ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HAD MARTINIQUE LES 3S Boulevard Nelson Mandela - 97220 - Fort De France SEPTEMBRE 2014
SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 3 4 5 7 9 10 11 12 13 14 15 16 34 45 51 52 56 61 78 83 HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 2
PREAMBULE HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 3
L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 4
2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 5
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 6
HAD MARTINIQUE LES 3S Adresse : Boulevard nelson mandela 97220 Fort De France MARTINIQUE Site internet: http://www.hadmartiniqueles3s.com Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but non lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour 0 0 0 Hospitalisation à domicile 0 60 0 Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site principal. Hospitalisation à domicile Hospitalisation à domicile / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Des conventions de partenariat sont signées : - CHU de Fort-de-France, - CH du Lamentin, - CH Louis Domergue. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 7
2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 8
1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 9
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 10
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 11
4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 12
3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 13
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 14
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 15
Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic «Développement durable» a été établi par l'établissement. Le baromètre du développement durable en santé a été réalisé en août 2013 et validé par le comité de direction de l'établissement en octobre 2013. Ce baromètre est basé sur la mesure des indicateurs de progrès inscrits dans la convention signée entre le ministère de l'écologie, de l'énergie, du développement durable et de la mer, le ministère de la santé, les fédérations hospitalières et l'agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) le 27 octobre 2009 et portant engagement des établissements de santé dans le développement durable. Un volet «Développement durable» est intégré dans les orientations stratégiques. La politique de développement durable a été intégrée dans la politique générale de l'établissement validée en novembre 2012 et réactualisée en janvier 2014. L'établissement a adhéré en mai 2014 au Comité de développement durable en santé (C2DS). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 16
La stratégie, liée au développement durable, est déclinée dans un programme pluriannuel. La stratégie liée au développement durable est déclinée dans la politique de l'établissement pour la période 2012/2014. Un groupe de travail est responsable de la mise en œuvre des actions définies et décidées par la direction de l établissement. Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement. Les professionnels de l'établissement sont sensibilisés au développement durable et informés des objectifs de l'établissement. L'information est réalisée à travers le projet d'établissement et le programme qualité pluri annuel portés à la connaissance des professionnels. La CME a donné son avis sur le diagnostic de développement durable lors de la réunion d'avril 2013 avant validation du comité de direction d'octobre 2013. L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. L'établissement sensibilise les familles de patients au développement durable. Les informations nécessaires sont communiquées : tri des déchets en particulier. Des supports de sensibilisation sont mis en place au domicile du patient et celui-ci ou sa famille signe un engagement de respect des consignes. L'ARS a intégré dans le contrat d'objectifs et de moyens une partie "engagement sur le développement durable" pour laquelle l'établissement est engagé contractuellement. Les prestataires de service sont interrogés sur leur politique de développement durable et les attentes de l'établissement en la matière leur sont communiquées. Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. NA L'établissement n'a jamais été concerné depuis sa création par une opération de construction ou de réhabilitation de ses locaux et ne l est toujours pas à l heure actuelle. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. Le programme pluri annuel de développement durable est intégré dans la politique générale de l'établissement défini fin 2012 et réactualisé début 2014. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 17
Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.e Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est intégrée dans les orientations stratégiques. Une politique qualité et sécurité des soins est intégrée dans la politique générale de l'établissement pour la période 2012/2014, formalisée dans toutes ses composantes avec un cadre de référence, et une architecture de la démarche (objectifs priorisés clairement dégagés et évaluables selon des échéanciers définis avec des pilotes désignés). La gestion des risques est prise en compte dans cette politique qualité et sécurité des soins. Le management de la qualité et de la gestion des risques est prévu. Une cellule qualité, un comité de direction, une Conférence Médicale d Établissement (CME) sont en place et se réunissent régulièrement. L organigramme de fonctionnement des instances est défini et se vérifie sur le terrain. Le suivi des risques est assuré par un directeur chargé de la gestion des risques, des formations ciblées sur les risques à destination de professionnels ressources (directeur des soins, responsable qualité, pharmaciens) sont organisées. La CME se saisit du développement de la stratégie qualité et s implique dans la supervision des démarches d évaluation HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 18
