités. Les patients qui ont un médecin réfèrent doivent désigner un médecin traitant. Comment le déclarer? Il suffit de remplir avec le médecin choisi le formulaire intitulé «déclaration de choix du médecin traitant», que vous avez dû normalement recevoir chez vous. Vous pouvez aussi le télécharger sur www.ameli.fr (pour les salariés), www.canam.fr (pour les professions indépendantes) et www.msa.fr (pour les agriculteurs). Adressez-le ensuite à votre caisse primaire d assurance-maladie.
Peut-on en changer? Il est possible de changer de médecin traitant sans avoir à justifier sa décision. La seule formalité à respecter est de remplir avec le nouveau médecin un autre formulaire de déclaration de choix du médecin traitant (qui annulera le choix précédent). Quel est son rôle? Il est chargé de tout le suivi médical de son patient : soins, conseils de prévention, proposition d examens Il est tenu de gérer le dossier médical personnel qui sera généralisé en 2007. Si nécessaire, il doit orienter son patient dans le système de soins vers un confrère spécialiste : le médecin correspondant. Ce dernier doit informer, avec l accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmettre toutes les informations complémentaires. Et quand il n est pas là? En cas d absence du médecin traitant, il est possible de consulter son remplaçant. S il n a pas de remplaçant, vous pouvez consulter le médecin de votre choix. Vacances, déplacement Si vous êtes en vacances ou en déplacement, vous pouvez consulter un autre médecin, sans conséquence sur le remboursement des soins. Accès direct aux spécialistes Il n est pas nécessaire de voir son médecin traitant avant de consulter un ophtalmologiste, un gynécologue, un psychiatre, un neuropsychiatre, un neurologue ou un pédiatre. Pour les autres spécialités, le passage par le médecin traitant est obligatoire si l on ne veut pas subir une baisse de remboursement. En cas de maladie chronique, on peut accéder aussi directement à son médecin spécialiste si le suivi ou le traitement le prévoit. Chirurgiens-dentistes Les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant. Comme par le passé, vous pouvez les consulter directement. Vous serez remboursé normalement. L avis de la mutualité La mutualité soutient le principe du parcours de soins et du médecin traitant. Mais elle alerte les patients sur le fait que, même s ils font ce choix, ils risquent d être moins bien remboursés qu auparavant. Ils devront faire face à des dépassements tarifaires. La mutualité s est engagée à ne pas prendre en charge les dépassements tarifaires en dehors de ce dispositif coordonné. Les nouveaux tarifs Vous suivez le parcours de soins coordonné.
MÉDECIN TRAITANT GÉNÉRALISTE Honoraires 23 MÉDECIN TRAITANT SPÉCIALISTE Honoraires 25 Sécu : 16,50 Mutuelle : 7,50 CORRESPONDANT SPÉCIALISTE Suivi régulier Secteurs I et II sous option de coordination : 28 Sécu : 18,60 Mutuelle : 8,40 Avis ponctuel Secteurs I et II sous option de coordination : 44 Sécu : 29,80 Mutuelle : 13,20 Sécu : 29,80 Mutuelle : 13,20 CORRESPONDANT GÉNÉRALISTE Secteurs I et II sous option de coordination : 25 Sécu : 16,50 Mutuelle : 7,50 Spécial istes en accès di rect GYNÉCOLOGUES ET OPHTALMOLOGISTES Secteurs I et II sous option de coordination : 28 Sécu : 18,60 Mutuelle : 8,40 PSYCHIATRES ET NEUROLOGUES Secteurs I et II sous option de coordination : 41 Sécu : 27,70 Mutuelle : 12,30 Sécu : 23,01 Mutuelle : 10,29 CHIRURGIENS-DENTISTES Ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant. Tarif de base de la consultation : 21 Sécu : 14,70 Mutuelle : 6,30 Enfants et adolescents (jusqu à 16 ans) PÉDIATRE Honoraires 28 (31 pour les moins de 2 ans) Sécu : 19,600 (23,20 pour les moins de 2 ans) Mutuelle : 8,40 (9,30 pour les moins de 2 ans) Sécu : 16,10 (21,10 pour les moins de 2 ans) (quel que soit l âge)
GÉNÉRALISTE Honoraires 25 de 2 à 6 ans (27 pour les moins de 2 ans, 23 de 6 à 16 ans) Sécu : 17,50 (18,90 pour les moins de 2 ans, 16,10 de 6 à 16 ans) Mutuelle : 7,50 (8,10 pour les moins de 2 ans) Sécu : 17,50 (18,90 pour les moins de 2 ans) Mutuelle : 7,50 (8,10 pour les moins de 2 ans) SPÉCIALISTE Honoraires 28 Sécu : 19,60 Mutuelle : 8,40 Sécu : 16,10 Hors parcours de soins* GÉNÉRALISTE Honoraires 23 Sécu : 5,90 au maximum Sécu : 5,90 au maximum SPÉCIALISTE Honoraires 33 au maximum Sécu : 6,50 Mutuelle : 7,50 Sécu : 5,90 *ces chiffres peuvent être modifiés par des décrets non parus lors de la mise sous presse de ce document. D après un document Fnmf.
