Chapitre 4 Asthme et Entretien Pharmaceutique

Chapitre 4 Asthme et Entretien Pharmaceutique 1) Pourquoi? En France, il y a actuellement entre 2,5 et 3 millions de personnes souffrant de maladie asthmatique et 2000 asthmatiques qui en meurent chaque année. La prévalence est en constante augmentation, elle était de 2 à 3 % de la population il y a 15 ans, elle est aujourd hui de 5 à 7 % et concerne 10 à 14 % des jeunes adultes. Malgré des connaissances précises sur les mécanismes de la pathologie, l existence de traitements efficaces, de recommandations internationales et nationales (1), de plans nationaux de prise en charge, le contrôle de l asthme n est pas optimal. Pour preuve, le pourcentage en France de patients avec un asthme mal contrôlé est de 70 % (2). Les patients banalisent les symptômes liés à leur pathologie, surestiment le bon contrôle malgré des symptômes persistants, malgré une limitation d activité, malgré un certain absentéisme. A part une mauvaise qualité de vie pour nos patients, cela a aussi des répercussions en matière de coût pour la société (exemple : hospitalisation, absentéisme.) Nous avons donc un rôle de santé publique à remplir dans ce domaine et une enquête réalisée auprès de 120 pharmaciens du Bas-Rhin montre aussi une insuffisance de nos compétences dans la manipulation des différents dispositifs (3.) L enquête dont fait l objet ce mémoire est une enquête proposée dans deux régions (Nord-Pas de Calais et Champagne-Ardenne) par l intermédiaire du Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens et à l initiative du Conseil National. L objectif de cette enquête est double : tout d abord, évaluer si un entretien pharmaceutique avec le patient permet une amélioration de son état puis, dans le cas où l état serait amélioré, vérifier que cela se maintient dans le temps d où la durée de l étude qui est de un an. L objectif de l entretien pharmaceutique proposé dans cette étude est de faire le point avec le patient sur les différents aspects de sa pathologie, de voir avec lui comment, si nécessaire, améliorer son état de contrôle. Ceci sous entend que nous allons évaluer son état de contrôle en analysant ses réponses au questionnaire, en analysant son historique de médicaments prescrits puis, nous allons compléter les données lors de l entretien en questionnant le patient, en vérifiant la bonne utilisation des différents appareillages, en mesurant son DEP (débit expiratoire de pointe). Après une synthèse de ces informations, nous allons faire, si nécessaire, des propositions au patient. Cette étude porte sur deux groupes d officines : - Groupe n 1 ou «Groupe Intervention Immédiate» : l entretien pharmaceutique a lieu dès le début de l étude et suivi structuré sur 12 mois ; - Groupe n 2 ou «Groupe Intervention Retardée»: su ivi habituel des patients sur 12 mois et entretien pharmaceutique à la fin de l étude. Cette étude vise à démontrer que l entretien pharmaceutique a eu un effet positif sur le contrôle de la pathologie par rapport à la dispensation habituelle. Elle porte sur un suivi de douze mois car l asthme est une pathologie souvent à recrudescence saisonnière. Il est possible de retrouver la méthodologie détaillée en annexe n 3. Cette enquête est organisée par la société "Pharmakeion" à qui nous envoyons les formulaires remplis qu elle nous avait donné vierges. Madame Geneviève CHAMBA nous autorise en date du 21 septembre 2007 à faire état de la méthodologie et des premiers résultats tant lors de la soutenance de cérémonie que sur le site de la faculté de Pharmacie de Lille 2. Étant inscrite dans une démarche de qualité à l officine, cette enquête pourra nous aider à améliorer nos conseils à chaque délivrance et nous l espérons, à améliorer la qualité de vie de nos patients asthmatiques, non seulement de ceux inclus dans l enquête mais de l ensemble de nos patients. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 1