des pratiques professionnelles. Elle a validé la politique en novembre 2012. Une révision de cette politique a été réalisée en janvier 2014. L'instance délibérante statue au moins une fois par an sur cette politique. Depuis la mise en place de la CME, celle-ci se réunit régulièrement et joue pleinement son rôle. En novembre 2012, la CME a donné un avis favorable sur la politique de l'établissement et le programme d'actions d'amélioration de la qualité correspondant. La CME a ensuite validé l'état des lieux réalisé en avril 2013. Le projet d'établissement avec sa partie programme d'actions a été revue début 2014. Le comité de direction élargi statue après l'avis de la CME. Le Conseil d'administration est informé des grands thèmes à développer, des démarches et des audits en cours et du programme qualité et gestion des risques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est diffusée dans l'établissement. Une délégation unique et un CHSCT sont en place et informés de la démarche qualité et de gestion des risques. L établissement a identifié une personne chargée de la communication en interne et en externe qui propose les solutions de communication adaptées aux messages à diffuser. Dans le cadre de la démarche qualité et gestion des risques, le journal interne "SA KA FET" informe les professionnels de l'établissement sur tous les sujets d'actualité, en particulier sur la politique qualité. Le journal n 7 diffusé pour la période juillet/septembre 2013 détaille les enjeux et les objectifs de la démarche qualité. Ce journal présente également un état des lieux général sur la qualité avec : - Le rappel des décisions prononcées par la Haute Autorité de Santé. - L'état d'avancement de tous les groupes de travail. - La synthèse des groupe de travail en lien avec les fiches action et les fiches de suivi. - Le calendrier de la visite de suivi dans le cadre de la procédure de certification V2010. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 19
Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction, sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par secteur d'activité. La direction de l'établissement a défini les objectifs et les indicateurs dans tous les domaines : ressources humaines, activité, suivi des entretiens de pré admission, circuit du médicament, coordination des soins, patients porteurs de bactéries multi résistantes (BMR), prise en charge des soins palliatifs, suivi du Burnout des aidants, service social, finances et fonction administrative, communication. Cette démarche est structurée dans un plan généralisé à la taille de l établissement. La diffusion vers les instances est organisée, principalement vers la CME. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus et sur la base du rapport de la CRU. La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est revue régulièrement à travers la politique globale de l'établissement. Celle-ci a été définie fin 2012 et revue début 2014. Elle tient compte du rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU) établi en 2013. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 20
Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de développement de l'epp est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La stratégie de développement de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) formalisée comporte la définition d'une politique intégrée au sein de la politique de l'évaluation des pratiques professionnelles validée en janvier 2014 et des objectifs déclinés en plan d'actions, associés aux moyens nécessaires à leur mise en œuvre. Le développement des EPP est également intégré dans le projet qualité-risque du projet d'établissement, dans le CPOM. Une stratégie de l'évaluation des pratiques professionnelles encadre l'organisation et le développement des EPP : principes, objectifs, déploiement, communication... Les différents objectifs sont intégrés dans le programme d'actions (PAQ) de l'établissement et suivis en CME et dans les instances. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'epp est en place. Pour améliorer l'organisation EPP, un groupe «EPP» pluriprofessionnel supervise les démarches d évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Ce groupe associe la direction, les médecins coordonnateurs, les pharmaciens, les soignants, l assistante qualité, la direction qualité et gestion des risques, la personne chargée de la communication et HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 21