Protection complémentaire Aide à l acquisition d une mutuelle Les personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond de la couverture maladie universelle (Cmu) complémentaire peuvent bénéficier d une aide pour l acquisition d une mutuelle. Qui peut en bénéficier? Toutes les personnes ayant une résidence stable et régulière et dont les revenus ne dépassent pas le plafond de la Cmu complémentaire de plus de 20% soit : 9 134 par an pour une personne seule, 13 700 par an pour un couple, 16 441 par an pour un couple avec un enfant, 19 181 par an pour un couple avec deux enfants, pour les foyers composés de plus de 4 personnes, il faut ajouter 3 653,45 par an au premier montant pour toute personne supplémentaire. Les conditions Le contrat auquel vous adhérez doit être : individuel (les contrats collectifs obligatoires en sont pas concernés) responsable (il ne doit pas prendre en charge les sommes normalement dues par l assuré). Montant de l aide Le montant de l aide attribuée varie selon l âge et le nombre de personnes composant le foyer. Il est de : 75 par bénéficiaire âgé de moins de 25 ans, 150 par bénéficiaire âgé de 25 à 59 ans, 250 par bénéficiaire de 60 ans et plus. Exemple : Soit un foyer composé de deux adultes âgés de 42 et 45 ans et de deux enfants âgés de 16 et 17 ans, tous affiliés au même organisme complémentaire. Le montant total de la cotisation annuelle de la famille est de 1000. La réduction pour l ensemble du foyer sera de 450 (150 par adulte et 75 par enfant). La cotisation annuelle effectivement due sera de 550. Nature de l aide Pour les assurés, il s agit d une réduction de la prime (ou cotisation) due à l organisme complémentaire. Cette réduction accordée par l organisme complémentaire est appelée «crédit d impôt», car son montant est déduit de la contribution versée au fonds Cmu par tous les organismes complémentaires pour financer la Cmu complémentaire. A qui s adresser? Pour demander l aide à l acquisition d une couverture maladie complémentaire, il faut remplir un formulaire appelé «protection complémentaire santé» et le remettre, accompagné des pièces justificatives demandées, à votre caisse primaire d assurance-maladie (Cpam). Ce dossier peut également être déposé dans un centre communal d action sociale (Ccas), un service social, un hôpital ou auprès d une association agréée. Comment ça se passe? La Cpam vérifie vos ressources et vous délivre, si vous pouvez y prétendre, une «attestation de droit à déduction sur les cotisations de primes de protection complémentaire santé». Cette attestation est valable pendant six mois. Vous avez donc six mois pour choisir un organisme complémentaire. L attestation que vous présentez lors de votre adhésion comporte le montant de l aide à laquelle vous avez droit.