Une meilleure éducation de nos patients asthmatiques passe avant tout par une connaissance parfaite - De la pathologie : maladie chronique inflammatoire des bronches ; - Des facteurs de risque : allergie, tabac ; - Des différents stades de la maladie : * Stade I : intermittent, * Stade II : léger, * Stade III : modéré, * Stade IV : sévère, - Des traitements et des objectifs de ces traitements qui sont différents selon qu il s agisse du traitement de fond ou du traitement de la crise ; - De l évaluation de l efficacité des traitements : diminution des crises d où diminution de la consommation des broncho-dilatateurs d action rapide ; - De l utilisation des dispositifs pour inhalation. D autre part, la sortie de la réserve hospitalière des inhalations en uni doses et l arrivée sur le marché d un produit tel que Xolair (Omalizumab) fait de nous, pharmaciens d officine, des interlocuteurs privilégiés du patient qui doivent être au point sur le sujet. 2) Comment? 2.1. Projet 2.1.1. Identification du besoin Pour l enquête : le besoin réside dans une liste de patients susceptibles de répondre aux critères d inclusion à l étude. Pour l équipe : le besoin réside dans une réunion d information sur l objectif et le déroulement de l enquête ainsi qu une réunion de formation en insistant beaucoup sur les différents traitements. Nous nous sommes rendus compte, suite à la formation organisée pour la présentation de cette enquête, que nous avions besoin de mettre toute notre équipe au courant du déroulement de l enquête et surtout de former notre équipe pour qu elle soit désormais compétente sur le sujet de l asthme. Une formation s imposait donc et ne pouvait être complète que si nous pouvions aussi manipuler les différents dispositifs. 2.1.2. Moyens pour satisfaire ce besoin Pour l enquête, nous avons sortis notre ordonnancier pour lister les patients éventuels répondant aux critères d inclusion : - 18 45 ans (car après 50 ans, il peut s agir d une BPCO) ; - Venant régulièrement à l officine depuis 12 mois au moins, afin de recueillir l historique ; - Traité pour l asthme depuis au moins 12 mois (pour éviter les variations saisonnières); - Se présentant à l officine avec une prescription comportant un médicament au moins pour l asthme. Nous nous sommes donnés un mois pour effectuer la sélection de nos patients. Pourquoi? Car l asthme implique un traitement de fond donc une visite mensuelle. Nous avons ainsi listé une dizaine de patients susceptibles de répondre à cette enquête. Pour notre équipe, j ai organisé une réunion d information à la pharmacie pendant 2 heures. A noter que nous organisons des réunions mensuelles, celle du 7 décembre fût donc consacrée à l asthme. Après une présentation des objectifs et du déroulement de l enquête (sans entrer trop dans les détails car je voulais garder du temps pour l asthme en lui-même). DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 2

La seconde partie de cette réunion a été divisée comme suit : - Une présentation de la maladie (annexe n 1) ; - Repérer un asthmatique mal équilibré ; * Crises plus fréquentes ; * Fatigué (c est ressenti par 18 % des patients or cette fatigue est due aux réveils nocturnes et ce n est pas un effet indésirable des traitements) ; * Réveils nocturnes ; * Essoufflement lors d activités physiques ; * Consommation excessive de broncho-dilatateurs d action rapide ; - Les traitements (annexe n 2) ; - Les objectifs du traitement ; * normaliser la fonction respiratoire en agissant sur l inflammation par les corticoïdes inhalés. Le problème : ces corticoïdes n agissent pas immédiatement comme une bouffée de Ventoline et le mot cortisone fait encore peur ; * Diminuer le nombre de crises d asthme ; - La manipulation du Peak Flow et son utilisation. Nous avons insisté sur les traitements pour positionner correctement le ou les produits que nous délivrons et surtout pour repérer le traitement de fond et insister sur son utilisation. J ai aussi contacté les différents laboratoires pour avoir des appareils de démonstration et tous les laboratoires n ont pas toujours répondu à l appel. Voici la liste des laboratoires qui ont répondu : - Viatris pour le système Novolizer (Novopulmon ) ; - GlaxoSmithKline pour le Spray (Ventoline ) et le système Diskus (Sérétide ) ; - Pfizer pour le système HandiHaler (Spiriva ) ; - Astrazeneca pour le système TurbuHaler (Bricanyl, Symbicort.) Pour les dispositifs TurbuHaler et Novolizer, le laboratoire fournit un dispositif factice avec des embouts jetables à usage unique, ce qui permet une démonstration et surtout une utilisation par le patient en toute sécurité. Pour les autres, nous laissons le patient manipuler le dispositif mais sans le porter à la bouche. 2.2. Réalisation de l enquête Une fois munie de notre liste de patients, il ne nous restait plus qu à attendre qu ils viennent avec leur prescription et leur proposer l enquête. Cette étape s appelle le recueil du consentement du patient et se fait par oral. Le jour où le patient nous donnait son accord pour participer à l étude, on lui donnait le questionnaire n 1 à compléter sur place ou à rendre quelques jours plus tard, on prenait le rendez-vous pour l entretien. J avoue avoir été réellement surprise et déçue à cette étape car, à la fin, seulement 3 patients ont accepté. Nous avons 1 refus clair et net, 2 personnes refusant de considérer leur asthme comme une maladie et enfin 4 autres nous ont donné leur consentement mais n ont pas donné suite au questionnaire. J ai ensuite préparé et effectué les 3 rendez-vous pharmaceutiques avec les patients après avoir analysé leur historique médicamenteux des douze derniers mois. Suite à ces entretiens, j ai synthétisé les données afin d envoyer les différents documents concernant cette première étape. J ai ensuite noté sur notre cahier de liaison qui fait office d agenda les différentes dates des questionnaires à remplir au quatrième, huitième et douzième mois et j ai contacté les 3 patients aux dates indiquées. Aujourd hui, l enquête n est pas finie, elle est toujours en cours. Les derniers questionnaires à remplir sont prévus en décembre 2007. La diffusion du rapport final est prévue pour juin 2008. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 3