une assistante administrative. La démarche opérationnelle est assurée par le service qualité sous la supervision de la CME. Les démarches s'inscrivent dans la logique de la politique d'amélioration de la qualité et la sécurité des soins et sont toutes suivies selon les mêmes modalités d organisation. Le choix des thématiques des EPP est laissé aux instances concernées, aux professionnels et au groupe EPP. Le choix des sujets d'epp est arrêté en CME après concertation, à partir des propositions émanant du terrain (besoin des soignants, recueil des événements indésirables...), elle est tenue informée de l'état d'avancement des EPP et des difficultés rencontrées. Les équipes médicales et paramédicales mènent des évaluations de pratiques professionnelles dans leurs domaines de compétences. Des évaluations sont menées sur les thématiques suivantes : prise en charge de la douleur et pertinence des prescriptions d antalgiques, tenue du dossier patient, suivi des prélèvements de laboratoire, évaluation des plaies et cicatrisation, évaluation des escarres, hygiène hospitalière, traçabilité de l administration des médicaments... La concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires est priorisée lors des différentes instances et facilitée par la composition des instances et la taille de l établissement.le programme «EPP» est défini, la dernière actualisation date de février 2014. Les missions et les responsabilités sont définies afin d'organiser le développement de l'epp dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. En grande partie Le déroulement des démarches EPP est défini : organisation, coordination, accompagnement, suivi des démarches, engagement des professionnels et communication. Ce déroulement est confié au groupe "EPP". Les objectifs relatifs à l'organisation globale de la démarche sont définis dans la politique et la stratégie des EPP. Les médecins coordonnateurs, les instances, l encadrement, les professionnels soignants et administratifs contribuent et mettent en œuvre la démarche. En pratique, lorsqu'une démarche EPP est envisagée, un HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 22
En grande partie groupe de travail est formé en cohérence avec le thème. Un référent est nommé pour piloter une EPP sans toutefois que les attendus et le champ d'intervention de ce pilote, ni les missions et responsabilités générales des différents acteurs ne soient précisées dans une fiche de mission ou dans un protocole global. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en œuvre de l'epp. L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches d'epp. L'accompagnement des professionnels pour la mise en œuvre de l'epp est réalisé par plusieurs professionnels formés à des méthodes d analyse. Le service qualité se positionne en tant qu'accompagnateur de terrain des démarches et apporte aux groupes des conseils méthodologiques et logistiques. L établissement suit l état d avancement et l impact de ses démarches EPP de façon organisée et régulière : identification d'un référent pour la coordination et le suivi, définition des modalités de suivi, périodicité des bilans. De plus, l établissement facilité l implication des professionnels en mettant en avant leur participation le plus souvent possible dans les audits et dans les analyses réalisés. Le service qualité-risque assure le suivi des démarches EPP. Ce suivi est présenté dans un tableau de bord, mis à jour pour chaque réunion et présenté en CME. La reconduction d'audits permet d'identifier les améliorations et l'impact des démarches comme c'est le cas pour plusieurs EPP (douleur, dossier, nutrition). Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'epp et des résultats obtenus. La présence de la personne chargée de communication dans le groupe EPP permet de structurer une communication adaptée aux professionnels et de mettre en œuvre un processus d information sur la stratégie de l établissement en matière de développement de l EPP et des résultats obtenus, en termes de cibles, d objectifs et de moyens. Le dispositif d information retenu repose sur différents moyens : - Affichage dans les locaux des travaux en cours. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 23
- Articles dans le journal interne. - Mises à disposition des comptes-rendus. - Information lors des réunions d équipe. - Implication recherchée des professionnels aux audits. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances. La communication vers les instances est structurée et facilitée par la petite taille de l'établissement d'une part et par la participation des différents membres des instances aux différentes commissions et de la CME d'autre part. Le comité de direction est informé des démarches EPP ainsi que la CME qui supervise la démarche et les instances concernées par les thèmes retenus. Les représentants des personnels sont informés dans le cadre des instances en place. Le bilan d'activité qualité-risque reprend les actions menées par les groupes de démarche EPP : EPP en cours et résultats en termes d actions d'amélioration des pratiques. Un tableau de bord des EPP est suivi et présenté à chaque CME. Ce tableau présente un état des actions EPP engagées, en cours ou finalisées avec la date de début et leur niveau d'avancement. La stratégie de développement de l'epp est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus. Les ajustements nécessaires sont réalisés en fonction des besoins lors des réunions du groupe "EPP" et de l avancement des groupes de travail. Un ajustement est programmé au moins une fois par an en CME. Cette stratégie a été révisée en début d'année 2014. Le groupe "EPP" présente les nouveaux thèmes à traiter. Le plan d actions à mener est constitué des résultats déjà obtenus (indicateurs IPAQSS, EPP, CREX). L'impact des actions d amélioration est mesuré par le suivi d un indicateur pour les EPP les plus abouties. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 24
Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.g Développement d'une culture qualité et sécurité Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a défini une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. L'établissement a défini une stratégie permettant d'impliquer et sensibiliser les professionnels sur la qualité et la sécurité des soins. Différentes instances sont en place et assurent pleinement leur fonction (Conseil d'administration, comité de direction, comité de direction élargi, Conférence Médicale d établissement (CME), Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et l'équipe opérationnelle d'hygiène, Comité de lutte contre la douleur (CLUD), Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN), Commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge (CRUQPC), Comité du Médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS), Délégation unique pour les représentants du personnel Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), comité de retour d'expérience (CREX)). Toutes ces instances traitent au cours de leurs réunions respectives de la thématique "qualité et sécurité des soins". Un bilan annuel est réalisé reprenant les actions prévues, les actions réellement mises en œuvre et des données chiffrées. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 25
La direction, la direction des soins, de la qualité, de la gestion des risques et de la communication incitent les professionnels, au fur et à mesure des besoins, à s'impliquer dans les démarches qualité et sécurité des soins. Dans le cadre du développement de la culture sécurité, une charte de confiance en faveur de la déclaration des évènements indésirables par les professionnelles a été formalisée en 2013. La participation active des professionnels est recherchée lors d une actualisation programmée des documents utilisés et lors des réalisations d audits. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont périodiquement informés sur la mise en œuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions, forums, séminaires, journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.). Les professionnels sont régulièrement informés sur la mise en œuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (actions développées, indicateurs suivis). Cette information est réalisée dans les différentes instances et dans le journal interne "SA KA FET" diffusé à tous les professionnels de la structure. Un comité de direction élargi est en place depuis fin 2011 et se réunit à périodicité définie. Toutes les instances sont en places et s'occupent des activités relevant de leurs compétences respectives et au cours desquelles les thèmes qualité et sécurité sont abordés. Des informations sont réalisées auprès des personnels lors des réunions institutionnelles. Des journées dédiées (prévention routière, lavage des mains, journée régionale CCLIN,) sont organisées. Des informations ciblées sont réalisées auprès des familles à l'admission. L'ensemble des actions développées sont intégrées dans un plan d'actions structuré. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La Direction et le président de la CME suivent le développement de la culture qualité et sécurité dans l'établissement. Un comité de direction et un comité de direction élargi auxquels participent la direction et le président de CME examinent les axes qualité et sécurité. Ces réunions font l'objet d'une structuration avec des temps définis qualité et sécurité permettant de suivre le développement de la culture qualité et sécurité. La présence d'une stratégie et d'un HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 26
programme qualité clairement définis et structurés concourt à un suivi régulier par la direction et le président de la CME. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 27
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.c Fonctionnement des instances Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les instances consultatives et délibérantes sont réunies à périodicité définie, et saisies sur toutes les questions qui relèvent de leurs compétences. Les instances consultatives et délibérantes sont réunies à périodicité définie et saisies sur toutes les questions qui relèvent de leurs compétences. Les instances en place au sein de l'établissement sont : - Le Conseil d'administration - Le comité de direction - Le comité de direction élargi - La Conférence Médicale d établissement (CME) - Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et l'équipe opérationnelle d'hygiène - Le Comité de lutte contre la douleur (CLUD) - Le Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN) - La Commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge (CRUQPC) - Le Comité du Médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) - La Délégation unique pour les représentants du personnel - Le Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) - Le comité de retour d'expérience (CREX). HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 28
Toutes ces instances se réunissent régulièrement en fonction d'un calendrier défini en début de chaque année civile. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont communiqués au sein de l'établissement. Les instances sont informées des suites données à leurs avis et décisions. Les réunions de chaque instance donnent lieu à un calendrier prévisionnel en début d'année civile auquel peut s'ajouter des réunions exceptionnelles si nécessaire, à l'établissement préalable d'un ordre du jour et à des procès-verbaux relatant les différents points traités et les décisions éventuellement prises. Toutes les informations relatives aux différentes instances sont communiquées aux professionnels concernés au sein de l'établissement. Les instances, quelles qu elles soient dont en particulier la CME, la délégation unique (DU) et le CHSCT, sont informées des suites données à leur avis et décisions par le suivi d'une réunion à l'autre des dossiers en cours et la réalisation d'un bilan annuel pour chaque instance. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le fonctionnement des instances est évalué (bilan, programme d'actions, suivi des actions, etc.). Chaque instance réalise un bilan annuel comprenant : - Le calendrier des réunions prévues - Le calendrier des réunions réellement tenues - Les actions prévues - Les actions réellement mises en œuvre avec leur suivi - Des données chiffrées. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 29