L avis de la mutualité Ce dispositif ne fait que prolonger celui qui a été mis en place en 2002 et qui n avait concerné que 3500 personnes. Il est loin de la revendication mutualiste d un crédit d impôt ouvert à tout souscripteur d un contrat complémentaire solidaire, et qui serait de nature à rétablir l égalité entre les différents types de contrats, qu ils soient collectifs ou individuels. Affections de longue durée Les nouvelles règles de la prise en charge à 100% L assurance maladie prend en charge à 100% 7 millions d assurés souffrant d une affection de longue durée (Ald). Désormais, un protocole de soins doit être établi, qui sera présenté par le patient à chaque consultation. Seuls sont remboursés totalement les soins liés à l Ald. Qu est-ce que l Ald? Une affection de longue durée est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique justifient une prise en charge à 100% par l assurance maladie. Il en existe trois catégories : > les affections exigeant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrite sur la liste «Ald 30» : cancer, diabète, hypertension artérielle, maladies génétiques.. > les affections graves, non inscrites sur la liste, mais exigeant un traitement supérieur à six mois, lui aussi très coûteux (exemples : malformation congénitale des membres, embolies pulmonaires à répétition, dégénérescence maculaire) ; > les polypathologies : lorsque le patient souffre de plusieurs maladies entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d une durée prévisible supérieure à 6 mois. La plupart des maladies dites «orphelines» font partie directement ou indirectement de la liste Ald 30 et toutes les maladies héréditaires (hémophilie, mucoviscidose ) y sont inscrites. Reconnaissance de l Ald et protocole de soins L Ald est constatée par le médecin traitant et le médecin-conseil de l assurance maladie. Ils établissent ensemble un protocole de soins permettant l entrée dans un parcours de soins coordonné. En plus du diagnostic de la maladie, ce document précise les soins et les prestations nécessaires au traitement et au suivi (visites, examens, médicaments ). Il sera révisable périodiquement en fonction de l état de santé du patient et des avancées thérapeutiques. Ce protocole devra désormais être signé par le patient (ou par le représentant légal s il s agit d un mineur). Pour être couvert à 100%, il faudra présenter ce document lors de chaque consultation liée à l Ald, sauf en cas d urgence. Un nouvel imprimé, tenant compte des nouvelles dispositions, se substituera peu à peu à l actuel (dit «protocole d examen spécial», ou Pires). Prise en charge Seuls les soins et traitements médicaux en lien avec une Ald sont exonérés du ticket modérateur* et pris en charge à 100%, y compris les médicaments remboursés à 65% (vignette bleue). Les soins non liés à l Ald sont remboursés au taux normal. Le médecin utilise une ordonnance spéciale, «bizone», pour différencier les soins et traitements médicaux en rapport avec l affection de ceux des autres affections, qui, elles, sont prises en charge dans les conditions habituelles. * Le ticket modérateur est la part restant à la charge de l assuré. ANCIENS ET NOUVEAUX PATIENTS Le nouveau dispositif devrait s appliquer aux entrants dès cet automne. Pour les patients déjà en affection de longue durée, il entrera en vigueur de manière échelonnée lors du renouvellement de la période d exonération.
Quelques Ald : Accident vasculaire invalidant Cardiopathie congénitale Insuffisance cardiaque grave Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant Épilepsie grave Myopathie Hémophilie Hypertension artérielle sévère Infarctus du myocarde Maladie d Alzheimer et autres démences (nouveau) Maladie de Parkinson Insuffisance respiratoire chronique grave Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécial (mucoviscidose) Néphropathie chronique grave Affections psychiatriques de longue durée (nouveau) Rectocolite hémorragique évolutive Sclérose en plaques Sida Suites de transplantation d organe Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Arrêts de travail Salariés malades sous haute surveillance La réforme de l assurance-maladie a apporté quelques changements dans les modalités liées aux arrêts de travail : délais de l envoi de l avis, prolongation d un arrêt et pénalités en cas d abus. Prescription de l arrêt C est le médecin traitant, son remplaçant ou un médecin spécialiste qui vous prescrit l arrêt de maladie. Vous avez quarante-huit heures pour informer le service médical de votre caisse primaire d assurance maladie (Cpam) et votre employeur, ou votre agence Assedic si vous êtes chômeur indemnisé. Si ce délai de quarante huit heures n est pas respecté, votre Cpam vous informe du retard constaté et de la sanction à laquelle vous vous exposez en cas de récidive dans les vingt quatre mois suivants. En cas de récidive sauf si vous pouvez justifier de l impossibilité d envoyer votre arrêt de travail dans les quarante heures -, le montant des indemnités journalières pour la période comprise entre la date de prescription et l envoi de l avis est réduit de 50%. Prolongation de l arrêt La prolongation d un arrêt de travail ne peut être faite que par le médecin qui a prescrit l arrêt initial ou par le médecin traitant. Si vous ne respectez pas cette règle sauf en cas d impossibilité pour vous de consulter ces médecins -, l arrêt n est pas indemnisé. Vous disposez à nouveau d un délai de quarante huit heures pour envoyer l avis au médecin conseil de votre Cpam et à votre employeur (ou à l Assedic). Sorties et absences Avec l accord de votre médecin, vous pouvez vous absenter de votre domicile pendant votre arrêt de travail, mais uniquement pendant les heures autorisées et pour une durée inférieure à trois heures. Ces horaires sont indiquées sur l arrêt de travail. Vous devez respecter ces horaires de sorties pendant toute la durée de l arrêt, y compris les samedis, dimanches et jours fériés. Si vous ne respectez pas ces règles, le montant de vos indemnités journalières peuvent être réduit, ou leur versement suspendu.
