Devenir du disque adjacent à une arthrodèse lombaire (et cervicale) Dr E. E FAVREUL Clinique saint Charles LYON
Certitudes et questions La fusion lombaire entraîne ne des modifications biomécaniques rachidiennes. Mais l arthrodl arthrodèse est elle pour autant la cause de la dégénérescence d sus-jacente jacente? Quelle est le rôle des courbures dans le plan sagittal? Peut-on prévenir cette dégénérescence d et ses effets?
PLAN Dégénérescence physiologique Des éléments de la stabilité à la déstabilisation «physiologique» Rôle e de l arthrodl arthrodèse Remèdes
La Dégénérescence D discale physiologique. Elle est inéductable ductable, débutante à l âge adulte. Hypothèse mécaniquem canique: L avulsion de l annulus semble être le primum novens de la dégénérescence discale. Fornastier (EJOST 2000) Autopsie de 126 rachis. Surviennent ensuite des changements biologiques et structurels avant les modif. radiologiques: gaz nitrogène ne, micro calcifications, dégen.mucoïde.
La Dégénérescence D discale physiologique. Hypothèse chimique pour Harris et Mac Nab (JBJS 1954). -De profonds changements biochimiques et cellulaires sont responsables de la dégénérescence : Baisse du taux de Protéoglycans oglycans, du collagène dans le disque. -Formation de néovaisceaux, protéolyse olyse matricielle, changements morphologiques des muccopolysaccarides.
Saillie discale
Sténose par lésions l des articulaires postérieures rieures.
Les éléments de la stabilité -Le segment mobile rachidien de Junghans (composant élastique déformabled formable): disque + LVCP+Caps Caps. Artic.Post Post.+.+Ligt jaune+ligt interépineux pineux. -Musculature : rôle fondamental de la rééducation. -Osseuse : Organisation en trois colonnes réunies par 3 ponts horizontaux : pédicules et Arc postérieur rieur, disque et corps.
Dysfonctionnement vertébral acquis (Husson Sofcot 95) Stade 0 = Perte des fonctions viscoélastiques stade histologique, quelques blocages lombaires aigus. Stade 1= Phase d état de la déformation élastique avec perte de la stabilité; Lombalgique et blocages artic. furtifs.
Dysfonctionnement vertébral acquis Stade 2= Dysfonctionnement majeur (instabilité vraie) corrélation radio clinique Sténose dynamique (lombo-sciatique) ou permanente (claudication «médullaire»). Stade 3= Restabilisation secondaire, pseudospondylo de Junghans ou dislocation rotatoire.
Possibilité de guérison discale? Même si cliniquement la restabilisation peut conduire à la guérison clinique. Il ne peut pas y avoir physiologiquement de guérison discale spontanée. C.Mazel rapporte un cas documenté de «guérison» IRM des disques arthrodésés.
La Dégénérescence D rachidienne (sans arthrodèse se) toujours source d instabilitd instabilité? Saillant et Berne: 4 éléments s alts altèrent et concourent à l instabilité: -Ostéoporose corporéale (tassement) -Amincissement et déformation d des articulaires postérieures rieures. -Myopathie dégénératived rative. -L involution discale.
La Dégénérescence D rachidienne est-elle elle stabilisante? A A l opposl opposé le vieillissement peut conduire à améliorer la stabilité : la stabilisation secondaire -La diminution de la hauteur discale. Augmentation de la rigidité discale par dessiccation. -les calcifications ligamentaires. -L ostéogénèse intrinsèque des articulaires postérieures et des corps vertébraux braux.
Les conséquences de la dégénérescence rachidienne. En fonction de la laxité individuelle et SURTOUT des courbures préexistantes se crée: - Soit une déstabilisation pathologique : Spondylolysthésis sis dégénératif, dislocation rotatoire sur cyphoscoliose. -Soit une ankylose (étroitesse canalaire.)
Chez les patients arthrodésés le phénom nomène ne est identique soit sténose soit instabilité
Définitions (Lassale) L hyper mobilité est objective et mesurable. L instabilité est un phénom nomène ne subjectif clinique. Déstabilisation : c est une instabilité iatrogène (1an), secondaire à la rupture d un équilibre préexistant existant. Les lésions l élémentaires initiales conduisent à des lésions l segmentaires qui retentissent sur les courbures.
Les conditions de la perte de stabilité L arthrodèse provoque des modifications biomécaniques caniques: -Aug. des contraintes facettaires. -Aug. de la mobilité des segments jonctionnels. -Déplacement des centres instantanés s de rotation.
Les conditions de la perte de stabilité -Weinhoffer (Spine 95) ) : 6 cadavres, Pression x 89 au dessus d une arthrodèse L4-L5 L à 20 de flexion. Plus le nb de segments arthrodésés est grand plus le retentissement est situé à distance. -En flexion : les contraintes en cisaillement augmentent > faillite système ligamentaire post. -Dysfonctionnement myogène dégénératif d.
Pour de nombreux auteurs les modifications biomécaniques sont à l origine de la dégénérescence discale (Lee, Lehmann, ) Pour d autres d c est c le vieillissement qui entraîne ne la dégénérescence d (Penta, van Horn,.)?