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.d Dialogue social et implication des personnels Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Les instances représentatives du personnel sont en place (délégation unique et comité d'hygiène et de sécurité -CHSCT-). Ces deux instances se réunissent selon un calendrier défini en début d'année. Les ordres du jour mettent en évidence que la concertation entre les partenaires sociaux et la direction est effective. Tous les professionnels participent au moins à un groupe de travail dans le cadre de la démarche qualité mise en place au sein de l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions, favorisant l'implication et l'expression du personnel, sont mises en œuvre au sein des secteurs d'activité. Des actions, favorisant l'implication et l'expression des professionnels, sont mises en œuvre au sein de l'établissement : réunions régulières avec les personnels, réunions tous les mois en comité de direction élargi, réunions événementielles (arbres de Noël, anniversaire de la création de la structure HAD, journée ou soirée thématique) avec les personnels. Des groupes de travail ont été initiées sur des thèmes tels que la sécurité routière, la nutrition, l éducation thérapeutique. Ils se réunissent régulièrement. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 30
Des groupes de parole sont mis en place, accompagnés par la psychologue. Les instances représentatives du personnel sont en place (délégation unique et CHSCT). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Le dialogue social est évalué par deux indicateurs : la tenue des réunions de la Conférence Médicale d Établissement (CME), de la délégation unique, du CHSCT et les résultats de l enquête trimestrielle de satisfaction du personnel. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 31
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projet d'établissement. De très nombreux tableaux de bord avec indicateurs ont été définis pour tous les domaines, en particulier : ressources humaines, activité, suivi des entretiens de pré admission, circuit du médicament, coordination des soins, patients porteurs de bactéries multi résistantes (BMR), prise en charge des soins palliatifs, suivi du Burnout des aidants, service social, finances et fonction administrative, communication. Tous ces indicateurs sont en place, structurés dans un plan d ensemble et permettent de piloter l'établissement en rapport avec le projet d'établissement. L'établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers. L'établissement a défini sa stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord. Les résultats sont portés à la connaissance des professionnels concernés au sein de l'établissement. Pour les usagers, la communication porte sur les indicateurs devant être portés obligatoirement à la connaissance du public : Indicateurs Pour l'amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) et l'indicateur composite des activités de lutte contre infections nosocomiales (ICALIN). HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 32
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de Direction de l'établissement et des secteurs d'activité. Les tableaux de bord sont examinés aux réunions de la direction et comité de direction élargi. Chaque instance en place examine les indicateurs qui la concerne. Les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés, et rendus publics par l'établissement de santé. La communication porte sur les indicateurs devant être portés obligatoirement à la connaissance du public (Indicateurs IPAQSS et ICALIN). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. L'établissement analyse et compare ses résultats à ceux d'autres structures similaires (comparaisons externe et interne). La démarche de développement d indicateurs est structurée et étendue à tous les domaines d activité de l établissement. La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi des indicateurs. La politique globale constituant le projet d'établissement a été établie fin 2012 et a été réactualisée début 2014. L'établissement analyse et compare ses résultats à ceux d'autres structures, principalement en fonction des informations transmises par la Fédération Nationale des Établissements d'hospitalisation à domicile (FNEHAD), seule structure permettant des comparaisons avec des établissements similaires. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 33
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 34
Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.d Qualité de vie au travail Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La qualité de vie au travail fait partie des orientations stratégiques de l'établissement. Des réunions régulières sur la thématique qualité de vie au travail sont organisées. L'environnement des professionnels est pris en compte comme par exemple la location de nouveaux véhicules adaptés au déplacement sur l'île de la Martinique. La charge de travail est définie et les horaires adaptés. L'accès à des formations est valorisé. Une démarche structurée d'évaluation annuelle des professionnels a été initiée dès 2012. Les instances représentatives du personnel sont en place (délégation unique et comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) et se réunissent conformément à la règlementation. Des groupes de parole animés par la psychologue sont en place. Un comité de direction élargi se réunit deux fois par mois depuis fin 2011 et traite régulièrement de la qualité de vie au travail. Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail a été défini en lien direct avec le programme d'amélioration de la qualité des soins. Le document unique est en place. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 35
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont mises en œuvre. Les actions définies dans le plan d'amélioration de la qualité de vie au travail sont mises en œuvre comme le choix de véhicules mieux adaptés à la géographie de l Ile de la Martinique, la redéfinition des horaires de travail. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont évaluées. De nombreux tableaux de bord sont développés en particulier : - Suivi des contraventions (excès de vitesse). - Accidentologie permettant la mise en place d'information à la sécurité routière. - Bilan social. - Absentéisme. Les résultats des tableaux de bord sont présentés en comité de direction élargi et aux instances concernées. La satisfaction du personnel est évaluée. La satisfaction des professionnels est évaluée tous les trimestres par l'utilisation d'un questionnaire spécifique. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 36
Référence 5: Le système d'information Critère 5.c Gestion documentaire Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un dispositif de gestion documentaire est en place. Le dispositif en place s'appuie sur une procédure de gestion documentaire mise à jour en novembre 2013. L'ensemble des documents a été recensé et actualisé pour être intégré dans la logique de classement et d'identification préconisée. Les documents sont communiqués aux professionnels sur support papier ou accessibles sur la base de gestion informatisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le dispositif est connu des professionnels. Des informations régulières sont faites aux professionnels en rapport avec la création ou l'actualisation de documents. Même s'ils consultent peu la base documentaire informatisée, ils connaissent les procédures en place et les documents qui leur sont soit communiqués individuellement, soit expliqués lors de séance d'information (exemple, en avril, avec le circuit du médicament) et accessibles sur support papier. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 37
Les professionnels ont accès aux documents qui les concernent. Une gestion des documents est en place et les professionnels ont accès aux documents dont ils ont besoin. Les évolutions de la gestion documentaire permettent de s'assurer de la version en cours. Les documents présentés lors de la visite respectent la charte graphique, l'identification, la datation et la mise à jour. Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Une gestion des documents est en place. De nombreux documents sont produits au fur et à mesure des besoins. La méthodologie de la gestion documentaire permet de s'assurer de la version en cours. Un référencement des documents existants a permis l'élaboration d'un tableau informatique de suivi des procédures qui mentionne la date de création et d'actualisation des documents. Ce tableau de suivi des documents permet de planifier les éventuelles révisions. Ces révisions sont programmées à un moment donné, elles sont réalisées par une implication concertée et organisée des professionnels de l'had. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration. Un état des lieux du dispositif de gestion documentaire a été réalisé à la suite de la visite de certification pour aboutir à la révision de la procédure de création et de gestion des documents qualité. Un bilan qualité/risque annuel est réalisé. Plusieurs actions d'amélioration ont été mises en place à la suite de cet état des lieux : - Actualisation de la procédure. - Implication forte des professionnels pour actualiser et rendre conforme les documents déjà existants. - Définition dune stratégie de communication autour des documents. - Réalisation de temps thématiques permettant de renforcer les connaissances des professionnels. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 38
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.g Gestion des fonctions logistiques au domicile Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD. Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé détermine un processus permettant la mise à disposition des matériels médicaux adaptés aux besoins des patients. La mise à disposition du matériel biomédical et hôtelier est formalisée dans une convention impliquant plusieurs prestataires (trois prestataires dont un principal). L établissement ne dispose pas de pharmacie à usage interne (PUI). Il assure cependant l'approvisionnement en dispositifs médicaux, celui des médicaments étant assuré par les officines de ville ou les pharmacies des CH pour les médicaments en rétrocession. Les besoins font l'objet d'un recueil préalable lors d une visite de pré-admission réalisée dans un premier temps dans les locaux de l'had puis au domicile du patient. Ce recueil tient compte de l'état de santé du patient et de l environnement au domicile. Cette organisation est mentionnée dans plusieurs protocoles comme par exemple "Circuit des dispositifs médicaux au domicile", "Gestion des dispositifs médicaux au domicile", Gestion des interventions biomédicales au domicile". Lors des visites de préparation d'admission, une fiche de commande de matériel médical est renseignée, communiquée à la secrétaire en charge du suivi avec les HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 39