Lorsque cela se justifie médicalement, vous pouvez quitter votre domicile pendant l arrêt et séjourner en dehors de la circonscription de votre Cpam, à condition d en avoir obtenu l autorisation au préalable. Pendant ce séjour, vous devez respecter les horaires de sortie prescrits. Arrêts de plus de trois mois Pour les arrêts de plus de trois mois, le médecin-conseil de la Sécurité sociale, à son initiative et en liaison avec le médecin traitant, peut solliciter le médecin du travail pour «préparer et étudier les conditions et modalités de la reprise de travail ou envisager les démarches de formation». En cette circonstance, l assuré peut se faire assister d une personne de son choix. Reprise du travail Lorsque vous reprenez le travail à la date prévue, il n y a pas de démarche à faire. Si vous reprenez plus tôt, vous devez en avertir votre Cpam dans les vingt quatre heures. Le médecin traitant peut prescrire la reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique. Dans ce cas, les indemnités journalières peuvent éventuellement être maintenues, totalement ou en partie, sur avis du médecin conseil. À la demande de l employeur L employeur peut demander à un médecin (qu il devra rémunérer) d effectuer une contre-visite uniquement s il verse à son salarié des indemnités complémentaires pendant la période d arrêt de travail. Lorsque le médecin estime que l arrêt n est pas justifié ou qu il est trop long, le salarié risque de perdre le complément de salaire s il ne reprend pas le travail. Cette sanction est encourue également si le salarié refuse de se soumettre à l examen médical du praticien. Aucune autre sanction ne peut être prise à l encontre du salarié. CONTRÔLE Pendant un arrêt de courte durée, vous pouvez être contrôlé par le service du contrôle médical de l assurance maladie. Pour les arrêts de maladie de plus de soixante jours ; le contrôle est systématique. Dossier médical personnel Le deuxième pilier de la réforme Avec le dispositif du médecin traitant, le dossier médical du personnel (Dmp) et l un des éléments clés de la réforme de l assurance maladie. Il sera d abord utilisé sur des sites pilotes à partir d octobre prochain. Il devrait être généralisé à la France entière à la mi-2007. Qu est ce que c est? Le dossier médical personnel (Dmp) est un dossier unique, informatisé, délivré à chaque bénéficiaire de l assurance maladie de plus de 16 ans. Il appartient au patient, qui est le seul détenteur du code d accès. Il permettra de suivre le cheminement du malade dans le système de soins. Que contiendra-t-il? Les professionnels de la santé, en ville et à l hôpital, y reporteront les éléments diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que le compte rendu de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé. Le dossier comprendra également un volet consacré à la prévention. Informatisé, il sera «stocké» chez un «hébergeur de données de santé à caractère personnel» agréé. Qui aura accès aux données? Seul le patient a accès automatiquement à son dossier sur Internet. Lui seul décide également qui, en dehors de lui-même, peut le consulter. Les personnes susceptibles de lu demander l autorisation de consulter son dossier sont : tous les médecins, y compris les hospitaliers ; les membres des services d urgences.