Mais dans le cadre du mémoire, j ai pu obtenir déjà quelques résultats très intéressants (annexes n 3 et 4) : - Un rapide calcul montre qu il y a en moyenne 3,38 patients par officine, nous sommes donc dans la moyenne ; - 63 % des patients ont un contrôle insuffisant, ce qui correspond en effet aux chiffres dans la littérature ; - 1/3 des patients sont fumeurs et là, nous avons un rôle très très important à remplir A noter que sur nos 3 patients, 2 sont fumeurs. Un tel échantillon n a pas de réelle valeur statistique mais cette proportion a eu au moins le rôle de m interpeller. 3) Evaluation 3.1. Temps passé 3.1.1. Préparation - Réunion organisée par le Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens à Arras : une journée ; - Préparation de la réunion avec l équipe : 2 heures ; - Recueil du consentement du patient : il n est pas évident d estimer le temps passé avec les patients mais dix minutes par patient (soit multiplié par 10 par rapport à notre liste initiale) semble proche de la réalité ; - Contacter les laboratoires pour avoir des appareils de démonstration. 3.1.2. Réalisation - Réunion avec l équipe : deux heures ; - Rendez-vous pharmaceutique ; - Préparation, analyse du questionnaire et des historiques : 30 minutes multipliées par 3 ; - Rendez-vous en lui-même : 45 minutes multipliées par 3 ; - Gestion des questionnaires au 4 ème et 8 ème mois : 15 minutes multipliées par 3. 3.2. Points positifs constatés Délivrer une ordonnance comportant des médicaments antiasthmatiques est désormais l occasion d engager un réel dialogue professionnel avec la personne sur sa pathologie, son évolution, sa vie au quotidien, son traitement, sa façon de prendre son traitement. Au niveau des pharmaciens et de l équipe, le fait d avoir des appareils de démonstration est un excellent support et cela nous apparaît désormais indispensable de montrer la bonne utilisation des dispositifs car il semble évident qu une mauvaise utilisation des médicaments est à l origine d une partie non négligeable des asthmatiques mal équilibrés. Il en est de même avec la dédramatisation du mot «corticoïdes» qui fait encore peur à l heure actuelle. Depuis notre formation, il nous est désormais beaucoup plus aisé de leur expliquer que c est leur traitement de fond à base de corticoïdes d action locale qui fera que leur asthme va s améliorer, qu ils auront une amélioration de leur qualité de vie d où une moindre utilisation des broncho-dilatateurs d action rapide. Par rapport aux prescripteurs, nous n avons pas eu de retour que ce soit positif ou négatif. J ai quand même précisé à chaque patient inclus dans l enquête de le dire à leur médecin, généraliste ou spécialiste. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 4

3.3. Points à améliorer 3.3.1. Points persistants Ce qui a été constaté par rapport aux 3 rendez-vous pharmaceutiques et c est aussi ce qui ressort des différentes enquêtes, c est le caractère essentiel des corticoïdes inhalés en traitement de fond qui n est pas perçu comme tel. En effet, l amélioration n est pas aussi immédiate qu avec un broncho-dilatateurs d action rapide et, en plus, il y a des effets indésirables tels que la raucité de la voix ou encore une irritation de la gorge due à la forme poudre. Nous avons, à ce sujet, un travail à faire à chaque prescription. Nous avons pu aussi constater que l utilisation du Peak Flow n est pas du tout développée (11 % des patients dans notre enquête) alors qu il existe une prise en charge au niveau du remboursement (LPP à 22,87 ). Il permet de juger de l efficacité d un traitement et une variation du DEP (par exemple, une diminution de 15 % de la valeur du DEP) signe une inflammation au niveau bronchique ce qui peut avoir plusieurs significations : insuffisance d efficacité du traitement, mauvaise observance ou mauvaise utilisation d un traitement ou encore aggravation de l état pouvant aboutir à une crise d asthme. 3.3.2. Nouveaux points apparus : Calendrier de réalisation complémentaire - Surveiller en permanence dans les historiques les consommations de broncho-dilatateurs d action rapide pour repérer les asthmatiques mal équilibrés et voir mensuellement si les statistiques de vente de Ventoline varient ; - Prévoir dès qu un nouveau produit sort sur le marché de le positionner dans notre tableau et d en contacter le laboratoire pour avoir un exemplaire en démonstration s il s agit d un dispositif pour inhalation ; - Prévoir l élaboration d une procédure pour la délivrance des ordonnances «asthmatiques» avec l étudiante de sixième année que nous allons accueillir à partir de janvier ; - Prévoir une animation au sein de l officine à l occasion de la journée mondiale de l asthme le 6 mai 2008 en travaillant avec notre étudiante de sixième année pour la préparation et la réalisation. Je pense commencer à y réfléchir en mars afin que nous soyons opérationnelles pour une réunion avec l équipe fin avril. 4) Conclusion Une enquête similaire a été réalisée en Australie sur 51 officines et 396 patients (4). L analyse des données montre que les patients qui ont bénéficié d actions spécifiques dans les officines ont une chance multipliée par 2,7 de voir leur état s améliorer passant de «sévère» à «modéré» ou «léger» par rapport au groupe de contrôle. Cette approche est associée à une meilleure qualité de vie et une meilleure connaissance de l asthme. Par le biais de cette enquête, nous nous sommes perfectionnés dans le domaine de l asthme Mais cela reste une goutte d eau dans l Océan de la démarche Qualité à l officine!!! DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 5