En cas de rupture d'un produit, des solutions de substitution sont prévues. prestataires, puis transmise au prestataire avec une prévision des délais de livraison. La mise à disposition des matériels et équipements est vérifiée au moment de l'admission et réévaluée régulièrement au cours de la prise en charge en fonction notamment de l'évolution du projet thérapeutique. Cette évaluation est tracée dans le logiciel utilisé dans une rubrique logistique spécifique. Le partenariat passé avec les prestataires de matériel permet de répondre à une rupture de produit ou de trouver des solutions de substitution pour répondre à un besoin ponctuel ou urgent. L'établissement travaille avec un prestataire principal, qui s'engage, par convention par tous moyens qui lui sont propres sur une astreinte 24h sur 24. Pour les dispositifs médicaux stériles et non stériles, les stocks disponibles à l HAD permettent un fonctionnement normal de près de trois semaines. Le pharmacien s'organise pour assurer la continuité des livraisons. Une procédure est formalisée en ce sens. En cas de rupture, de médicaments notamment, l'appel aux centres hospitaliers proches est possible et organisé. Les modalités de transport des différents matériels et médicaments sont formalisées. Les exigences de transport et d'entretien des différents matériels sont prévues dans la convention passée avec les prestataires et les officines de ville. Ces modalités de transport sont plus particulièrement détaillées par le prestataire principal qui fournit également des fiches d'entretien de ses matériels. Le transport des dispositifs médicaux consommables depuis l'had, vers le domicile est assuré par les intervenants de l'had dans des sacs de transport, celui des médicaments est assuré le plus souvent par l'entourage du patient puis stocké à domicile dans une caisse carton dédiée. Les procédures définissent les modalités de transport ainsi que les règles d'hygiène. Les modalités d entretien des véhicules de l HAD sont formalisées (contrôle régulier, fréquence de nettoyage) et supervisées par un agent de sécurité. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 40
En cas de prestation extérieure, une convention de collaboration est formalisée. Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettre en danger la vie du patient en cas de dysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est organisée. En grande partie La prestation logistique est assurée par plusieurs prestataires. Deux prestataires, dont celui assurant la prise en charge respiratoire, ont signé une convention de collaboration. Une troisième convention est en attente de signature, avec le prestataire principal. Des conventions sont également établies avec les officines de ville (la pratique se généralise petit à petit) et avec les centres hospitaliers voisins en cas de besoins urgents. Les termes des conventions en cours de validation avec le prestataire principal fixent les conditions d exécution des prestations intégrant la maintenance curative : le prestataire s engage sur une astreinte et à répondre à un besoin 24h sur 24, 7 jours sur 7. Pour les autres prestataires, un délai d'intervention inférieur à 72 heures est spécifié pour l'ensemble des interventions nécessaires à la maintenance préventive et curative. L'ensemble des dispositifs médicaux sortant d'un patient respecte une même procédure d entretien assurée par les prestataires (nettoyage, désinfection, révision, filmage). L HAD met à disposition du patient et de son entourage un numéro d'appel en cas d'urgence, disponible dans le dossier du patient au domicile. Ce numéro le met en contact 24h/24 avec un professionnel de l'had qui se charge de gérer le problème et de prévenir le prestataire. Ces professionnels ont à leur disposition tous les numéros de téléphone utiles dont ceux permettant de joindre le prestataire concerné pour une intervention rapide. Des contacts téléphoniques sont enregistrés dans le dossier "chevet" du patient complétés par une fiche d'information "Que faire en cas de dysfonctionnement médical" à destination du patient et/ou de l'entourage. Cette organisation permet également au patient de prévenir lui-même en cas de panne. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 41