En discopathie axée
Étroitesse canalaire au dessus d une d arthrodèse
En anthélisthésis 5 ans post-op
En rétrolysthésis
Facteurs favorisants la déstabilisation Age élevé. Arthrose pré-op opératoire. Sexe féminin f (hyperlaxité?) Hyperlordose préop opératoire. Troubles morphologiques des facettes articulaires. Scoliose. Disque pathologique pré-existant existant. Technique déstabilisante d : laminoarthrectomie Il n y y a pas d influence selon les techniques d arthrodèse.
En fonctions des critères res Guigui.(RCO 2000) 102 patients à 8,9 ans répartis en 3 groupes : mesurés -Spondylolysthésis, -Discopathie dégénératived rative, -Sténose.
En fonctions des critères res mesurés Les hauteurs discales diminuent toujours avec le temps. Majoré si Age, Sténose nose, nbre de niveau élevé, cyphose pré-op op, glissement pré-op op. Le glissement est majoré si l âge croît, si sténose nose. Le glissement pré-op n influence pas le post-op op. La mobilité, augmente avec l âge, si spondylo par lyse isthmique, si hyperlordose, si pincement discal, avec le nombre de niveaux arthrodésés.
Guigui: -40% des patients ont au dernier recul un pincement sup. à 20% -35% ont une déstabilisation d radiologique. -35% ont une hypermobilité. Lehmann : -Le taux moyen des discopathie sus-jacente est de 21%. -100% des patients ont une arthrose des artic. Post. à 15 ans. -42% ont une sténose sus-jacente jacente.
Le problème de la lordose. Steib: 113 patients à 4 ans, la lordose au dernier recul est égal au pré-op même en cas d arthrodèse sur scoliose. Benazet: l hyperlordose pré-op fait le lit de l arthrose des articulaires postérieures rieures. Devyver : plus l'hyperlordosel préop et plus le nombre de niveaux arthrodésé est grand plus la hauteur discale diminue. (20% de H; H en moins chez 14% des patients opérés s pour spondylolysthésis sis double abord).
Equilibre sagittal du bassin Pente sacrée. Incidence. Version pelvienne. En gros les dos les plus rectilignes sont les moins tolérants
Equilibre sagittal post- opératoire
Donc Le risque de déstabilisation d post-op opératoire est réelr el, probablement plus lié au terrain (sténose et arthrose) qu au type d intervention. La sténose est probablement un facteur favorisant de la déstabilisationd stabilisation. Nous ne savons pas encore tout sur le rôle des courbures.
Le rôle de l arthrodèse. Encore contradictoire selon les auteurs. -de nombreuse études prouvent que la dégradation du disque sus jacent n est pas corrélé à l arthrodèse mais seulement au geste opératoire (Hamly, Prysmoyer, Guigui). -pour d autres d l arthrodèse est un réel r facteur favorisant.(.(wood, Guigui) -le mode d ostd ostéosynthèse se ne joue probablement pas de rôle, elle est certainement nécessairen cessaire, car elle augmente les chances de fusion x 24 (Wood: Spine 95)
En pratique clinique -La déstabilisation d est très s diversement retrouvée : 0 à 58%! -Elle siège plutôt en L4-L5. L -Sous forme d un d antélysth lysthésis.
Fort heureusement Les lésions l radiologiques d hypermobilitd hypermobilité sont fréquents mais les signes cliniques d instabilité sont plus rares : Elsig: 7% de dégénérescence d à 2 ans seulement 50% de symptomatiques. Pour Katz 38% des patients ayant un glissement radiologique sont réopr opérés. Pour Fuentes 10-15 15% des patients seront réopérés à 20 ans. En moyenne 5% des patients arthrodésés en lombaire seront réopr opérés.
Fort heureusement Il n y y a pas de relation statistique entre résultats et signes radio. Fusionner tous les disques patho à l IRM? Pas sûr, s Influence mineure : L étendue de l arthrodèse, son siège et son niveau, le mode d ostéosynthèse, le fait d être consolidé ou non.
Conclusion Dépister et mesurer l hypermobilitl hypermobilité pré-op par des clichés s dynamiques afin de décider d éventuellement de monter l arthrodèse (surtout en cas d instabilité clinique) Apprécier la qualité discale même s il n y y a pas d d hypermobilité par l IRM. Lancer une étude prospective pour mesurer l influence du résultat r de l arthrodèse en fonction des courbures, pente sacrée, incidence, lordose pré-op op.. /post/ post-op.
Nouvelle ère? Autoéquilibre sagittal?
Dégénérescence en cervical Le vrai problème concerne aujourd hui les 10% de patients nécessitant n une ré-intervention r pour dégénérescence discale adjacente. Et l ont l peut penser que le taux de fusion de ces secondes arthodèses sera plus bas en raison de l augmentation du bras de levier. Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, Jones PK. Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy: Long-term follow-up of one hundred and twenty-two two patients. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75:1298-1307 Clements DH, O'Leary PF. Anterior cervical discectomy and fusion. Spine 1990;15:1023 15:1023-5.
Bohlman 2004 «Adjusting for the loss of follow-up over time, a Kaplan-Meier survivorship analysis predicted that over 25% of all patients undergoing an anterior cervical decompression and fusion procedure contract adjacent segment disease during the first 10 years after the index procedure. Long-term follow-up studies of anterior cervical discectomy and fusion have described reoperation for new disease at an adjacent level in 7% to 15% of cases.»
Penser évolution
Nouvelle ère?