Le médecin traitant devra le tenir à jour. Ni le médecin du travail, ni les organismes complémentaires (mutuelles ou compagnies d assurances privées) ne pourront y accéder, pas même lors de la souscription d un contrat exigeant une évaluation de l état de santé du souscripteur. Dossier et carte vitale Le Dmp ne sera pas stocké sur la puce de la Carte Vitale, comportant photo et éléments de biométrie, sera la cl» autorisant l accès par le praticien au Dmp. Utilisée conjointement avec la carte du professionnel de a santé5cps) ou avec un code personnalisé, elle permettra au médecin traitant, en votre présence et avec votre accord, d avoir accès à votre dossier. Garantie de confidentialité L accès au dossier médical personnel sera restreint par la nécessité d utiliser à la fois la carte professionnelle de santé(cps) de médecin et la carte vitale du patient. Concrètement, chaque médecin pourra consulter, sur Internet, le dossier du patient qui aura présenté sa carte vitale et le mettre à jour. Le patient pourra-t-il refuser l accès à son Dmp? Le patient sera libre d interdire à un médecin l accès à son dossier. Mais il risquera dans ce cas des pénalités financières, sous la forme d une diminution des remboursements des actes médicaux. L avis de la mutualité La mutualité est favorable au principe du dossier médical personnel. Celui-ci est déjà en service dans les centres de santé de la Fédération des mutuelles de France (FmF). Mais, pour la FmF, il est important que l on se place dans une logique de qualité des soins, et non de contrôle et de pénalisation financière des assurés. Concernant le contenu du dossier ; le malade risque de se montrer réticent à voir figurer certaines données tant qu il n aura pas de garanties sur leur utilisation. «Hébergement du dossier» Le dossier médical n existera que sous forme informatisée. Il sera accessible sur Internet. Les informations seront stockées chez un hébergeur de données de santé à caractère personnel. Les hébergeurs seront désignées au terme d un appel d offres. Ils seront sélectionnés en fonction de leur fiabilité, notamment en matière de confidentialité des données. Ils seront agrées «hébergeurs de données de santé» par un décret. Le patient sera libre de choisir son hébergeur et pourra en changer s il le souhaite. Forfait de 1 euro L assuré mis à contribution Depuis le 1er janvier 2005, la Sécurité sociale déduit des remboursements une participation forfaitaire de 1 euro pour chaque consultation médicale, radiographie ou analyse biomédicale. Qui est concerné? Tous les assurés, sauf : les jeunes de moins de 18 ans au 1er janvier de l année en cours ; les femmes enceintes, du 1er jour de grossesse au 12e jour après l accouchement ; les bénéficiaires de la Cmu complémentaire ou de l aide médicale d Etat. Pour quels actes médicaux? La participation forfaitaire de 1 euro s applique pour toute consultation prise en charge par l assurance-maladie et réalisée par un médecin généraliste ou spécialiste, que ce soit à son cabinet, au domicile du patient, dans un dispensaire ou dans un centre de soin, en consultation ou aux urgences à l hôpital, ainsi qu aux examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale. Par contre, elle ne s applique pas aux consultations, actes ou soins réalisés par les chirurgiensdentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes) et en cas d hospitalisation complète.
Comment le paie-t-on? Cette contribution de 1 euro est déduite automatiquement de vos remboursements par la Sécurité sociale. La mutuelle n a pas le droit de le prendre en charge. Si vous bénéficiez du tiers payant (avance des frais), le forfait sera déduit d un remboursement ultérieur. L avis de la mutualité Dès les premières discussions sur la réforme, la mutualité s est élevée contre l instauration de ce forfait. Il s agit, estime-t-elle, d une mesure injuste et inefficace pour réguler les dépenses de santé. Elle ne peut qu accentuer les inégalités en matière de santé. Tiers payant Aux assurés qui ne fréquenteraient qu un centre de santé pratiquant le tiers payant total, la Cpam enverra en fin d année un relevé leur demandant de régler la contribution forfaitaire pour l année.