Pour les patients à haut risque vital, l'had s'assure de leur signalement à «Electricité Réseau Distribution France». Une organisation est en place pour identifier un patient à haut risque majeur. Un signalement est réalisé auprès d ERDF pour les patients présentant un risque vital. La demande est faite auprès du fournisseur par l'assistante sociale. En cas de besoin, l établissement dispose des imprimés CERFA relatifs à ce type de signalement. Cette organisation est décrite dans une procédure «Instruction patient à la catégorie à haut risque vital et liste prioritaire du réseau ERDF" mise à jour en juin 2013. La conduite à tenir en cas de coupure majeure est intégrée dans l organisation définie en cas de cyclone. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le matériel délivré est conforme à la commande, et adapté à la prise en charge. Les équipements et matériels sont livrés au domicile par les prestataires. L'établissement a initié une démarche auprès de ceux-ci pour s'assurer de l'exhaustivité de présence d'un bon de livraison. Les livraisons de matériel sont systématiquement organisées avec un professionnel de l'had ce qui permet une vérification de la conformité à la commande. La secrétaire en charge du suivi des matériels assurent les relations avec les prestataires en cas de besoin. Toutes les commandes de matériel sont intégrées dans le logiciel patient dans une rubrique spécifique, accessible aux professionnels, permettant de tracer et de lire les évolutions. Les professionnels au domicile vérifient régulièrement l'adéquation des matériels avec les besoins du patient et définissent une nouvelle commande si besoin. Les écarts ou dysfonctionnement constatés sont signalés par les professionnels à la secrétaire en charge des relations avec les prestataires. L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Pour répondre à une urgence, l'établissement a fait le choix de travailler avec plusieurs prestataires, dont un principal, pour garantir l'approvisionnement et avoir des solutions en cas de rupture. Une procédure "dispositif du matériel de secours" explique sous forme de logigramme la conduite à tenir en cas d'urgence. La convention en cours de signature HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 42
avec le prestataire principal mentionne une astreinte 24h sur 24 déjà assurée par ce prestataire. Plusieurs niveaux permettent un approvisionnement en urgence : - Des dispositifs médicaux tels des aérosols et des dispositifs d'aspiration sont toujours à disposition des équipes. - Les professionnels disposent d'une valise de secours comportant des dispositifs médicaux. - Des dispositifs médicaux sont présents au niveau de la structure, une armoire d'approvisionnement en cas d'urgence est en place. - Un approvisionnement est possible auprès des officines de ville ou auprès de la pharmacie du CHU (très rare). L'établissement s'assure que les locaux de stockage sont adaptés et entretenus, conformément à la réglementation. L'établissement dispose de locaux de stockage adaptés, entretenus, sécurisés et climatisés pour les dispositifs médicaux qu'il stocke au niveau de la structure. Les règles de stockage de ces dispositifs médicaux sont mentionnées dans les procédures. L'établissement propose à domicile une boite cartonnée de rangement, évacuée à la sortie du patient et une mallette sécurisée pour les stupéfiants qui bénéficie d'une procédure de nettoyage. En 2014, l'établissement est allé visiter les locaux du prestataire principal pour s'assurer des conditions de stockage et d'entretien annoncés dans la convention. Un des prestataires fournit à l'had ses procédures de décontamination. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les différents processus logistiques (internes ou externes) sont évalués, et des actions d'amélioration sont mises en œuvre. En grande partie En interne, plusieurs tableaux permettent de suivre les matériels : un tableau recensant les matériels lourds affectés à chaque patient (date de commande, de livraison, observations) et un tableau de suivi des interventions de maintenance. L'évaluation externe des processus logistiques est abordée lors des contacts avec les prestataires. La gestion des fonctions logistiques est évaluée par le recueil des fiches d HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 43
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. En grande partie En grande partie événements indésirables. Les conventions avec les prestataires et les officines de ville sont de signature récente, de ce fait, elles n'ont pas été évaluées. Un audit portant sur une étude de risques du circuit du médicament, réalisé avec les professionnels de l'had, a été mené en 2013 permettant de mettre en évidence des actions d'amélioration. La maintenance 24h sur 24 est enregistrée dans un tableau de suivi des interventions de maintenance qui se complète d'un suivi permanent des délais d'intervention. En cas de besoin, le prestataire est contacté et des actions d'amélioration sont définies. Les conventions avec les prestataires et les officines de ville sont de signature récente, de ce fait, elles n'ont pas été évaluées. La satisfaction du patient relative aux fonctions logistiques à son domicile est évaluée à périodicité définie, et conduit à des actions d'amélioration. La satisfaction des intervenants au domicile, en lien avec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicité définie, et conduit à des actions d'amélioration. L'établissement réalise une évaluation de son processus logistique auprès des patients à l'appui du questionnaire de satisfaction. 82% des patients se montrent satisfaits de la qualité du service logistique. L analyse des questionnaires est réalisée périodiquement, et diffusée à la CRU. Les actions d amélioration sont intégrées au PAQ. La satisfaction des intervenants au domicile est recueillie au cas par cas et le plus souvent par téléphone ou lors des rencontres avec les professionnels. L'établissement a structuré son dispositif d'évaluation en s'appuyant sur un questionnaire de satisfaction à destination des professionnels libéraux. HAD MARTINIQUE LES 3S / 970209441 / SEPTEMBRE 2014 44