Références 1. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. HAS Septembre 2004. 2. 2. Quality of Asthme care : results from a community pharmacy based survey. Allergy. 2005; 60:1505-10. 3. Prise en charge de l'asthme à l'officine : enquête auprès de 120 pharmaciens du Bas- Rhin. Revue des maladies respiratoires (Rev. mal. respir.) 2004, vol. 21, CAH1, n o 5, pp. 925-933. 4. Pneumo Asthme traitement officine. APM INTERNATIONALE Dépêche numéro 168819. 30/07/2007 18 :29. Sites Internet www.pikolys.com (pour les normes du Peak-flow) www.caducée.net www.has-sante.fr (pour les recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents, de septembre 2004) DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 6

Annexe n 1 : Physiopathologie de l asthme Physiopathologie de l asthme Bronche Normale Phase Immédiate Phase retardée Bronchospasme = Bronchoconstriction Inflammation des bronches Hypersécretion de mucus Traitement par β2 Stimulant ou agoniste Ex : Salbutamol (Ventoline) Traitement par des corticoides inhalés Ex : Béclométasone (Bécotide) On ne sait pas traiter DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 7

Annexe n 2 : Traitements de l asthme Bronchodilatateurs β2 Action courte (BACA) Salbutamol : Ventoline, Airomir, Asmasal, Ventilastine, Buventol Pirbutérol : Maxair Terbutaline : Bricanyl Traitement de la crise Action rapide : qques minutes Durée action : 4 à 6 h β2 Action Longue (BALA) Anticholinergique Formotérol : Asmélor, Foradil, Formoair Salmétérol : Sérévent Ipratropium : Atrovent Tiotropium : Spiriva Traitement de fond associé aux AIS Action prolongée : 12 h (2 x / j) Corticoides inhalés (AIS) Associations AIS + BALA Autres Association antichol + Combivent = Salbutamol + ipratropium BACA Bronchodual = Fénotérol + ipratropium Béclométasone : Bécotide, Doses de référence en Prolair, Qvar, Asmabec, béclométasone : Miflasone, Béclojet, Béclospin, Asthme léger : 300-500 µg Ecobec, Nexxair, Bémédrex, Asthme moyen : 800-1000 Béclone µg Budésonide : Pulmicort, Miflonil, Asthme sévère : 1500 µg Novopulmon Palier de 2-3 mois Fluticasone : Flixotide Sérétide = Fluticasone (AIS) + Salmétérol (BALA) Symbicort = Budésonide (AIS) + Formotérol (BALA) Singulair (Montélukast) = antileucotriènes (médiateurs dans l inflammation) Antihistaminiques (Calrityne, Aérius, Xyzall ) Xolair (Omalizumab) = Ac monoclonal, traitement additionnel dans l asthme allergique persistant sévère DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 8

Annexe n 3 : Méthodologie de l enquête et résultats provisoires DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 9

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Annexe n 4 : Données sur le suivi de l étude Entret ien Asthme Régions groupes Nord-Pas de Calais et Champagne-Ardenne Officines formées Officines ayant recruté Nombre < patients inclus (questionnaires) Suivi 4 mois 181 / 226 Suivi 8 mois 37 / 226 Données au 20/09/2007 Basse Normandie (étude débutée en juin 2007) Intervention Intervention immédiate différée Total Intervention Intervention Intervention Intervention immédiate différée immédiate différée 84 31 20 8 104 39 47 22 7 2 54 24 159 67 18 6 177 73 DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 12